Крупный нерв крестцового сплетения. Крестцовое сплетение, plexus sacralis

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спин-ного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крес-тцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крес-тца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в по-лость таза), задние — на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis). Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутрен-ние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчива-ются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I—III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (пп. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области. Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс-тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных пе-редними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L5—S2 и частично L4 и S3). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверх-ности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisure ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы. Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру-шевидную мышцу (т. piriformis), которая располагается между передней поверх-ностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (т. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и на-ружную мышцы близнецов (тт. gemelles superior et inferior)., г) квадратную мышцу бедра (т. quadratics femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для опреде-ления их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению. Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior, L4-S1) — двигательный, он ин-нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отве-дения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной — больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу. Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior, L5—S2) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus), разгибающую бед-ро, а при фиксированном бедре — наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий боль-ной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается ком-пенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула. Задний кожный нерв бедра (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) — чувстви-тельный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (лл. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кож-ных зон. Седалищный нерв (п. ischiadicus, L4—S3/) — смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (т. biceps femoris), полусухожильной мышце (т. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (т. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мыш-цу (т. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу. Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви — большеберцовый и малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв (п. tibialis, L4—S3) является непосредственным про-должением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше- берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (/я. triceps surae), состо-ящую из камбаловидной мышцы (т. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу — в голеностоп-ном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (т. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и враще-нии ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (т. tibialis posterior), приводя-щую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II—V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы. На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиаль-ный кожный нерв голени (п. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервиру-ют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (п. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) су-хожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннерви-рующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыль-ного кожного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолате-ральной поверхности стопы и мизинца. Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediates). Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточ-ной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подош-венные нервы. Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышеч-ные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва ин-нервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II—V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (т. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мыш-цу, отводящую большой палец (т. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиально-го подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii), иннервирующие кожу медиальной и подошвен-ной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis), иннервирующие кожу первых трех меж-пальцевых промежутков и подошвенной поверхности I—III, а также медиаль-ной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis) направляется по по-дошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (т. quadratusplantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (т. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвен-ный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (г. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (т. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (т. flexor digiti minimi brevis) и III—IV червеоб-разные мышцы (тт. lumbrica/es), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (тт. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного не-рва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis)) от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (пп. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы. При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по-ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) — больной во время ходьбы наступает преиму-щественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте-образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы. При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс. Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis, L4-S1) — вторая из ос-новных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (п. suralis). Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б). Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делит-ся на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (п. peroneus profundus). Поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superflcialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и ко-роткой малоберцовым мышцам (тт. peronei longus et brevis), отводящим и под-нимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделя-ется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая — к коже тыльной поверх-ности обращенных друг к другу половин II и III пальцев. Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отда-ет чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев. Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и припод-нимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (т. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II—V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сто-рону. При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.136). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Из-бегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной по-верхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, пету-шиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Боль-ной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи. При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновремен-но страдает функция болыцеберцового и малоберцового нервов, что проявля-ется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва п. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра. Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при паль-пации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Балле: Рис. 8.14. Симптом Лассга (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте. между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости. Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва име-ет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться со-гнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемо-го движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реак-ция. При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви — большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

1. Внутренний запирательный нерв, n. obturatorius internus , отходит от пояснично-крестцового ствола и передней ветви первого крестцового нерва (SI). Выйдя из таза под грушевидной мышцей, нерв огибает седалищную ость, подходит к внутренней запирательной мышце, отдавая иногда небольшую ветвь к верхней близнецовой мышце.

2. Нерв грушевидной мышцы, n. piriformis , образован двумя стволами, отходящими от задней поверхности передних ветвей первого и второго крестцовых нервов (SI, SII); общим стволом нерв подходит к грушевидной мышце и иннервирует ее.

3. Нерв квадратной мышцы бедра, n. quadratus femoris , отходит от передней поверхности пояснично-крестцового ствола и первого крестцового нерва. Выйдя из таза под грушевидной мышцей, отдает конечные ветви к квадратной мышце бедра. Спускаясь несколько впереди седалищного нерва, он посылает ветви к близнецовым мышцам и капсуле тазобедренного сустава.

4. Верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior (LIV, LV, SI), выходит из полости малого таза в сопровождении одноименных сосудов через щель над грушевидной мышцей и, огибая большую седалищную вырезку, ложится между средней и малой ягодичными мышцами, направляясь дугообразно вперед. Отдав ветви указанным мышцам, нерв распределяется своими концевыми ветвями в толще напрягателя широкой фасции.

5. Нижний ягодичный нерв, n. gluteus inferior (LV, SI, SII), выходит из полости малого таза через щель под грушевидной мышцей в ягодичную область под большую ягодичную мышцу вместе с половым нервом (латеральнее его), седалищным нервом и задним кожным нервом бедра (медиальнее их). Разветвляется в толще большой ягодичной мышцы, иннервируя также капсулу тазобедренного сустава. Иногда нерв принимает участие в иннервации внутренней запирательной, близнецовых мышц и квадратной мышцы бедра.

6. Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior , вначале прилегает к нижнему ягодичному нерву или идет с ним общим стволом; выходит из полости таза через щель под грушевидной мышцей медиальнее седалищного нерва и ложится под большую ягодичную мышцу, располагаясь почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра, спускается на заднюю поверхность бедра. Здесь он располагается тотчас под широкой фасцией соответственно борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра; направляясь вниз, дает ветви, отходящие по обе стороны от основного ствола и прободающие фасцию на протяжении задней поверхности бедра. Ветви разветвляются в коже задней и особенно медиальной поверхностей бедра, достигая кожи области подколенной ямки.

Ветви заднего кожного нерва бедра:

1) нижние нервы ягодиц, nn. clunium inferiores , отойдя от основного ствола 2-3 ветвями, огибают или прободают нижний край большой ягодичной мышцы, направляются кверху и разветвляются в коже ягодичной области;

2) промежностные ветви, rr. perineales , всего 1-2, иногда больше,- тонкие нервы, отходят от основного ствола, направляются вниз и, огибая седалищный бугор, следуют кпереди, разветвляясь в коже медиальной поверхности мошонки (больших половых губ) и промежности. Эти ветви соединяются с одноименными ветвями полового нерва.

7. Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV, LV, SI - SIII),- самый толстый нерв не только пояснично-крестцового сплетения, но и всего тела; является непосредственным продолжением всех корешков крестцового сплетения. По выходе через щель под грушевидной мышцей седалищный нерв располагается латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие, и ложится между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми, внутренней запирательной мышцами и квадратной мышцей бедра - с другой, почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Еще до выхода через щель от седалищного нерва отходит суставная ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается в области ягодичной складки близко к широкой фасции бедра; далее книзу он прикрывается длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между нею и большой приводящей мышцей. На середине бедра длинная головка пересекает его; ниже он располагается между полуперепончатой мышцей медиально и двуглавой мышцей бедра латерально и достигает подколенной ямки, где в верхнем ее углу разделяется на две ветви: более толстую медиальную - большеберцовый нерв и более тонкую латеральную - общий малоберцовый нерв.

Разделение седалищного нерва на указанные две ветви иногда может происходить выше подколенной ямки, даже непосредственно у самого крестцового сплетения. В этом случае из полости малого таза болышеберцовый нерв проходит под грушевидной мышцей, а общий малоберцовый нерв может прободать эту мышцу или проходить над ней. Обе эти ветви на протяжении всего седалищного нерва лежат в общем соединительнотканном влагалище, вскрыв которое, легко разъединить их до крестцового сплетения. По линии соприкосновения большеберцового и общего малоберцового нервов проходит артерия, сопровождающая седалищный нерв.

Ветви седалищного нерва:

1) мышечные ветви, rr. musculares , разветвляются в следующих мышцах: m. obturatorius interims, mm. gemelli superior et inferior , m. quadratus femoris.

Мышечные ветви отходят либо до прохождения седалищного нерва через отверстие под грушевидной мышцей, либо в пределах его. Кроме того, мышечные ветви в области бедра отходят от большеберцовой части седалищного нерва к m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adductor magnus. От малоберцовой части седалищного нерва мышечные ветви направляются к m. biceps femoris (caput breve);

2) суставные ветви отходят от большеберцовой и малоберцовой частей седалищного нерва к суставной капсуле коленного сустава;

3) общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis (LIV, Lv, SI, SII) , от проксимальной вершины подколенной ямки направляется к ее латеральной стороне и располагается под медиальным краем двуглавой мышцы бедра, между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, спирально огибает головку малоберцовой кости, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей.

На этом участке от ствола нерва отходят непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу. Дистальнее этого участка он проникает в толщу начальной части длинной малоберцовой мышцы, где делится на свои две концевые ветви - поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв.

От общего малоберцового нерва отходят ветви:

а) латеральный кожный нерв икры, n. cutaneus surae lateralis , отходит в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности голени, достигая области латеральной лодыжки;

б) малоберцовая соединительная ветвь, r. communicans fibularis , может начинаться от основного ствола или от латерального кожного нерва голени, следует по латеральной головке икроножной мышцы, располагаясь между нею и фасцией голени, прободает последнюю и, разветвляясь в коже, соединяется с медиальным кожным нервом голени;

в) поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis superficialis , проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами. Перейдя на медиальную поверхность короткой малоберцовой мышцы, нерв прободает в области нижней трети голени фасцию голени и разветвляется на свои концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный кожные нервы (стопы).

Ветви поверхностного малоберцового нерва:

мышечные ветви, rr. musculares , иннервируют длинную малоберцовую мышцу (2-4 ветви от проксимальных отделов ствола) и короткую малоберцовую мышцу (1-2 ветви от ствола в области средней трети голени);

медиальный тыльный кожный нерв, m. cutaneus dorsalis medialis, - одна из двух концевых ветвей поверхностного малоберцового нерва. Следует на некотором протяжении поверх фасции голени, направляется к медиальному краю тыла стопы, отдает ветви к коже медиальной лодыжки, где соединяется с ветвями подкожного нерва ноги, после чего делится на две ветви. Одна из них, медиальная, разветвляется в коже медиального края стопы и большого пальца до дистальной фаланги и соединяется в области первого межкостного промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь, латеральная, соединяется с концевой ветвью глубокого малоберцового нерва и направляется к области второго межкостного промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, давая здесь тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis;

г) промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius , так же как и медиальный тыльный кожный нерв, располагается поверх фасции голени и следует по переднебоковой поверхности тыла стопы. Отдав ветви к коже области латеральной лодыжки, которые соединяются с ветвями икроножного нерва, делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латеральнее, направляется к коже обращенных друг к другу поверхностей IV пальца и мизинца и к латеральной поверхности мизинца, образуя здесь соединение с концевой ветвью икроножного нерва. Все эти ветви получили название тыльных пальцевых нервов стопы, nn. digitales dorsales pedis;

д) глубокий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) profundus , прободая толщу начальных отделов длинной малоберцовой мышцы, передней межмышечной перегородки голени и длинного разгибателя пальцев, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов.

Далее нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагается в верхних отделах голени между длинным разгибателем пальцев и передней болыпеберцовой мышцей, а в нижних отделах - между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, иннервируя их. Глубокий малоберцовый нерв имеет непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом.

При переходе на тыл стопы нерв проходит вначале под верхним удерживателем разгибателей, отдавая непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава, а затем под нижним удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и делится на две ветви: латеральную и медиальную.

Первая более короткая, большая часть ее ветвей направляется к коротким разгибателям пальцев. Вторая ветвь длиннее, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя большого пальца стопы вместе с первой тыльной плюсневой артерией, делится на две концевые ветви, разветвляющиеся в коже тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. Вместе с ними отходит непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.

Ветви глубокого малоберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares, в области голени направляются к следующим мышцам: m. tibialis anterior - 3 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышцы, к m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus - по 2 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышц. В области тыла стопы мышечные ветви подходят к m. extensor digitorum brevis и m. extensor hallucis brevis;

б) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales,- концевые ветви глубокого малоберцового нерва. Делятся на два нерва: латеральный нерв большого пальца стопы (разветвляется в коже тыльной поверхности I пальца со стороны его латерального края) и медиальный нерв II пальца (иннервирует кожу тыльной поверхности пальца со стороны его медиального края);

4) большеберцовый нерв, n. tibialis (LIV, Lv, SI, SII, SIII) , являясь по своему направлению продолжением седалищного нерва, значительно толще его второй ветви - общего малоберцового нерва. Начинается у вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к ее дистальному углу, располагаясь в области ямки непосредственно под фасцией, между нею и подколенными сосудами.

Далее, следуя между обеими головками икроножной мышцы, ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и в сопровождении задних большеберцовых сосудов проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, будучи здесь прикрыт этой мышцей.

Направляясь далее вниз под глубоким листком фасции голени между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя большого пальца стопы, большеберцовый нерв достигает задней поверхности медиальной лодыжки, где располагается на середине расстояния между нею и пяточным сухожилием. Пройдя под удерживателем сгибателей, нерв делится на две свои концевые ветви: медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.

Ветви большеберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares, направляются к следующим мышцам: к головкам икроножной мышцы (ветвь медиальной головки более толстая, чем латеральной); к камбаловидной мышце (передняя и задняя ветви); к подколенной мышце, к подошвенной мышце. Ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости;

б) межкостный нерв голени, n. interosseus cruris ,- довольно длинный нерв, от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки направляются ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после выхода из межкостной перепонки - к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, к задней болыпеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев;

в) медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis , отходит в области подколенной ямки от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении идущей медиальнее малой подкожной вены между головками икроножной мышцы. Достигнув середины голени, приблизительно на уровне начала пяточного сухожилия, иногда выше, прободает фасцию, после чего соединяется с малоберцовой соединительной ветвью, r. communicans peroneus (fubularis), в один ствол - икроножный нерв, n. suralis .

Последний направляется вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально от него расположенной малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, где посылает в кожу этой области латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales, а также ветви к капсуле голеностопного сустава.

Далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis, который разветвляется в коже тыла и латерального края стопы и тыльной поверхности V пальца и отдает соединительную ветвь к промежуточному тыльному кожному нерву стопы;

г) медиальные пяточные ветви, rr. calcanei mediates , проникают через фасцию в области лодыжковой борозды, иногда в виде одного нерва, и разветвляются в коже пятки и медиального края подошвы;

д) медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis ,- одна из двух концевых ветвей большеберцового нерва. Начальные отделы нерва располагаются медиальнее задней большеберцовой артерии, в канале между поверхностным и глубоким листками удерживателя сгибателей. Пройдя канал, нерв направляется в сопровождении медиальной подошвенной артерии под отводящую мышцу большого пальца стопы. Следуя далее вперед между этой мышцей и коротким сгибателем пальцев, он делится на две части - медиальную и латеральную.

Медиальный подошвенный нерв отдает несколько кожных ветвей к коже медиальной поверхности подошвы:

мышечные ветви к m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis и общие подошвенные пальцевые нервы I, II, III, nn. digitales plantares communes I, II, III . Последние идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий, посылают мышечные ветви к первой и второй (иногда к третьей) червеобразным мышцам и на уровне дистального конца межкостных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие ветви к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, nn. digitales plantares proprii, разветвляющиеся в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I и II, II и III, III и IV пальцев, и переходят на тыльную поверхность их дистальных фаланг;

е) латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis ,- вторая концевая ветвь болынеберцового нерва, значительно тоньше медиального подошвенного нерва. Проходя на подошве в сопровождении латеральной подошвенной артерии между квадратной подошвенной мышцей и коротким сгибателем пальцев, ложится ближе к латеральному краю стопы между коротким сгибателем мизинца и мышцей, отводящей мизинец, где делится на свои концевые ветви: поверхностную и глубокую.

Ветви латерального подошвенного нерва:

мышечные ветви отходят от основного ствола до деления его на концевые ветви и направляются к квадратной мышце подошвы и к мышце, отводящей мизинец;

поверхностная ветвь, r. superficialis, отдав несколько ветвей к коже подошвы, разделяется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь - общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis (IV и V пальцев), который в сопровождении плюсневой подошвенной артерии проходит в четвертом межкостном промежутке. Подойдя к плюснефаланговому сочленению и послав соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, он делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, nn. digitales plantares proprii. Последние разветвляются в коже обращенных одна к другой сторон IV и V пальцев и переходят на тыльную поверхность их ногтевых фаланг. Латеральная ветвь - собственный подошвенный нерв V пальца, который разветвляется в коже подошвенной поверхности и латеральной стороны V пальца. Этот нерв нередко отдает мышечные ветви к межкостным мышцам четвертого межплюсневого промежутка и к короткому сгибателю мизинца;

глубокая ветвь, r. profundus , в сопровождении подошвенной артерии дуги располагается между слоем межкостных мышц с одной стороны и длинным сгибателем пальцев и косой головкой приводящей мышцы большого пальца стопы - с другой. Она отдает мышечные ветви к этим мышцам, к червеобразным мышцам (II, III, IV) и короткому сгибателю большого пальца стопы (к ее латеральной головке).
Кроме перечисленных нервов, поверхностная и глубокая ветви латерального подошвенного нерва посылают нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг.

8. Половой нерв, n. pudendus (SI-SIV) , представляет собой каудальный отдел крестцового сплетения и связан с ним несколькими ветвями. Нерв лежит под нижним краем грушевидной мышцы на передней поверхности копчиковой мышцы; по его передней поверхности проходят в продольном направлении латеральные крестцовые сосуды.

Нервы, артерии и вены промежности женщины; вид снизу.

Половой нерв связан также с копчиковым сплетением и с вегетативным нижним подчревным сплетением, благодаря чему своими ветвями принимает участие в иннервации внутренних органов полости малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище и др.), наружных половых органов, а также мышц диафрагмы таза: мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы - и кожи области промежности.

Нервы, артерии и вены промежности мужчины; вид снизу.

Выходит половой нерв из полости малого таза в сопровождении медиально лежащих от него внутренних половых сосудов, через щель под грушевидной мышцей. Далее он ложится на заднюю поверхность седалищной ости, огибает ее и, пройдя через малое седалищное отверстие, возвращается в полость таза, располагаясь ниже мышцы, поднимающей задний проход, в седалищно-заднепроходной ямке, где он идет по ее латеральной стенке, в толще фасции внутренней запирательной мышцы.

В седалищно-заднепроходной ямке половой нерв делится на свои ветви:

1) нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores, располагаются наиболее медиально, следуют к промежностной части прямой кишки, наружному сфинктеру заднего прохода и к коже области заднепроходного отверстия;

2) промежностные нервы, nn. perineates , следуют в сопровождении сосудов промежности и являются наиболее поверхностными из концевых ветвей полового нерва. От промежностных нервов отходят мышечные ветви к передним отделам наружного сфинктера заднего прохода, к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой мышце, седалищно-пещеристой мышце и задние мошоночные нервы, nn. scrotales posteriores (задние губные нервы, nn. labiates posteriores,- у женщин),- поверхностно лежащая группа ветвей.

Эти нервы направляются к коже области промежности и к коже задней поверхности мошонки (больших половых губ у женщин); соединяются с нижними прямокишечными нервами, а также с промежностны-ми ветвями заднего кожного нерва бедра;

3) дорсальный нерв полового члена (дорсальный нерв клитора у женщин), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis), является верхней ветвью полового нерва. Он следует в сопровождении артерии полового члена по внутренней поверхности нижней ветви седалищной и лобковой костей и, проходя через мочеполовую диафрагму, ложится вместе с дорсальной артерией полового члена на спинку полового члена (клитора у женщин), где разветвляется на свои концевые ветви в коже и в пещеристых телах полового члена, достигая его головки (у женщин достигает больших и малых половых губ).

На своем пути нерв посылает ветви к глубокой поперечной мышце промежности, сфинктеру мочеиспускательного канала и к нервному пещеристому сплетению полового члена (клитора).

От малоберцовой части седалищного нерва мышечные ветви направляются к m. biceps femoris (caput breve);

2) суставные ветви отходят от большеберцовой и малоберцовой частей седалищного нерва к суставной капсуле коленного сустава;

3) общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis (L IV , L V , S I , S II) (см. рис. , , , ), от проксимальной вершины подколенной ямки направляется к ее латеральной стороне и располагается под медиальным краем двуглавой мышцы бедра, между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, спирально огибает головку малоберцовой кости, будучи прикрыт здесь только фасцией и кожей. На этом участке от ствола нерва отходят непостоянные суставные ветви к латеральным отделам капсулы коленного сустава, а также к межберцовому суставу. Дистальнее этого участка он проникает в толщу начальной части длинной малоберцовой мышцы, где делится на свои две концевые ветви – поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв.

От общего малоберцового нерва отходят ветви:

а) латеральный кожный нерв икры, n. cutaneus surae lateralis , отходит в подколенной ямке, направляется к латеральной головке икроножной мышцы и, прободая в этом месте фасцию голени, разветвляется в коже латеральной поверхности голени, достигая области латеральной лодыжки;

б) малоберцовая соединительная ветвь, r. communicans fibularis (см. рис. ), может начинаться от основного ствола или от латерального кожного нерва голени, следует по латеральной головке икроножной мышцы, располагаясь между нею и фасцией голени, прободает последнюю и, разветвляясь в коже, соединяется с медиальным кожным нервом голени;

Рис. 1050. Распределение ветвей седалищного нерва (большеберцового и общего малоберцового нервов) в мышцах голени (фотография. Препарат С. Островского).

в) поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis superficialis (см. рис. , , , , ), проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами.

Перейдя на медиальную поверхность короткой малоберцовой мышцы, нерв прободает в области нижней трети голени фасцию голени и разветвляется на свои концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный кожные нервы (стопы).

Ветви поверхностного малоберцового нерва:

(см. рис. ), иннервируют длинную малоберцовую мышцу (2–4 ветви от проксимальных отделов ствола) и короткую малоберцовую мышцу (1–2 ветви от ствола в области средней трети голени);

медиальный тыльный кожный нерв, m. cutaneus dorsalis medialis , – одна из двух концевых ветвей поверхностного малоберцового нерва. Следует на некотором протяжении поверх фасции голени, направляется к медиальному краю тыла стопы, отдает ветви к коже медиальной лодыжки, где соединяется с ветвями подкожного нерва ноги, после чего делится на две ветви. Одна из них, медиальная, разветвляется в коже медиального края стопы и большого пальца до дистальной фаланги и соединяется в области первого межкостного промежутка с глубоким малоберцовым нервом. Другая ветвь, латеральная, соединяется с концевой ветвью глубокого малоберцового нерва и направляется к области второго межкостного промежутка, где разветвляется в обращенных одна к другой поверхностях II и III пальцев, давая здесь тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis (см. рис. );

г) промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius (см. рис. ), так же как и медиальный тыльный кожный нерв, располагается поверх фасции голени и следует по переднебоковой поверхности тыла стопы. Отдав ветви к коже области латеральной лодыжки, которые соединяются с ветвями икроножного нерва, делится на две ветви, из которых одна, идущая медиально, разветвляется в коже обращенных одна к другой поверхностей III и IV пальцев. Другая, лежащая латеральнее, направляется к коже обращенных друг к другу поверхностей IV пальца и мизинца и к латеральной поверхности мизинца, образуя здесь соединение с концевой ветвью икроножного нерва. Все эти ветви получили название тыльных пальцевых нервов стопы, nn. digitales dorsales pedis ;

д) глубокий малоберцовый нерв, n. fibularis profundus (см. рис.
), прободая толщу начальных отделов длинной малоберцовой мышцы, передней межмышечной перегородки голени и длинного разгибателя пальцев, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов.

Далее нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагается в верхних отделах голени между длинным разгибателем пальцев и передней болыпеберцовой мышцей, а в нижних отделах – между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, иннервируя их. Глубокий малоберцовый нерв имеет непостоянные соединительные ветви с поверхностным малоберцовым нервом.

При переходе на тыл стопы нерв проходит вначале под верхним удерживателем разгибателей, отдавая непостоянную суставную ветвь к капсуле голеностопного сустава, а затем под нижним удерживателем разгибателей и сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы и делится на две ветви: латеральную и медиальную. Первая более короткая, большая часть ее ветвей направляется к коротким разгибателям пальцев. Вторая ветвь длиннее, в сопровождении тыльной артерии стопы достигает области первого межкостного промежутка, где, проходя под сухожилием короткого разгибателя большого пальца стопы вместе с первой тыльной плюсневой артерией, делится на две концевые ветви, разветвляющиеся в коже тыльной поверхности обращенных друг к другу сторон I и II пальцев. Вместе с ними отходит непостоянное число тонких ветвей, подходящих к капсулам плюснефаланговых и межфаланговых суставов I и II пальцев со стороны их тыльной поверхности.

Ветви глубокого малоберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares , в области голени направляются к следующим мышцам: m. tibialis anterior – 3 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышцы, к m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus – по 2 ветви, которые вступают в верхнюю, среднюю и нижнюю части мышц (см. рис. ).

В области тыла стопы мышечные ветви подходят к m. extensor digitorum brevis и m. extensor hallucis brevis;

б) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales , – концевые ветви глубокого малоберцового нерва. Делятся на два нерва: латеральный нерв большого пальца стопы (разветвляется в коже тыльной поверхности I пальца со стороны его латерального края) и медиальный нерв II пальца (иннервирует кожу тыльной поверхности пальца со стороны его медиального края);

4) большеберцовый нерв, n. tibialis (L IV , L V , S I , S II , S III) (см. рис. , , , , , ), являясь по своему направлению продолжением седалищного нерва, значительно толще его второй ветви – общего малоберцового нерва. Начинается у вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к ее дистальному углу, располагаясь в области ямки непосредственно под фасцией, между нею и подколенными сосудами.

Далее, следуя между обеими головками икроножной мышцы, ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и в сопровождении задних большеберцовых сосудов проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, будучи здесь прикрыт этой мышцей. Направляясь далее вниз под глубоким листком фасции голени между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя большого пальца стопы, большеберцовый нерв достигает задней поверхности медиальной лодыжки, где располагается на середине расстояния между нею и пяточным сухожилием. Пройдя под удерживателем сгибателей, нерв делится на две свои концевые ветви: медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.

Ветви большеберцового нерва:

а) мышечные ветви, rr. musculares , направляются к следующим мышцам: к головкам икроножной мышцы (ветвь медиальной головки более толстая, чем латеральной); к камбаловидной мышце (передняя и задняя ветви); к подколенной мышце, к подошвенной мышце.

Ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости;

б) межкостный нерв голени, n. interosseus cruris (см. рис. ), – довольно длинный нерв, от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки направляются ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после выхода из межкостной перепонки – к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, к задней болыпеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев;

в) медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis (см. рис. ), отходит в области подколенной ямки от задней поверхности большеберцового нерва, следует под фасцией в сопровождении идущей медиальнее малой подкожной вены между головками икроножной мышцы. Достигнув середины голени, приблизительно на уровне начала пяточного сухожилия, иногда выше, прободает фасцию, после чего соединяется с малоберцовой соединительной ветвью, r. communicans peroneus (от латерального кожного нерва икры), в один ствол – икроножный нерв, n. suralis (см. рис. , ). Последний направляется вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально от него расположенной малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, где посылает в кожу этой области латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales , а также ветви к капсуле голеностопного сустава.

Далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis , который разветвляется в коже тыла и латерального края стопы и тыльной поверхности V пальца и отдает соединительную ветвь к промежуточному тыльному кожному нерву стопы;

г) медиальные пяточные ветви, rr. calcanei mediales (см. рис. , ), проникают через фасцию в области лодыжковой борозды, иногда в виде одного нерва, и разветвляются в коже пятки и медиального края подошвы;

д) медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis (см. рис.

Медиальный подошвенный нерв отдает несколько кожных ветвей к коже медиальной поверхности подошвы:

мышечные ветви к m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis и общие подошвенные пальцевые нервы I, II, III, nn. digitales plantares communes I, II, III (см. рис. , ). Последние идут в сопровождении плюсневых подошвенных артерий, посылают мышечные ветви к первой и второй (иногда к третьей) червеобразным мышцам и на уровне дистального конца межкостных промежутков прободают подошвенный апоневроз. Отдав здесь тонкие ветви к коже подошвы, они разделяются на собственные подошвенные пальцевые нервы, nn. digitales plantares proprii , разветвляющиеся в коже обращенных одна к другой сторон подошвенной поверхности I и II, II и III, III и IV пальцев, и переходят на тыльную поверхность их дистальных фаланг;

е) латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis (см. рис. , , , ), – вторая концевая ветвь болынеберцового нерва, значительно тоньше медиального подошвенного нерва. Проходя на подошве в сопровождении латеральной подошвенной артерии между квадратной подошвенной мышцей и коротким сгибателем пальцев, ложится ближе к латеральному краю стопы между коротким сгибателем мизинца и мышцей, отводящей мизинец, где делится на свои концевые ветви: поверхностную и глубокую.

Ветви латерального подошвенного нерва:

мышечные ветви отходят от основного ствола до деления его на концевые ветви и направляются к квадратной мышце подошвы и к мышце, отводящей мизинец;

поверхностная ветвь, r. superficialis , отдав несколько ветвей к коже подошвы, разделяется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь – общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis (IV и V пальцев), который в сопровождении плюсневой подошвенной артерии проходит в четвертом межкостном промежутке. Подойдя к плюснефаланговому сочленению и послав соединительную ветвь к медиальному подошвенному нерву, он делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, nn. digitales plantares proprii . Последние разветвляются в коже обращенных одна к другой сторон IV и V пальцев и переходят на тыльную поверхность их ногтевых фаланг. Латеральная ветвь – собственный подошвенный нерв V пальца, который разветвляется в коже подошвенной поверхности и латеральной стороны V пальца. Этот нерв нередко отдает мышечные ветви к межкостным мышцам четвертого межплюсневого промежутка и к короткому сгибателю мизинца;

глубокая ветвь, r. profundus , в сопровождении подошвенной артерии дуги располагается между слоем межкостных мышц с одной стороны и длинным сгибателем пальцев и косой головкой приводящей мышцы большого пальца стопы – с другой. Она отдает мышечные ветви к этим мышцам, к червеобразным мышцам (II, III, IV) и короткому сгибателю большого пальца стопы (к ее латеральной головке).

Кроме перечисленных нервов, поверхностная и глубокая ветви латерального подошвенного нерва посылают нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг.

Рис. 1040. Нервы промежности мужчины; вид слева (фотография. Препарат А. Косова). (Левая подвздошная кость удалена; мочевой пузырь и прямая кишка вскрыты.) , ), представляет собой каудальный отдел крестцового сплетения и связан с ним несколькими ветвями. Нерв лежит под нижним краем грушевидной мышцы на передней поверхности копчиковой мышцы; по его передней поверхности проходят в продольном направлении латеральные крестцовые сосуды.

Половой нерв связан также с копчиковым сплетением и с вегетативным нижним подчревным сплетением, благодаря чему своими ветвями принимает участие в иннервации внутренних органов полости малого таза (прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище и др.), наружных половых органов, а также мышц диафрагмы таза: мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы – и кожи области промежности.

Выходит половой нерв из полости малого таза в сопровождении медиально лежащих от него внутренних половых сосудов, через щель под грушевидной мышцей. Далее он ложится на заднюю поверхность седалищной ости, огибает ее и, пройдя через малое седалищное отверстие, возвращается в полость таза, располагаясь ниже мышцы, поднимающей задний проход, в седалищно-заднепроходной ямке, где он идет по ее латеральной стенке, в толще фасции внутренней запирательной мышцы. В седалищно-заднепроходной ямке половой нерв делится на свои ветви:

1) нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores , располагаются наиболее медиально, следуют к промежностной части прямой кишки, наружному сфинктеру заднего прохода и к коже области заднепроходного отверстия;

2) промежностные нервы, nn. perinea les , следуют в сопровождении сосудов промежности и являются наиболее поверхностными из концевых ветвей полового нерва. От промежностных нервов отходят мышечные ветви к передним отделам наружного сфинктера заднего прохода, к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-губчатой мышце, седалищно-пещеристой мышце и задние мошоночные нервы, nn. scrotales posteriores (задние губные нервы, nn. labiates posteriores , – у женщин), – поверхностно лежащая группа ветвей.

Эти нервы направляются к коже области промежности и к коже задней поверхности мошонки (больших половых губ у женщин); соединяются с нижними прямокишечными нервами, а также с промежностными ветвями заднего кожного нерва бедра;

3) дорсальный нерв полового члена (дорсальный нерв клитора у женщин), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis) , является верхней ветвью полового нерва. Он следует в сопровождении артерии полового члена по внутренней поверхности нижней ветви седалищной и лобковой костей и, проходя через мочеполовую диафрагму, ложится вместе с дорсальной артерией полового члена на спинку полового члена (клитора у женщин), где разветвляется на свои концевые ветви в коже и в пещеристых телах полового члена, достигая его головки (у женщин достигает больших и малых половых губ).

На своем пути нерв посылает ветви к глубокой поперечной мышце промежности, сфинктеру мочеиспускательного канала и к нервному пещеристому сплетению полового члена (клитора).

Крестцовое (крестцово-копчиковое) сплетение (см. рис. 76) образовано передними ветвями пятого поясничного (L 5), всех крестцовых (S 1 –S 5) и копчиковых нервов (Co 1), а также частью волокон четвертого поясничного спинномозгового нерва (L 4). Располагается крестцовое сплетение на передней поверхности крестца.

Из крестцового сплетения выходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, они иннервируют мышцы и органы полости таза и промежности. Длинные ветви иннервируют кости, мышцы, суставы и кожу свободной нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относятся ветви к мышцам таза (грушевидной, близнецовым, внутренней запирательной), квадратной мышце бедра, ягодичные нервы (верхний и нижний) к ягодичным мышцам, половой нерв, идущий к коже и мышцам промежности, к наружным половым органам.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв .

Задний кожный нерв бедра выходит из полости таза вместе с седалищным, нижним ягодичным и половым нервами через подгрушевидное отверстие и иннервирует кожу задней поверхности бедра и ягодичной области.

Седалищный нерв, самый крупный нерв в теле человека, выходит на заднюю поверхность бедра, где отдаёт ветви к мышцам ноги (двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам). В подколенной ямке седалищный нерв разделяется на крупные большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв, отдав медиальный кожный нерв икры (к коже медиальной поверхности голени), уходит вниз между поверхностными и глубокими мышцами голени (в голено-подколенном канале) и иннервирует все задние мышцы голени. Затем большеберцовый нерв огибает медиальную лодыжку сзади и уходит на подошву стопы, где делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы, иннервирующие мышцы и кожу стопы.

Общий малоберцовый нерв из подколенной ямки идёт латерально, отдаёт латеральный кожный нерв икры (к коже заднелатеральной поверхности голени) и на уровне головки малоберцовой кости делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы и кожу тыла стопы (кроме кожи в области большого пальца и первого межпальцевого промежутка). Глубокий малоберцовый нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией между мышцами передней группы голени, иннервирует эти мышцы. На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткие разгибатели пальцев и кожу в области первого межпальцевого промежутка.

Медиальный и латеральный нервы икры (ветви большеберцового и общего малоберцового нервов) соединяются на задней поверхности голени, образуют подкожный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы.

11. Вегетативная (автономная) нервная система: общие вопросы

Вегетативная (растительная) , или автономная (греч. autos –сам, nomos – закон; то есть действующая по своим законам, не подчиняющаяся сознанию), система из всей нервной системы выделена в связи с особенностями её строения и выполняемых функций (см. раздел 3).

По структуре вегетативная нервная система отличается от соматической:

локальным расположением мозговых вегетативных центров в трёх отделах ЦНС: в стволе мозга (вегетативные ядра черепных нервов), в грудных и крестцовых сегментах спинного мозга (боковые столбы серого вещества) (рис. 77);

отсутствием сегментарности (метамерности) в иннервации органов.

наличием вегетативных ганглиев* за переделами ЦНС, образующих вегетативные нервные сплетения и симпатические стволы;

двухнейронностью эфферентного пути (рис. 78): первый эфферентный нейрон расположен в ЦНС, второй нейрон – в вегетативном ганглии**;

нервные волокна вегетативной нервной системы тонкие, немиелинизированные (тип С) или слабо миелинизированные (тип В), что обусловливает медленную, по сравнению с соматической системой, передачу нервных импульсов;

Вегетативная нервная система отвечает за поддержание важнейших функций жизнеобеспечения организма. Она иннервирует все внутренние органы (дыхательную, пищеварительную и выделительную системы), эндокринные желёзы, определяющие интенсивность обменных процессов в организме, сердечно-сосудистую систему (в том числе сосуды поперечно-полосатой мускулатуры) и половые органы.

Вегетативные функции регулируются рефлекторно, без участия сознания. Простейшая рефлекторная дуга вегетативного рефлекса, как и соматическая рефлекторная дуга, состоит из трёх звеньев: чувствительного (афферентного), вставочного (кондукторного, переключательного) идвигательного или секреторного (эффекторного) (см. рис. 78).

Вегетативные афференты проводят импульсы от хемо– и механорецепторов, расположенных в стенках и на внутренней поверхности слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта, бронхиального дерева, мочеполовой системы, на внутренней поверхности сосудов (в дуге аорты и в месте разделения общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии). Эти рецепторы воспринимают параметры работы внутренних органов (степень растяжения стенок полых органов – желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря и др.) и показатели гомеостаза (химический состав содержимого желудка и кишечника, содержание в крови кислорода, углекислого газа, рН и т.д.).

Так как большинство вегетативных чувствительных нейронов располагается в стенках внутренних органов, их относят к метасимпатической нервной системе. Однако некоторые из них передают импульсы в вышележащие центры, и поэтому одновременно могут являться афферентным звеном симпатических или парасимпатических рефлекторных дуг (рис. 79).

От вегетативных сенсорных нейронов импульсы могут передаваться (см. рис. 79):

вставочным или моторным нейронам метасимпатической (интрамуральной) системы,

эфферентным нейронам симпатической системы, расположенным в вегетативных ганглиях,

нейронам вегетативных центров, расположенных в ЦНС (симпатические центры располагаются в боковых рогах грудно-поясничных сегментов С 8 –L 2 (иногда и в сегменте L 3), парасимпатические – в вегетативных ядрах III, VII, IX и X пар черепных нервов, а также в боковых рогах крестцовых сегментов S 2 –S 4)

нейронам ретикулярной формации и гипоталамуса.

Вставочные нейроны вегетативной рефлекторной дуги могут располагаться на разных уровнях: в стенках органов (в метасимпатической системе), в вегетативных ганглиях, а также в симпатических или парасимпатических центрах, расположенных в спинном и головном мозге (см. рис. 79). Чем выше их расположение, тем больше и разнообразнее объём перерабатываемой ими информации и обширнее область влияния.

Главные различия между метасимпатической, симпатической и парасимпатической системами заключается в уровне локализации их центральных и эфферентных нейронов, а также в количестве нейронов, составляющих эфферентный путь.

Похожая информация.

Крестцовое сплетение формируют ветви L 4 и L 5 , а также S 1 -S 4 . Это одно из самых крупных сплетений, нервы которого выходят че-рез передние отверстия крестца (рис. 24).

Крестцовое сплетение располагается во внутренне-заднем отде-ле малого таза на m. periformis. Спереди сплетение покрывается фи-брозной пластинкой, являющейся частью апоневроза малого таза. Ее внутренняя поверхность покрыта брюшиной. Эти два листка (апо-невроз и брюшина) отделяют сплетение от a. et v. iliaca internae, от симпатического ствола, от прямой кишки, от петель тонких кишок. У женщин, кроме того, эти листки отделяют сплетение от матки, яичников и труб. Через truncus lumbo-sacralis крестцовое сплетение соединяется с поясничным сплетением , через третий крестцовый нерв — со срамным сплетением, через rami communicantes — сосед-ними отделами симпатического ствола.

Сплетение состоит из коротких и длинных ветвей. Длина и тол-щина ветвей уменьшается по направлению вниз. Короткие ветви обеспечивают иннервацию пояса нижних конечностей. Они отводят и вращают бедро кнаружи, разгибают его в тазобедренном суставе, выпрямляют туловище при стоянии и наклоняют его в разные сто-роны. Кроме того, обеспечивают чувствительность части кожи яго-дичной области, задней поверхности бедра, промежности и мошон-ки. Длинные ветви обеспечивают вместе с поясничным сплетением нижнюю конечность (рис. 24А).

Rami musculares (L4, L5, SI, S2) мышечные ветви к мышцам m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii и m. quadratus femoris, m. levator ani и m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся: задний кожный нерв бедра, седалищный нерв, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, срамной нерв.

Задний кожный нерв бедра — n. cutaneus femoris posterior иннер-вирует кожу ягодичной области, промежности, мошонки и задней поверхности бедра (S1,S2,S3) (рис. 25).

Выходит из таза через foramen infraperiformis и идет на заднюю поверхность бедра. Спускается вниз до подколенной ямки, иннервируя заднюю поверхность бедра и частично голени. Кроме того, выходя из-под m. gluteus maximus в подкожную клетчатку дает n. cluneus inferior к коже нижней части ягодичной области и rami perineales для промежности (рис. 25).

Верхний ягодичный нерв — n. gluteus superior (L4 и L5 и S1). Выхо-дит из таза через foramen supraperiforme в составе одноименного пучка и иннервирует m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

Нижний ягодичный нерв — n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Идет через foramen infraperiformis к m. gluteus maximus, а также к капсуле тазобедренного сустава.

В составе крестцового сплетения находится также срамной нерв (plexus pudendus) (S1-S4), или, как его называют сейчас, n. pudendus, кото-рый образуется в результате соединения нижней части 3-го крест-цового нерва с четвертым. Оно лежит на m. coccygeus и прикрыт сверху m. periformis (рис. 24). Нерв, через S III соединяется с plexus sacralis, через S IV оно со-единяется с plexus coccygeus, а посредством rami communicantes оно соединяется с truncus sympaticus.

Выходит из таза через foramen infraperiformis и тут же уходит обратно в таз через foramen ischiadicus minus. Далее нерв проходит в fossa ischiorectalis вместе с a. pudenda interna через Алькоков канал. Здесь отдает n.n. rectales inferiores для m. sphincter ani externus и для кожи вокруг заднего про-хода (рис. 26).

Срамной нерв дает:

• париетальные ветви для стенок нижнего отдела туловища
• висцеральные ветви — к тазовым органам.

Он дает также ветви к m. levator ani и m. sphincter ani, к мышцам промежности, ко дну мочевого пузыря, к влагалищу, к коже в об-ласти седалищного бугра и ягодичной области, к коже мошонки и больших половых губ.

Конечными ветвями n. pudendus являются:

Промежностный нерв

Промежностный нерв — n. perineus — для кожи поверхност-ных мышц промежности (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)

Тыльный нерв полового члена

Тыльный нерв полового члена (клитора) — n. dorsalis penis (clitoridis), отдает ветви к m. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae и коже полового члена.

Седалищный нерв — n. ischiadicus. Крестцовое сплетение имеет форму треугольника. Самый крупный нерв сплетения — седалищный (n. ischiadicus) выходит из вершины этого треугольника.

Содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Выходит из таза через foramen infraperiformis, идет вниз на заднюю поверхность бедра, в борозде между m. biceps femoris и т. semitendinosus et т. semimembranosus. В начальном отделе, сразу после выхода из подгрушевидного отвер-стия, он прикрыт m. gluteus maximus. Между нижним краем этой мышцы и вступлением нерва в борозду на протяжении 1,5-2 см нерв не прикрыт мышцами, а только кожей и подкожной клетчаткой. Нерв спускается по задней поверхности бедра, не доходя подколен-ной ямки, седалищный нерв обычно делится на свои главные вет-ви: большеберцовый нерв — n. tibialis и общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis. Однако деление нерва иногда наблюдается в середине бедра, а бывает, что нерв выходит из подгрушевидного от-верстия уже в виде двух нервов, покрытых единой оболочкой (рис. 26).

Мышечные нервы — rami musculares. Эти ветви идут к мышцам задней поверхности бедра (кроме короткой головки двуглавой мыш-цы). Кроме того, они дают веточку к коленному суставу (рис. 26).

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв — n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (рис. 27). Нерв проходит через середину подколенной ямки в составе подколенного сосудисто-нервного пучка. Вена лежит поверхностнее и несколько латеральнее, а артерия глубже и медиальнее. Здесь он отдает длин-ную кожную ветвь — медиальный кожный нерв голени n. cutaneus surae medialis. Большеберцовый нерв снабжает кожу заднелатераль-ной поверхности голени. Затем он вступает в голенно-подколенный канал, где дает ветви к глубоким мышцам голени: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Далее он направ-ляется к медиальной лодыжке и проходит позади нее, иннервируя заднюю часть голеностопного сустава, а также кожу пятки и меди-альный край стопы. Нерв проходит через пяточный канал, отдает там пяточную ветвь к пяточной кости и направляется в подошвен-ный канал, разветвляясь на латеральный и медиальный подошвен-ный нервы.

Латеральный подошвенный нерв

Латеральный подошвенный нерв — n. plantaris lateralis вместе с арте-рией и веной a. et v. plantaris lateralis обеспечивают мышцы возвышения малого пальца, квадратную мышцу подошвы — m. quadratus plante, 3 и 4 червеобразные мышцы, все межкостные мышцы m.m. interossei, приводящую мышцу большого пальца m. adductor hallucis, а также латеральную головку короткого сгибателя пальца — m. flexor hallucis brevis. Кроме того, нерв дает кожные ветви к коже 5 пальца и лате-ральной поверхности 4 пальца.

Медиальный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв — n. plantaris medialis (рис. 29). Он проходит по медиальному краю короткого сгибателя пальцев m. flexor digitorum brevis, отдает ветви мышцам большого пальца, за исключением m. adductor hallucis и caput lateralis т. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I,II. Нерв дает также кожные ветви для трех с половиной пальцев, начиная от большого, за исключением обращен-ных друг к другу поверхностей 1 и 2 пальцев.

Общий малоберцовый нерв

Общий малоберцовый нерв — n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Идет по латеральному краю подколенной ямки, отдает n. cutaneus surae lateralis. Нерв спускается по латеральной поверхности голени, иннервируя ее кожу и в нижней трети сливается с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis. Он проходит позади латеральной лодыж-ки, отдает веточки к коже пятки и тянется вдоль латерального края стопы, снабжая кожу наружного края тыла стопы, а также латераль-ную поверхность кожи малого пальца. Общий малоберцовый нерв идет к головке os fibulae в верхнем мышечно-малоберцовом канале и разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 28).

Поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв — n. peroneus superficialis. Нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышца-ми, иннервируя их. На границе средней и нижней трети голени он прободает переднюю межмышечную перегородку и выходит в под-кожную жировую клетчатку, становясь кожным нервом, выходит на тыл стопы и делится на n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius (рис. 30).

Медиальный тыльный кожный нерв — n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону большого пальца, а также латеральную поверхность второ-го и медиальную поверхность третьего пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв — n. cutaneus intermedius (снабжает кожу тыла II-V пальцев) (рис. 30). Материал с сайта

Глубокий малоберцовый нерв

Глубокий малоберцовый нерв — n. peroneus profundus про-бодает переднюю межмышечную перегородку и оказывается в пе-реднем ложе голени. Здесь нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с a. et v. tibialis anterior. Иннервирует мышцы перед-него ложа голени (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus) и дает веточки к голеностопному суста-ву. Далее, вместе с артерией и веной, нерв выходит на тыл стопы и направляется к первому межпальцевому промежутку. Нерв дает ветвь к короткому разгибателю пальцев m. extensor digitorum brevis. Его кожная ветвь снабжает кожу обращенных друг к другу поверх-ностей I и II пальцев.