2240 0

Az izomrelaxánsok - tubocurarin, diplacin, paramion, flaxedil, ditilin, procuran és mások - blokkolják az idegimpulzusok átvitelét a motoros idegből a harántcsíkolt izomba, ami a vázizmok, köztük a légzőizmok ellazulását idézi elő apnoéig. A vázizmok a dózistól és a sebesült egyéni jellemzőitől függően bizonyos sorrendben ellazulnak.

Elsőként a nyak és a végtag izmai bénulnak meg, majd a hasizmok, a bordaizmok, végül a rekeszizom. Néhány embernél azonban, még egy kis adag relaxáns mellett is, az egész izom azonnal ellazulhat. Ezenkívül a végtagok és a hasizmok izomzatának ellazulása, miközben a spontán légzés megmarad, nem jelenti azt, hogy a légzőizmok kívül maradnak a relaxáns hatásán. Működésük elkerülhetetlenül megsérül, ami a gázcsere megzavarásához vezet.

Ezért az izomrelaxánsok nem használhatók asszisztált vagy szabályozott légzés nélkül.

Megfelelő gázcserével ezek a gyógyszerek, miközben megbénítják a vázizmokat, nincs negatív hatással más szervek és rendszerek működésére.

Minden izomrelaxáns kapható ampullapor vagy vizes oldat formájában, amelyek hosszú ideig aktívak maradnak; intravénásan adják be. Csak a ditilin veszíti el aktivitását oldatban, ezért hosszú távú tároláshoz 0,1-es amiumulált por formájában állítják elő; 0,25; 0,5; 1.0, amelyet felhasználás előtt steril desztillált vízben vagy sóoldatban oldunk fel.

A végtagok és a hasizmok ellazításához 100 mg diplacin, 6-8 mg paramion, 2-3 mg procurán, 20-25 mg ditilin elegendő. Ebben az esetben a tüdő szellőztetése 40-50%-kal csökken, amihez asszisztált légzés szükséges. Ez utóbbi végrehajtása során az altatóorvos igyekszik összhangba kerülni az altatott személy természetes légzésével, növelve a belégzés térfogatát az altatógép összenyomott zacskójából.

Az asszisztált légzés azonban kevésbé hatékony, mint a mesterséges lélegeztetés. Ezért lehetőség szerint mesterséges lélegeztetést kell alkalmazni, amelyhez a Dinlacipt 360-380 mg-os, a Paramion-t pedig 14-16 mg-os dózisban adják be.

Ezeknek a gyógyszereknek a hatása a feltüntetett dózisokban 40-50 percig tart. Ha az izomrelaxáció meghosszabbítására van szükség, a diplacin és a paramion ismételt adagja felére és háromszorosára csökken. A Ditilin a legmegfelelőbb katonai terepi körülményekhez. Hosszú távú izomlazításra használják 100-200 mg-os frakcionált injekciók formájában.

Az izmok teljes ellazulása a ditilin beadása után 30-40 másodpercen belül megtörténik, és 7-15 percig tart. A procurán adagja 6-8 mg, az apnoe 20-25 percig fennáll.

A relaxánsok érzéstelenítés utáni hatása teljesen megszűntnek tekinthető, miután a páciens az orvos kérésére önként változtathatja a légzés gyakoriságát és mélységét, kezet rázhat, fejét felemelheti. Ha az izomrelaxánsokkal végzett érzéstelenítés után a beteg hypopnea marad, akkor a folyamatban lévő mesterséges lélegeztetés hátterében úgynevezett dekurarizációt kell végezni.

Ehhez 0,5-1,0 mg atropint adnak be intravénásan, és a tachycardia megjelenése után 1,5-2,5 mg proserint (3,0-5,0 ml 0,05% -os oldatot) is beadnak intravénásan, de nagyon lassan. A pulzus kifejezett csökkenésével és a bőséges nyálfolyással az atropin intravénás injekciója a dózis felében gyorsan megismétlődik.

A leírt dekurarizálás hatásos mind az antidepolarizáló relaxánsok - diplacin és paramion - alkalmazása után, mind pedig hypopnea esetén nrocuran és ditilin érzéstelenítés után. A Prozerin az atropin hatásának hátterében hatékonyan megszünteti a hipopnoét, amelyet a procurán és a ditilin hatásának „kettős blokkja” vagy „második fázisa” okozott.

Az izomlazító izomrelaxánsok megkönnyítik a sebész munkáját és megteremtik a kevésbé traumás sebészeti beavatkozás feltételeit. Gyengítik a reflexreakciókat a szomatikus pályák mentén, és gyenge gátlást okoznak az autonóm idegrendszer ganglionjaiban, ami növeli a páciens sokkkal szembeni ellenállását. Ebben az esetben az érzéstelenítés felületes (legbiztonságosabb) szinten adható be.

A sebesültek izomrelaxánsai a kötelező kiegészítő vagy mesterséges lélegeztetéssel végzett orvosi evakuálás szakaszában a következő esetekben alkalmazhatók:
1) az intubáció megkönnyítése nátrium-tiopentállal, hexenállal, fluorotánnal, éterrel, dinitrogén-oxiddal végzett érzéstelenítés után;

2) a legfejlettebb felületes érzéstelenítés biztosítása érdekében a fő kábítószer alacsony fogyasztásával és a beteg sokkkal szembeni ellenállásának növelése érdekében;

3) az izmok ellazítása endotrachealis érzéstelenítés során műtétek során: a) a hasi és a mellüreg szervein, b) a végtagokon a csonttöredékek visszahelyezésének és a diszlokációk csökkentésének elősegítése érdekében;

4) a természetes légzés kikapcsolása, ha mesterséges lélegeztetés szükséges a légzési elégtelenség és a terminális állapotok kezelésére.

A.N. Berkutov

KATONAI-ORVOSI AKADÉMIA

ANESTEZIOLÓGIAI ÉS RESZUSCITÁCIÓS OSZTÁLY

„MUSZLELAXÁNSOK, ALKALMAZÁSUK ALKALMAZÁSBAN ÉS RESZUSCITÁCIÓBAN”

Bevezetés

1. Az izomrelaxánsok általános jellemzői és osztályozása kémiai szerkezet és hatásmechanizmus szerint

Az izomrelaxánsok osztályozása kémiai szerkezet szerint

Szteroid származékok

Atrakurium

2. táblázat

Az izomrelaxánsok osztályozása mechanizmus szerint

2. Alapvető információk a neuromuszkuláris szinapszis szerkezetéről és működéséről

3. Izomrelaxánsok hatásmechanizmusa

4. Az izomrelaxánsok hatása a szervezet fő funkcionális rendszereire és az anyagcserére.

5. Izomrelaxánsok alkalmazásának javallatai aneszteziológiában és újraélesztésben.

6. A főbb gyógyszerek jellemzői, felhasználási módjai

7. A neuromuszkuláris vezetés szabályozása

8. A dekurarizálás lényege és megvalósításának módszertana

9. Izomrelaxánsok alkalmazásával járó szövődmények, megelőzésük és kezelésük

10. Izomrelaxánsok alkalmazásának kilátásai katonai terepviszonyok között

Irodalom:

Az Aneszteziológiai és Reanimatológiai Klinika oktatója

Bevezetés

Még a 16. században. Ismertté vált, hogy a dél-amerikai indiánok mérgezett nyilakat használnak vadászatra és háborúra, amelyek mérge - curare - a légzőizmok bénulása miatt halált okoz.

Miután Harold Griffith 1942-ben közzétette a tisztított curare kivonat érzéstelenítés során történő alkalmazásának eredményeit, az izomrelaxánsok gyorsan elnyerték méltó helyüket az aneszteziológusok és újraélesztők arzenáljában.

A curare hatóanyagának, a tubocurarinnak a felfedezése óriási hatással volt az aneszteziológia és a sebészet fejlődésére, és lehetővé tette a neuromuszkuláris átvitel mechanizmusának tanulmányozását.

1. Az izomrelaxánsok általános jellemzői és osztályozása kémiai szerkezete és hatásmechanizmusa szerint

Az izomrelaxánsok olyan gyógyszerek, amelyek blokkolják a neuromuszkuláris átvitelt. Használják a tüdő irányított gépi lélegeztetésének végrehajtására, a sebészeti csapat munkájának feltételeinek megteremtésére, különösen a mellkasi és hasi műtétek során, az intracranialis magas vérnyomás csökkentésére, az oxigénfogyasztás csökkentésére, a remegés megszüntetésére, bizonyos diagnosztikai eljárások során a mozdulatlanság biztosítására. , enyhíti a görcsös szindrómát és számos más esetben.

Az összes neuromuszkuláris transzmissziós blokkoló kémiai szerkezetében hasonló az acetilkolinhoz. Például a szukcinilkolin valójában 2 acetilkolin molekulából áll (dia). A nem depolarizáló relaxánsok acetilkolin-szerű szerkezetüket kétféle gyűrűrendszer formájában rejtik el - izokinolin és szteroid (dia). Egy vagy két kvaterner nitrogénatom jelenléte az összes neuromuszkuláris transzmissziós blokkolóban ezeket a gyógyszereket rosszul lipidoldóvá teszi, ami megakadályozza, hogy bejussanak a központi idegrendszerbe.

Minden neuromuszkuláris transzmissziós blokkoló erősen poláris és inaktív, ha szájon át szedik. Csak intravénásan adják be.

A gyógyszer eliminációja a vérplazma pszeudokolinészteráza (butiril-kolinészteráz) által kolinná és szukcinil-monokolinná történő elpusztítása miatt történik, amelyet az utóbbi további borostyánkősavvá és kolinná történő hidrolízise követ.

A gyógyszer metabolizmusát a hipotermia (lassú hidrolízis) és a pszeudokolinészteráz alacsony koncentrációja vagy örökletes hibája károsítja. A nem depolarizáló relaxánsok antagonista hatást fejtenek ki a szukcinilkolinra. Tehát még a prekurarizálás is (ahogy fentebb említettük) arra kényszeríti Önt, hogy 50-100%-kal növelje a szukcinilkolin adagját. Ez alól kivétel a pancuronium. A pszeudokolinészteráz aktivitásának gátlásával fokozza a szukcinilkolin hatását.

A nem depolarizáló relaxánsok meglehetősen nagy listájából csak a leggyakrabban használtakat vesszük figyelembe. És kezdjük az ideális izomrelaxáns ötletével.

Az „ideális” izomrelaxáns (dia) tulajdonságai:

Magas aktivitás;

Versenyképes hatásmechanizmus;

A vázizmok n-kolinerg receptoraira gyakorolt ​​​​szelektivitás;

A hatás gyors kezdete;

A neuromuszkuláris átvitel rövid távú blokkolása (egyetlen injekcióval, legfeljebb 15 perccel);

Ismételt alkalmazás esetén nincs potencírozás vagy felhalmozódás;

Nincsenek mellékhatások;

Alacsony toxicitás;

A metabolitok fiziológiai és toxikus aktivitásának hiánya és gyors kiürülésük a szervezetből;

Hatékony antagonisták elérhetősége;

Tárolási stabilitás;

Az ipari termelés jövedelmezősége.

4. táblázat

Modern izomrelaxánsok (1)

Név	Hisztamin felszabadulás	Vagus	Ganglion stimuláció	Kiadási űrlap	Adagolás	Blokkolja a fejlesztési időt	Időtartam akciók	Ár
szukcinilkolin	Gőz	Gőz	20 mg/ml	1 mg/kg	30 s	5-10 perc	0,36 USD/200 mg
d-tubokurarin	-	Blokk.	3 mg/ml	0,5 mg/kg	3 perc	60-100 perc	4,51 USD/60 mg
Metokurin	-	-	Blokk.	2 mg/ml	0,3 mg/kg	3 perc	60-120 perc	20,27 USD/40 mg
Pancuronium	-	Blokk.	-	1 mg/ml	0,1 mg/kg	3 perc	60-120 perc	1,31 USD/10 mg
Doxacurium	-	-	-	1 mg/ml	0,06 mg/kg	4 perc	90-150 perc	13,49 USD/5 mg
Vecuronium	-	-	-	10 mg	0,1 mg/kg	2 perc	45-90 perc	18,11 USD/10 mg
Cisatracurium	-	-	-	10 mg/ml	0,5 mg/kg	2 perc	30-45 perc	39,47 USD/100 mg
Rocuronium	-	Blokk.	-	10 mg/ml	1 mg/kg	1 perc	45-75 perc	14,62 USD/50 mg
Miwakuri	-	-	20 mg/ml	0,2 mg/kg	1 perc	15-20 perc	8,05 USD/100 mg

5. táblázat

Modern izomrelaxánsok (2)

Izomlazító	Anyagcsere	Az elimináció fő útja	A cselekvés kezdete	A cselekvés időtartama	Hisztamin felszabadulás	Vagus ideg blokk	Relatív hatalom	Relatív költség
Tubocurarin	Kisebb	Vese	++	+++	+++	0	1	Alacsony
Metokurin	Kisebb	Vese	++	+++	++	0	2	Átlagos
Atrakurium	+++	Kisebb	++	++	+	0	1	Magas
Miwakuri	+++	Kisebb	++	+	+	0	2,5	Átlagos
Doxacurium	Kisebb	Vese	+	+++	0	0	12	Magas
Pancuronium	+	Vese	++	+++	0	++	5	Alacsony
Pipecuronium	+	Vese	++	+++	0	0	6	Magas
Vecuronium	+	Epe	++	++	0	0	5	Magas
Rocuronium	Kisebb	Epe	+++	++	0	+	1	Magas

A szakirodalom szerint manapság a világon a leggyakrabban használt nem depolarizáló izomrelaxánsok az atrakurium és a cisatrakurium, a doxacurium, a mivacurium, a vecuronium, valamint a rohamosan terjedő rokurónium. A pancuronium (Pavulon) és pipecuronium (Arduan) még mindig széles körben használatos hazánkban. Ebben a tekintetben részletesebben foglalkozunk a nem depolarizáló relaxánsok osztályának ezen képviselőinek főbb és mellékhatásaival.

Atrakurium

A gyógyszer kétségtelen előnye, hogy a szervezetben spontán pusztuláson megy keresztül két folyamat következtében - az észterkötés hidrolízise (amelyet nem specifikus észterázok katalizálnak acetilkolin és pszeudokolinészteráz nélkül) és a Hoffman elimináció (spontán, nem enzimatikus pusztulás élettani pH és testhőmérséklet). A gyógyszer legfeljebb 10% -a ürül a vizelettel és az epével.

A légcső intubációjához 0,5 mg/ttkg dózis szükséges. Hatékony blokk 2,3±1,1 perc elteltével (Mellinghoffetal., 1996) vagy akár 1,2 perc elteltével is kialakul (Debaene B. etal., 1995). A blokk időtartama 20-30 perc (SharpeM.D., 1992). Az intraoperatív izomrelaxáció telítő dózisa 0,25 mg/kg, a fenntartó adag 0,1 mg/ttkg 10-20 percenként, 5-9 mcg/kg/perc infúzió alkalmazható. BeattieW.S. et al. (1992) 7,6 ± 1,1 μg/kg/perc infúziós dózis hatékonyságáról számoltak be.

Ezenkívül még az intenzív terápia során a gyógyszer hosszú távú infúziója után is megfigyelhető a neuromuszkuláris vezetés gyors spontán helyreállítása. SharpeM.D. (1992) egy tanulmány eredményeit adják meg, amelyben a gyógyszer 90 órás infúziója után a blokk átlagosan 39 perc elteltével megszűnt, ami az atrakurium pusztulásának hátterében a kumuláció hiányával jár. Hoffman kiesése miatt.

A gyógyszer mellékhatásai (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

A hisztaminfelszabaduláshoz kapcsolódó hipotenzió és tachycardia ritkán fordul elő, különösen lassú adagolás és a túladagolás elkerülése esetén. Főleg idős betegeknél és hipovolémiás betegeknél figyelhető meg;

A bronchiális asztma kórtörténete nélkül is előfordulhat bronchospasmus;

A központi idegrendszer izgalma és az atrakurium metabolit, a laudanozin hatásával összefüggő görcsök figyelhetők meg a gyógyszer abszolút vagy relatív (májelégtelenség) túladagolásakor.

Kumar A. A. et al. (1993) súlyos anafilaxiás sokkot írtak le atrakurium beadása után, amely nagy dózisú adrenalint és hosszan tartó kardiopulmonális újraélesztést igényel.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hipotermia és az acidózis, amely megnehezíti a Hoffman-féle eliminációt, meghosszabbítja a gyógyszer hatását (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Ez a gyógyszer az atrakurium izomerje. Hoffman eliminációnak is ki van téve, azonban az atrakuriummal ellentétben nem specifikus észterázok pusztítják el. A máj- és veseelégtelenség nem befolyásolja a cisatrakurium metabolizmusát (PrielippR.C. etal., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., Mikhail M.S., 1996).

Az intubálási dózis 0,1-0,15 mg/kg. Ezenkívül beadáskor 0,1; 0,15 és 0,2 mg/kg, a hatékony blokk 4,6 után alakul ki; 3,4 és 2,8 perc, időtartama pedig 45; 55 és 61 perc. Az intubálást 0,1 mg/ttkg beadása után 2 perccel, illetve nagyobb dózis beadása után 1,5 perccel lehet végrehajtani (Bluestein L.S. etal., 1996). Bunyanat A.A. et al. (1999) és Mizikova V.M. et al. (1999) szerint 0,15 mg/kg gyógyszer beadása után 3 percen belül jó körülmények jelentkeznek a légcső intubációjához.

Az ellazulás fenntartása érdekében 1-2 mcg/kg/perc sebességű infúziót (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) vagy 0,03 mg/kg-os ismételt bólus adagokat (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V. M. et al., 1999). Az ismételt bolus dózisok 18-26 percen belül klinikailag hatásos myoplegiát eredményeznek, és a 95%-os blokk időtartama a 0,15 mg/kg kezdeti dózis után átlagosan 54±10 perc volt (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) 0,1 mg/kg ciszatrakuriumot használtak kezdődózisként. A hatás 3,1±1,0 perc után alakult ki. A 95%-os blokk fenntartásához a gyógyszer 1,5 ± 0,4 μg/kg/perc sebességű infúziójára volt szükség. Az infúzió leállítása után a spontán gyógyulási idő 25%-ról 75%-ra TOF-ról 18±11 perc, dekurarizáláskor 5±2 perc volt.

Az atrakuriummal ellentétben a gyógyszer nem növeli a plazma hisztaminszintjét, és ennek megfelelően nem befolyásolja a pulzusszámot, a vérnyomást és az autonóm idegrendszert. Nem figyeltek meg allergiás bőrreakciókat vagy hörgőgörcsöt sem (Lepage J.-Y. és munkatársai, 1996; Bunyatyan A. A. és munkatársai, 1999; Mizikov V. M. és munkatársai, 1999).

A Hoffman elimináció során képződő laudanozin toxicitása, valamint hőmérséklet- és pH-érzékenysége hasonló az atrakuriuméhoz (DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., Mikhail M.S., 1996).

A cisatrakurium előnye a vekuróniummal és rokuroniummal szemben a dózisfüggetlen blokk-leállási sebessége. Az atrakuriumhoz képest az előny szinte csak az egyértelműen alacsonyabb hisztamin felszabadulásban és a háromszoros hatékonyságban rejlik (PrielippR.C. etal., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). A cisatrakurium hosszú távú infúziója után a felépülés gyorsabban megy végbe, mint a vekurónium hasonló beadása után (Prielipp R.C. et al., 1995).

Így, amint azt a legtöbb kutató megjegyzi, a cisatrakurium egy erős, nem depolarizáló izomrelaxáns, átlagos hatástartamával, amely nem befolyásolja a vérkeringést, és nem okoz hisztamin felszabadulást, ami lehetővé teszi alkalmazását magas műtéti és érzéstelenítési kockázatú betegeknél. .

Miwakuri

Ennek a gyógyszernek a megkülönböztető jellemzője a hidrolízise, ​​mint a szukcinilkolin, pszeudokolinészteráz segítségével. Bár még minimálisan helyreállított izomtónus jelenlétében is, az antikolinészteráz gyógyszerek hatásosak a dekurarizáció szempontjából. Máj- és veseelégtelenség (?) esetén a kolinészteráz koncentrációja csökken, ezáltal megnő a mivacron hatásideje.

A légcső intubáció elvégzéséhez 0,15-0,2 mg/kg dózis szükséges. A jövőben az izomrelaxáció fenntartása javasolt 4-10 mcg/kg/perc sebességű infúzióval vagy 0,1-0,15 mg/kg frakcionált adagolással. Az intubációs dózis beadása után a teljes izomblokk 1,5-2,2 perc alatt alakul ki, a blokk időtartama 10-12 perc (Bashev N. N. et al., 1998). Más adatok szerint a gyógyszer hatásának kezdete 2-3 perc, a blokk időtartama pedig körülbelül 20 perc (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., Mikhail M.S., 1996; Grinenko, T.F. és munkatársai, 1998).

A Mivacurium hisztamin felszabadulását okozhatja, ami artériás hipotenzióban és tachycardiában nyilvánulhat meg. Ezért javasolt az antihisztaminok bevonása a premedikációba (Bashev N. N. et al., 1998). Bár Rovina A.K. et al. (1998) szerint a mivacurium alkalmazása során nem volt jelentős változás a hemodinamikai vagy hisztaminogén szövődményekben. SharpeM.D. (1992) azt jelzi, hogy hipotenzió gyakrabban alakul ki, ha 0,15 mg/kg-nál nagyobb dózist adnak be, vagy ha a gyógyszert gyorsan (60 másodpercnél gyorsabban) bolusként adják be.

A Mivacurium csökkenti az intraokuláris nyomást, ezért intraokuláris műtétekhez ajánlott (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

Általánosságban elmondható, hogy a mivacront a választott gyógyszernek tekintik rövid műtéteknél, különösen egynapos kórházban (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doxacurium

Részben pszeudokolinészteráz hidrolizált. Az elimináció fő módja a vesén (akár 40%-ig) és epén keresztül történő kiválasztódás (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Ezért hatása máj- és/vagy veseelégtelenség esetén elhúzódik.

Az intubációhoz 0,05 mg/kg dózis szükséges. Ebben az esetben az elfogadható feltételek 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) vagy 6 perc (SharpeM.D., 1992) után jönnek létre, míg a blokk átlagos időtartama 83 perc (60-90 perc). ) – a leghosszabb az izomrelaxánsok közül. Az intraoperatív izomrelaxáció telítődózisa 0,02 mg/ttkg, elegendő, ha a gyógyszert 0,005 mg/kg-os részadagokban adjuk be.

A Doxacurium nem szabadít fel hisztamint, ezért nem befolyásolja a keringést.

Enyhe mellékhatásai és hosszú hatástartamának köszönhetően a legkényelmesebbnek tartják az intenzív terápia során történő hosszú távú relaxációhoz (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Bizonyos mértékig dezacetiláción megy keresztül a májban, emellett a gyógyszer nagy része a vesén keresztül ürül. Ezért a máj- és veseelégtelenség befolyásolja a gyógyszer farmakokinetikáját.

A légcső intubációjához 0,08-0,12 mg/kg dózis szükséges. Az intubáció kielégítő feltételei 2-3 percen belül kialakulnak. Az izomlazítás telítő dózisa 0,04 mg/kg, a fenntartó dózis 0,01 mg/kg 20-40 percenként (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Szerző: SharpeM.D. (1992) szerint 0,1 mg/kg gyógyszer beadása után 90-120 s elteltével megfelelő körülmények állnak rendelkezésre a légcső intubációjához. A blokk legfeljebb 60 percig tart. Hosszan tartó myoplegia esetén 0,02-0,04 mg/ttkg/óra infúzió alkalmazása javasolt.

A vese- és májelégtelenség, a májcirrhosis és az epe kiáramlásának zavara meghosszabbítja a gyógyszer hatását (akár kétszeresére). Ezért óvatosan kell alkalmazni az intenzív terápiában, ahol a neuromuszkuláris blokk jelentős megnyúlása lehetséges (Sharpe M.D., 1992). Hosszan tartó myoplegia esetén az intenzív terápiában Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) átlagosan 3 mg/óra dózist ajánl.

A gyógyszer megkülönböztető tulajdonsága, hogy blokkolja a vagus hatását, és katekolaminokat szabadít fel az adrenerg idegvégződésekből, valamint gátolja a noradrenalin újrafelvételét. Ebben a tekintetben a gyógyszer mellékhatásai a tachycardia, a mérsékelt magas vérnyomás, az aritmiák és a szívizom fokozott oxigénigénye (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Általánosságban elmondható, hogy a gyógyszernek meglehetősen kellemetlen mellékhatásai vannak máj-veseelégtelenség esetén, hatása jelentősen elhúzódhat, de a közepes és hosszú hatású nem depolarizáló relaxánsok közül a legolcsóbb gyógyszer.

Vecuronium

Kémiai szerkezetében nagyon közel áll a pancuroniumhoz, ezért a mellékhatások sokkal kevésbé kifejezettek.

Kis mértékben a májban metabolizálódik, az epével és a vesével ürül. A Vecuronium ugyanolyan hatásos, mint a pancuronium, és hasonló dózisokban adják be. Ha 90-120 s után 0,1 mg/ttkg-ot adtunk be, ideális körülmények alakultak ki az intubációhoz. A gyógyszer hatásának időtartama 20-25 perc (Nalapko Yu.I., 1998) és 45 perc (SharpeM.D., 1992) között változott.

0,4 mg/kg-os kezdeti dózisban történő alkalmazása 78 másodpercre csökkentette a blokk kialakulásáig eltelt időt anélkül, hogy hemodinamikai hatások jelentkeztek volna. A 0,5 mg/kg-os dózis alkalmazása a szukcinilkolinhoz hasonló sebességű blokk kialakulását idézte elő. Ezért a SharpeM.D. (1992) arra a következtetésre jutott, hogy azoknál a betegeknél, akiknek a szukcinilkolin alkalmazása ellenjavallt, a vekurónium 0,4-0,5 mg/ttkg dózisban a trachea intubálásának alternatívája. Az átlagos blokkidő azonban 115 perc.

HuemerG. et al. (1995) a blokk kialakulásának felgyorsítására először 0,01 mg/kg, majd 4 perc múlva 0,05 mg/kg adagolását javasolja. Ebben az esetben a második adag beadása után 1-2 perccel jó feltételek állnak rendelkezésre a légcső intubációjához. A blokk időtartama rövid, ami az ambuláns aneszteziológia szempontjából fontos.

Egy növekményes bolus dózis 0,03 mg/kg, hatástartam 25-30 perc (Babaeva N.P., 1998). Lehetséges infúzió 1-2 mcg/kg/perc (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) vagy 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992) dózisban. Utóbbi azonban elsősorban a műtétekre vonatkozik, hiszen az intenzív terápia során vagy nagy dózisokra lehet szükség, vagy (vese- vagy májelégtelenség, cholestasis esetén) a blokk jelentősen meghosszabbodhat (Sharpe M.D., 1992). Mindenesetre nincs konszenzus az irodalomban arról, hogy a vecuroniumot érdemes-e alkalmazni myoplegia esetén intenzív osztályon, bár ebben az értelemben vonzó a mellékhatások szinte teljes hiánya miatt.

BeattieW.S. et al. (1992) megjegyzi, hogy a szükséges, legfeljebb 30 perces blokkidővel a gyógyszert 1,01±0,16 mcg/kg/perc sebességgel kell beadni, legfeljebb 60 perces blokk esetén - 0,89±0,12 mcg/kg/ min , és 90 perces vagy hosszabb blokk esetén - 0,85±0,17 mcg/kg/perc (átlagosan 0,94±0,23 mcg/kg/perc). Az infúzió sebességének hasonló csökkenését a megfelelő relaxáció fenntartásához (ami kumulációt jelez) Martineau R.J. et al. (1992). Vizsgálatában az infúzió sebességét 0,47 ± 0,13 μg/kg/perc értékre sikerült csökkenteni.

A gyógyszer hatásideje általában valamivel rövidebb, mint a pancuroniumé, a gyorsabb elimináció miatt. Nincs hatással a vérkeringésre, mivel nincs ganglionblokkoló hatása, és nem szabadít fel hisztamint. Ezért alkalmazása javasolt magas érzéstelenítési kockázatú betegeknél (Babaeva N.P., 1998), valamint katonai terepi aneszteziológiában és katasztrófagyógyászatban (Bakeev R.F., 1998). Ez utóbbi esetben különösen fontos a rövid hatástartam, az izomtónus és a spontán légzés gyors helyreállítása, valamint a felhalmozódás hiánya ismételt beadás esetén, ami lehetővé teszi az orvosi evakuálási szakasz áteresztőképességének növelését és szükség esetén azonnali a sebesültek evakuálása.

Az izomtónus gyors helyreállítása miatt, amely nem igényli antikolinészteráz gyógyszerek alkalmazását, alkalmazása mellkasi műtétek (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), laparoszkópos kolecisztektómiák (Nalapko Yu.I., 1998).

A gyógyszer a költség/hatékonyság kritériuma szempontjából optimálisnak tekinthető átlagos időtartam és hosszú műtétek esetén (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (Arduan)

Felépítésében is nagyon hasonló a pancuroniumhoz. Az anyagcsere elhanyagolható. Az eliminációt a vesén (70%) és az epén (20%) történő kiválasztódás határozza meg. A gyógyszer valamivel erősebb, mint a pancuronium. Az intubálás dózisa 0,06-0,1 mg/kg. A fenntartó adagok 20%-kal kisebbek, mint a pancuroniumnál. A gyógyszer nem okoz hisztamin felszabadulását és nem befolyásolja a vérkeringést (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). A 0,07 mg/ttkg adag bevezetésével az intubáció optimális körülményei 3 perc után következnek be, és a klinikailag hatékony blokk 70 percig tart (Sharpe M.D., 1992).

Akárcsak a pancuronium esetében, az intenzív osztályban elhúzódó myoplegia esetén átlagosan 3 mg/óra dózis javasolt (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

Rocuronium

Nem metabolizálódik, és főként epével, kevésbé a vesén keresztül ürül. Sőt, Szuszlov V.V. és munkatársai (1998) szerint a gyógyszer farmakodinámiás jellemzői nem függenek a veseelégtelenség mértékétől. A gyógyszer hatékonysága lényegesen alacsonyabb, mint más relaxánsoké, különösen az atrakuriumhoz és a vekuróniumhoz viszonyított hatékonyságának aránya 1:1,2:8,5 (Bartkowski R.R. etal., 1993). Az intubáció végrehajtásához 0,45-0,6 mg/kg gyógyszer beadása szükséges. 0,6 mg/ttkg beadása után 90 s elteltével jó vagy kiváló körülmények jönnek létre az intubációhoz (Marenovic T., Markovich M., 1998). És PuuhringerF.K. et al. (1992) megállapították, hogy a tracheális intubáció elfogadható feltételei a gyógyszer meghatározott dózisának beadása után 60 másodpercen belül. Fenntartás céljából a rokuroniumot 0,15 mg/ttkg dózisban alkalmazzák.

A Rocuronium 0,9-1,2 mg/kg dózisban majdnem olyan gyorsan kezd hatni, mint a szukcinilkolin. Ezért kényelmes a légcső intubációjához. A hatás időtartama és a felépülési idő az intubációs dózis után hasonló a vekurónium és az atrakuriuméhoz, 7 egymást követő adagolás során nem figyeltek meg felhalmozódást, nem befolyásolja a hemodinamikát és nem szabadul fel hisztamint, és meglehetősen kifejezett vagolitikus hatást fejt ki. Ezért a gyógyszer közel áll az „ideális” relaxánshoz (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V. V. et al., 1998), és ezt tartják a legelőnyösebbnek idős és szenilis betegek műtétei során (Suslov V. V. et al. al., 1998), magas érzéstelenítési kockázatú betegek (McCoy E.P. et al., 1993).

A gyógyszerek összehasonlító értékelése

J. Viby-Mogensen (1998) úgy véli, hogy gazdaságilag kifizetődőbb a drágább, közepes és rövid hatástartamú relaxánsok (vecuronium, atrakurium) használata, mint az olcsó, de hosszú hatású gyógyszerek (pancuronium, tubocurarin), mivel ez jelentős. (4-szer) csökkenti a reziduális curarizáció és a posztoperatív tüdőszövődmények előfordulását.

BeattieW.S. et al. (1992) az atrakuriumot és a vekuróniumot összehasonlítva megjegyzi, hogy a blokk befejezési idejének előrejelzését az első esetben csak az életkor befolyásolja, míg a vekurónium esetében az életkor mellett a fenntartó infúzió időtartamát is figyelembe kell venni. figyelembe. Ugyanez a munka azt mutatja, hogy az érzéstelenítő mortalitás 19%-a az érzéstelenítés utáni időszak akut légzési elégtelensége miatt következik be, amelyet a relaxánsok maradék hatása okoz. A betegek akár 42%-a a neuromuszkuláris vezetés hiányos helyreállításának jeleivel kerül a gyógyszobába. Az olyan gyógyszerek, mint az atrakurium és a vekurónium (szemben például a pancuroniummal) alkalmazása csökkentheti a szövődmények előfordulását, mivel a neuromuszkuláris vezetés 85%-os szintre való helyreállításának ideje (a neostigminnel végzett dekurarizáció hátterében) az infúzió a legtöbb beteg számára kevesebb, mint 20 perc.

Egyes homeosztázis paraméterek hatása az izomrelaxánsok farmakológiájára. A hipotermia meghosszabbítja a blokkot azáltal, hogy gátolja az anyagcserét és lassítja a kiválasztást. A légúti acidózis, hypocalcaemia, hypokalaemia, hypermagnesemia fokozza a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását. A máj- és veseelégtelenség növeli az extracelluláris folyadék térfogatát és ennek megfelelően a megoszlási térfogatot, és ezáltal csökkenti a gyógyszerek koncentrációját a plazmában. Ugyanakkor a gyógyszerek késleltetett eliminációja miatt hatástartamuk megnő. Ezért javasolt nagyobb telítő adag, de kisebb fenntartó adag alkalmazása.

6. táblázat

Izomrelaxánsok kölcsönhatása más gyógyszerekkel ("+" potencírozás és "-" neuromuszkuláris blokk gátlása)

7. A neuromuszkuláris vezetés szabályozása

Az izomrelaxánsok legsikeresebb alkalmazása érdekében tanácsos a neuromuszkuláris vezetés monitorozását alkalmazni.

Ez lehet mechanomiográfia, elektromiográfia (tudományos célokra legalkalmasabb), akceleromyográfia (a klinikai gyakorlatban a legkényelmesebb) formájában.

Ebben az esetben a következő stimulációs minták lehetségesek (dia):

Stimuláció egy impulzussal (0,1-1 Hz);

Stimuláció 4 impulzusból álló sorozattal (2 Hz 15 s intervallummal);

Tetanikus stimuláció (30, 50 vagy 100 Hz);

Poszttetaniás stimuláció (50 Hz 5 másodpercig, szünet 3 másodpercig, majd impulzusok 1 Hz-es frekvenciával az izomreakciók számolásával);

Stimuláció "2 villanás" (2 "kitörés" tetanikus stimuláció 50 Hz).

A stimulációra leggyakrabban használt ideg az ulnaris (abductor pollicis izom) vagy az arcideg (orbicularis oculi izom).

A neuromuszkuláris monitorozás lehetővé teszi a tracheális intubáció idejének (körülbelül), a maximális blokk kialakulásának felmérését, az érzéstelenítés során (intenzív terápia során) annak mélységének szabályozását, az extubáció lehetőségének meghatározását (a klinikai tünetekkel együtt).

8. A dekurarizálás lényege és megvalósításának módszertana

Az általános érzéstelenítés befejezése után gyakran fel kell gyorsítani a neuromuszkuláris vezetés helyreállítását. A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának mesterséges leállítását dekurarizációnak nevezik.

Akkor javasolt elvégezni, ha legalább minimálisan helyreállt az izomtónus. A neuromuszkuláris vezetési monitorral ez az alapszint 10%-ának vagy többnek felel meg. Ellenkező esetben a rekurarizáció kockázata (azaz az izomrelaxáns hatásának újraindulása magas) rendkívül magas.

A dekurarizációhoz acetilkolinészteráz inhibitorokat használnak, amelyek az acetilkolin felhalmozódásához vezetnek a szinapszisban, versengenek a nem depolarizáló relaxánssal, és elősegítik a neuromuszkuláris vezetést. Ezenkívül a neosztigmin és analógjai elősegítik az acetilkolin idegvégződések általi felszabadulását.

Az acetilkolinészteráz inhibitorok hatásmechanizmusa a következő. A gyógyszer az enzim aktív központjához kötődik, blokkolja azt, megakadályozva, hogy az acetilkolinnal reagáljon. Ezenkívül maga az antikolinészteráz gyógyszer hidrolízisen megy keresztül, hasonlóan ahhoz, ami az acetilkolinnál történik. Csak abban az esetben, ha az acetilkolin maga lép kölcsönhatásba az enzimmel, a hidrolízis körülbelül 150 μs alatt befejeződik, akkor az edrofónium reakciója 2-10 percig tart, és a neosztigmin és analógjai (a kétlépcsős folyamat miatt) kovalens kötés az enzimmel 30 perctől 6 óráig.

Figyelembe véve az antikolinészteráz szerek (bradycardia, nyálfolyás, bronchorrhoea, laryngospasmus) alkalmazásakor kialakuló kifejezett m-kolinomimetikus hatást, beadásukat atropin injekcióval (kb. 0,01 mg/kg) meg kell előzni.

A neostigmint és analógjait (prozerint) 40-80 mcg/kg (de legfeljebb 5 mg) dózisban adják be pulzusszabályozás mellett. Ha szükséges, ismételje meg az atropin injekciót. Ha a hatás nem kielégítő, az ankolinészteráz gyógyszerek ismételt beadása megengedett (a neostigmin összdózisa azonban nem haladhatja meg az 5 mg-ot, azaz 10 ml 0,05%-os oldatot). A hatás az injekció beadása után 5-10 perccel alakul ki.

Az Edrophoniumot 0,5-1 mg/kg dózisban adják be. Ugyanakkor hatása gyorsabban - 1-2 perc elteltével - kifejlődik, de jóval rövidebb ideig tart, mint a neosztigminé.

9. Izomrelaxánsok használatával kapcsolatos szövődmények, megelőzésük és kezelésük

Mint minden más gyógyszer esetében, az izomrelaxánsok használatakor különféle szövődmények léphetnek fel. Legtöbbjük maguknak a relaxánsoknak a fő és mellékhatásaihoz köthető, így megfelelő használat esetén gyakoriságuk alacsony.

Természetesen allergiás reakciók, beleértve az anafilaxiás reakciókat is, lehetségesek. Diagnózisuk és kezelésük az általánosan elfogadott szabályok szerint történik, ezért ne foglalkozzunk velük.

A leggyakoribb izomfájdalom a szukcinilkolin alkalmazása után jelentkezik (korábban azt mondták, hogy a betegek 90%-a észleli). A megelőzés prekurarizálásból áll, azaz. a nem depolarizáló izomrelaxáns számított dózisának körülbelül ¼-ének beadása néhány perccel a szukcinilkolin injekció beadása előtt, bár ez az intézkedés nem mindig hatékony. A prekurarizálás alternatívája 60-120 mg lidokain intravénás beadása, szintén néhány perccel a szukcinilkolin előtt.

A hisztamin felszabadulásával és a ganglionblokáddal kapcsolatos hatások szívritmuszavarok és artériás hipotenzió formájában gyakran megfigyelhetők. A depolarizáló izomrelaxánsok beadására adott hiperkalémia súlyos traumák, égési sérülések és más fent említett helyzetek esetén súlyos bradycardiához és akár szívmegálláshoz is vezethet.

Az izomrelaxánsok hipovolémia, keringési zavarok, elektrolitzavarok és acidózis miatti hosszú távú maradványhatásai elhúzódó apnoéhoz vezethetnek. Ha dekurarizációt alkalmaztak, akkor az antikolinészteráz gyógyszerek hatásának leállításával egy meglehetősen kifejezett neuromuszkuláris blokk újraindulhat, amelyet rekurarizációnak neveznek. Ennek a szövődménynek a megelőzését elősegíti a beteg gondos megfigyelése, a dekurarizáció alkalmazása csak az izomtónus helyreállításának egyértelmű jeleinek megjelenése után (célszerű a neuromuszkuláris monitorozás alkalmazása). Ha rekurarizáció alakul ki, vagy ismételt dekurarizációt kell végezni, vagy a légcső reintubációját kell végezni, és a beteget asszisztált vagy mesterséges lélegeztetésre kell átvinni.

Mint korábban említettük, izomrelaxánsok alkalmazásakor, különösen „teli” gyomorral rendelkező betegeknél, lehetséges a gyomortartalom regurgitációja és aspirációja a tracheobronchiális fába. Megelőzés céljából javasolt a gyomor szondával történő ürítése, a Sellick manőver végrehajtása, valamint a fej és a törzs megemelt helyzetének biztosítása. Ezenkívül javasolt a gyomorszekréciót csökkentő gyógyszerek (például H2-hisztamin receptor blokkolók) alkalmazása premedikációként.

Szeretnék azonban részletesebben foglalkozni a rosszindulatú hipertermia szindrómával, amely egy ritka, de rendkívül veszélyes, magas mortalitású szövődmény.

A rosszindulatú hipertermia a szukcinilkolin alkalmazása során előforduló legveszélyesebb szövődmény. Ez hipermetabolikus válaszként nyilvánul meg bizonyos gyógyszerek vagy stressz kiváltó hatásaira.

Az érzéstelenítés során végzetes pirogén reakciókat addig nem magyarázták meg, amíg M. Denborough le nem írta a rosszindulatú hipertermia szindrómáját Ausztráliában 1963-ban. Ez a szövődmény meglehetősen ritka (különböző források szerint körülbelül 1:100 000 altatási eset). Egyes területeken (például Kanadában) azonban sokkal gyakrabban (1:1500-ig) fordul elő az állapot családi jellege miatt. Leggyakrabban 3 és 30 év közötti embereknél fordul elő. Férfiaknál gyakoribb, mivel nagyobb izomtömegük van. A mortalitás meghaladja a 70%-ot, de időben történő diagnózissal jelentősen csökkenthető. 1979 óta a dantrolénnel végzett specifikus kezelés 90%-ra növelte a túlélési arányt.

A szindróma kialakulhat mind az érzéstelenítés indukciója során, mind több órával annak befejezése után. A leggyakoribb kiváltó ok a szukcinilkolin és a halotán, bár ezek más gyógyszerek is lehetnek (calypsol, lidokain stb.). A rosszindulatú hipertermiát az adrenalin, a szívglikozidok, a kalcium-sók és a teofillin-származékok fokozhatják. Előfordulhat bármilyen gyógyszer alkalmazása nélkül, érzelmi reakcióra válaszul (az endogén noradrenalin részvételét feltételezik).

A rosszindulatú hipertermia a kalcium-anyagcsere funkcionális zavara, amely az izomfiziológiában fellépő kóros eltérések következtében alakul ki, bár a kalciummal kapcsolatos egyéb struktúrák (szívizom, idegek, vérlemezkék, limfociták stb.) is károsodnak.

A rosszindulatú hipertermia klinikai tünetei általános érzéstelenítés során (dia):

Klinikai:

Tachycardia;

Tachypnea;

A vérnyomás instabilitása;

Szívritmuszavarok;

A bőr nedvességtartalma;

Láz (a tº emelkedése 2º/óra vagy tº>42,2ºС);

Varázslatok;

Általános merevség;

A rágóizmok görcse;

A vizelet színének megváltozása;

Sötét vér a sebben.

Kórélettani:

Központi vénás deszaturáció;

Központi vénás hypercapnia;

artériás hypercapnia;

Metabolikus acidózis;

Légúti acidózis;

hiperkalémia;

myoglobinémia;

myoglobinuria;

Megnövekedett CPK.

Differenciáldiagnózist kell végezni (a nem megfelelő érzéstelenítés mellett) hyperthyreosis és pheochromocytoma esetén.

A „kockázati csoport” azonosításához anamnézist gyűjtenek, és tanulmányozzák a CPK-szinteket, azonosítják a myofibrillumok szerkezeti anomáliáit (különösen átmérőjük eltéréseit), izombiopsziát végeznek halotán és koffein in vitro teszttel (a legtöbb pontos módszer) szintén javasoltak.

Rosszindulatú hipertermia kezelése (dia)

1. Hagyja abba a műtétet és az érzéstelenítést.

2. Hagyja abba a gáznemű érzéstelenítők beadását.

3. Hiperventiláció 100%-os oxigénnel.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg IV, majd infúzió 10 mg/kg összdózisig.

5. EKG, testhőmérséklet, vizelet, vérnyomás, centrális vénás nyomás, végkilélegzett CO 2, SatO 2 monitorozása.

6. Hűtsük le a beteget (iv. jégkrisztalloid oldat 15 ml/kg, 3-szor; jég a testfelületen, a gyomor és az üregek jeges oldatokkal történő öblítése; extracorporalis vérkeringés) - 38,3ºC alatti hőmérsékleten állítsa le.

7. Állítsa le a ritmuszavarokat (prokainamid, IV 15 mg/kg 10 perc alatt).

8. Acidózis korrekciója (eleinte 1-2 mmol/l nátrium-hidrogén-karbonát, majd vérvétel ellenőrzése mellett).

9. Tartsa a diurézist 2 ml/kg/h felett (mannit 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, szükség esetén legfeljebb 4-szer ismételje meg).

10. Hiperkalémia (glükóz inzulinnal) enyhítése.

11. A posztoperatív időszakban:

Dantrolen szájon át vagy intravénásan 1-3 napig,

Folytassa a megfigyelést 48 órán keresztül,

Végezzen családkutatást.

A katonai terepi körülmények között alkalmazható legígéretesebb gyógyszerek azok, amelyek nem okoznak súlyos mellékhatásokat, és kontrollált, lehetőleg közepes időtartamúak. Ezek az izomrelaxánsok közé tartozik a vecuronium (Norcuron) és a rokuronium (Esmeron). Ez utóbbi különösen előnyös, mivel egyedülállóan gyors hatáskezdete van, nem sokkal rosszabb, mint a szukcinilkolin. Természetesen lehetetlen megtagadni magának a szukcinilkolinnak a használatát olyan helyzetekben, amelyek a felső légutak megbízható átjárhatóságának lehető leggyorsabb biztosítását igénylik.

Sajnos meg kell jegyezni, hogy ezen gyógyszerek egyikét sem gyártják Oroszországban, ami megnehezíti a nagyszabású harci helyzetekben való alkalmazásukat.

A standard gyógyszerek jelenleg

Ditilin,

Diplacin.

Következtetés: ma már elképzelhetetlen az aneszteziológia és az újraélesztés izomrelaxánsok alkalmazása nélkül. Szakterületünkön minden szakember felelőssége, hogy a korszerű izomrelaxánsokat ismerje és a mindennapi gyakorlati munkában tudja használni.

Irodalom:

1. Katzung B.G. Alap- és klinikai farmakológia: Transz. angolból - M.; Szentpétervár, 1998.- T.1.- 611 p.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Klinikai aneszteziológia: Ford. angolból - M.; Szentpétervár, 1998. - 430 p.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. A modern izomrelaxánsok összehasonlító értékelése: Tudományos kutatási jelentés. mű 4.99.276p.12.- St. Petersburg: VMedA, 2000 (nyomtatásban).

4. Izomrelaxánsok farmakológiája - M.: Medicina, 1989. - 288 p.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Izomrelaxánsok klinikai érzéstelenítésben - Chicago. London, 1988.- 443 p.

Griffith egy 20 éves, akut vakbélgyulladás miatt műtéten átesett vízvezeték-szerelőn végezte el az első relaxációval járó érzéstelenítést.

A ditilin használatára vonatkozó javallatok között szerepelnie kell az aneszteziológus alacsony képzettségének (a légcső intubáció szempontjából).

Ennek a tulajdonságnak nagy jelentősége van a sebészetben és az aneszteziológiában, mivel az izomtónus gyakran megzavarja a műtét és az intubáció optimális feltételeinek megteremtését.

Az izomrelaxánsok osztályozása

Minden izomrelaxáns felosztható depolarizáló és nem depolarizáló. Ezenkívül klinikai szempontból az izomrelaxánsokat célszerű ultrarövid hatású (5-7 percig ható), rövid hatású (20 percnél rövidebb ideig tartó), közepes hatású (kevesebb, mint 40 perc) és hosszú hatású izomrelaxánsok (több mint 40 perc).

A depolarizáló izomrelaxánsok közé tartoznak a szuxametónium-gyógyszerek - listenone, ditilin, szukcinilkolin. Ultrarövid hatású izomrelaxánsok is, és csak a bennük lévő sóban különböznek egymástól.

A rövid hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsok közé tartozik a mivakurium. Közepes időtartamú, nem depolarizáló izomrelaxánsok az atrakurium, vekurónium, rokurónium, cisatrakurium. A hosszú hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsok képviselői a pipecuronium, a pancuronium és a tubocurarin.

A depolarizáló izomrelaxánsok hatásmechanizmusa

A depolarizáló izomrelaxánsok szerkezete hasonló az acetilkolin molekulához. Amikor a H-kolinerg receptorokkal kölcsönhatásba lépnek, a szuxametónium gyógyszerek akciós potenciált okoznak az izomsejtekben. Így az acetilkolinhoz hasonlóan a depolarizáló izomrelaxánsok is depolarizálják és stimulálják az izomrostokat. Az acetilkolin-észteráz azonban nem hat a szuxametónium-gyógyszerekre, aminek következtében megnő a koncentrációjuk a szinaptikus hasadékban. Ez a véglemez elhúzódó depolarizációjához és az izomlazuláshoz vezet.

A depolarizáló izomrelaxánsok elpusztítása a plazma kolinészteráz hatására történik.

Suxamethonium gyógyszerek

A szuxametónium beadásakor 30-40 másodpercen belül teljes neuromuszkuláris blokád következik be, ami lehetővé teszi a légcső intubációjának alkalmazását. A neuromuszkuláris blokk időtartama 4-6 perc. Ez az idő megnőhet a plazma kolinészteráz mennyiségi vagy minőségi hiányával. A meghibásodások gyakorisága 1:3000.

Néha a depolarizáló relaxánsok a blokk második fázisát - nem depolarizáló blokkot - okozhatják. Ezután a suxametonium gyógyszerek hatása kiszámíthatatlan hatást és időtartamot kap.

A szuxametónium gyógyszerek mellékhatásai

A szuxametónium gyógyszerek alkalmazásakor szem előtt kell tartani azok magas hisztamin hatását.

A depolarizáló izomrelaxánsok szív- és érrendszerre gyakorolt ​​mellékhatása a ritmuszavarokban, a vérnyomás és a pulzusszám ingadozásában fejeződik ki. Sőt, a szuxametónium gyógyszerek gyakrabban okoznak bradycardiát.

Egy másik mellékhatás, amely minden depolarizáló izomrelaxánsban rejlik, a fasciculatiók, amelyek jelenléte alapján megítélhető a gyógyszer hatásának kezdete. Ha a fasciculatiók megjelenése nem kívánatos, akkor a szuxametonium beadása előtt előkezelést kell végezni. Így hívják a nem depolarizáló izomrelaxáns (például 1 mg arcuron) beadásának módszerét 5 perccel a szuxametonium beadása előtt, hogy megelőzzük az utóbbi mellékhatásait.

A szuxametónium-gyógyszerek súlyos mellékhatása a hiperkalémia. Ha a kiindulási káliumszint normális, ez a mellékhatás klinikailag nem jelentős. A vér káliumszintjének emelkedésével járó állapotokban (égések, súlyos sérülések, myopathia, tetanusz, akut bélelzáródás) a depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazása életveszélyes lehet.

A szuxametónium gyógyszerek gyakori mellékhatása az izomfájdalom a posztoperatív időszakban.

A depolarizáló szerek csoportjába tartozó izomrelaxánsok által okozott gyomornyomás-emelkedés nem növeli a gyomor reflux és a pulmonalis aspiráció kockázatát.

A szukcinilkolin növeli az intraokuláris nyomást, ami prekurarizálás hiányában korlátozhatja a szemészeti műtétekben történő alkalmazását.

Az ultrarövid izomrelaxánsok fokozzák az agyi véráramlást és a koponyaűri nyomást, ami prekurarizációval is megelőzhető.

A depolarizáló izomrelaxánsok rosszindulatú hipertermiát okozhatnak.

A suxametonium myotonia kezelésére veszélyes - általános összehúzódásokat (myoclonust) válthat ki.

A FÁK-országokban legszélesebb körben használt izomrelaxánsok tipikus képviselője a ditilin.

A Ditilin 2 ml-es ampullákban kapható 2% -os oldat formájában. Intravénás beadás esetén a hatás 60 másodperc után alakul ki és 5-10 percig tart intramuszkulárisan, az izomlazulás 2-4 perc után alakul ki és 5-10 percig tart.

A Ditilin sikeresen alkalmazható légcső intubációra, broncho- és oesophagoscopiára, valamint rövid távú műtétekre.

Az alulpolarizáló izomrelaxánsok hatásmechanizmusa

A nem depolarizáló izomrelaxánsok molekulái versengenek az acilkolin molekulával a receptorhoz való kötődés jogáért. Amikor egy izomrelaxáns kötődik a receptorhoz, az utóbbi elveszti érzékenységét az acetilkolinra, a posztszinaptikus membrán polarizációs állapotba kerül, depolarizáció nem következik be. Így a kolinreceptorokhoz képest nem depolarizáló izomrelaxánsokat kompetitív antagonistáknak nevezhetjük.

A nem depolarizáló izomrelaxánsokat sem az acetilkolin-észteráz, sem a vér kolinészteráz nem teszi tönkre.

Mivacurium- izomlazító, akár 20 percig is hatásos. Alkalmazása korlátozott a hisztamin felszabadulás viszonylag gyakori mellékhatása miatt. Ezenkívül metabolizmusának a pszeudokolinészteráztól való függése nem teszi lehetővé az antikolinészteráz gyógyszerekkel történő teljes dekurarizációt.

A piacon megjelent mivacurium nem váltotta be a gyártók elvárásait, bár bizonyos feltételek mellett még mindig igénybe kell venni a használatát.

Atrakurium (tracrium)- közepes hatástartamú izomrelaxáns. 2,5 és 5 ml-es ampullákban kapható. 1 ml 10 mg hatóanyagot tartalmaz.

Tracriumáltalános érzéstelenítés összetevőjeként használják a légcső intubációjához. Hatása különösen hasznos a sebészeti beavatkozások során és a gépi lélegeztetés megkönnyítésére.

Felnőtteknél a Tracriumot 0,3-0,6 mg/kg dózisban alkalmazzák. Ha további izomrelaxáns beadása szükséges, az adagot 0,1-0,2 mg/kg mennyiségben kell kiszámítani.

Két évesnél idősebb gyermekek számára az atrakuriumot ugyanolyan adagokban írják fel, mint a felnőttek. Két évesnél fiatalabb gyermekeknél izomrelaxánst alkalmaznak 0,3-0,4 mg/ttkg adagban halotán érzéstelenítésben.

A vezetés helyreállítása az atrakurium okozta neuromuszkuláris blokád után körülbelül 35 perc elteltével következik be.

A Tracrium használatának mellékhatásai lehetnek:

• a vérnyomás átmeneti csökkenése;
• bőr hiperémia;
• hörgőgörcs;
• nagyon ritkán - anafilaxiás reakciók.

Verocuronium- szteroid szerkezetű, nem depolarizáló izomrelaxáns. A verocuronium csekély hatással van a hisztamin felszabadulására, és szívstabil.

Cisatrakurium (nimbex), amely az atrakurium sztereoizomerje, háromszor erősebb nála, bár a hatás kezdeti ideje és időtartama megközelítőleg megegyezik az atrakuriuméval.

A Cisatracurium 2,5 és 5 ml-es 2 és 5 mg-os ampullák formájában kapható.

Mint minden izomrelaxáns esetében, a cisatrakurium alkalmazásának indikációi közé tartozik a légcső intubálása, az izomrelaxáció fenntartása és a gépi lélegeztetés.

A Nimbexet légcső intubációra használják 0,15 mg/kg dózisban, fenntartó dózisban 0,1 mg/kg.

Rocuronium (eszmeron)- közepes hatástartamú, nem depolarizáló izomrelaxáns, melynek pozitív tulajdonsága a hatás kifejlődési sebessége. Ezenkívül a minimális hisztamin felszabadulás és az elhanyagolható kardiovaszkuláris hatások miatt a rokuronium nagyon népszerű gyógyszer az aneszteziológiában.

Esmeron 5 ml-es, 10 ml-es és 25 ml-es palackokban kapható. 1 ml 10 mg rokurónium-bromidot tartalmaz.

A rokuronium dózisa légcsőintubáció esetén 0,3-0,6 mg/kg, a fenntartó adag 0,15 mg/kg.

Pipecuronium(Arduan, Arcuron) hosszan ható, nem depolarizáló izomrelaxánsokra utal.

Ardoin 2 ml-es ampullákban kapható (1 ml 4 mg pipekurónium-bromidot tartalmaz).

Felnőtteknél a pipekuróniumot 0,07-0,08 mg/kg, gyermekeknél 0,08-0,09 mg/kg arányban alkalmazzák. A gyógyszer hatása 50-70 percig tart.

A pipecuronium mellékhatásai közé tartozik a bradycardia, hipotenzió és ritkán anafilaxiás reakciók.

Pankurina (pavulon)- 2 ml-es intravénás beadásra alkalmas ampullákban kapható (1 ml 2 mg pancuronium-bromidot tartalmaz).

Felnőtteknél és 4 hetes kortól gyermekeknél a pancuroniumot 0,08-0,1 mg/kg dózisban alkalmazzák. A gyógyszer jó izomlazítást okoz a légcső intubációjához 90-120 másodperc alatt.

A pancuronium által okozott szív- és érrendszeri mellékhatások a pulzusszám és a vérnyomás enyhe emelkedése.

Tubocurarin 1% -os oldat formájában 1,5 ml-es ampullákban kapható.

Jelenleg a tubocurarint gyakorlatilag nem alkalmazzák az általa okozott artériás hipotenzió és tachycardia miatt, ami a fokozott hisztamin felszabadulás következménye.

A tubocurarin hatásának kezdete 60-90 másodperc. Az intubáláshoz 0,5-0,6 mg/ttkg dózist alkalmazunk.

Ha szeretnél minden legérdekesebbet elolvasni a szépségről és az egészségről, iratkozz fel a hírlevélre!

A vázizmok ellazulását okozhatják regionális érzéstelenítés, nagy dózisú inhalációs érzéstelenítők, valamint a neuromuszkuláris átvitelt gátló gyógyszerek (általános nevük az izomrelaxánsok). Az izomrelaxánsok ellazítják a vázizmokat, de nem vezetnek eszméletvesztéshez, amnéziához és fájdalomcsillapításhoz.

A biztonság érdekében mindig konzultáljon orvosával, mielőtt bármilyen gyógyszert szedne. Ha gyakran érzi fáradtnak az izmokat, akkor menjen el egy rendszeres masszázsra mustár-, kamilla- és levendulaolajjal. Természetes módon megnyugtatják a fájdalmat és a kényelmetlenséget.

A ciklobenzaprin-hidroklorid orális tabletta egy vényköteles gyógyszer, amelyet izomrelaxánsként használnak, és segít a fájdalom szabályozásában. Ciklobenzaprin-hidroklorid összetétele 5 mg. Ciklobenzaprin-hidroklorid összetétele 10 mg.

Neuromuszkuláris átvitel.

Egy tipikus motoros neuron egy sejttestből, sok dendritből és egyetlen myelinizált axonból áll. Azt a helyet, ahol a motoros neuron érintkezik egy izomsejttel, neuromuszkuláris csomópontnak nevezzük. A motoros neuron és az izomsejt sejtmembránjait keskeny rés (20 nm) választja el - a szinaptikus rés. A neuromuszkuláris szinapszis területén az axon elveszti mielinhüvelyét, és jellegzetes kiemelkedéseket ölt. Ezen kiemelkedések axoplazmája acetilkolin (ACh) neuromuszkuláris mediátorral töltött vakuolákat tartalmaz. Amikor az ACh molekulák felszabadulnak, átdiffundálnak a szinaptikus hasadékon, és kölcsönhatásba lépnek az izomsejtmembrán egy speciális részének - a vázizom véglemezének - nikotinérzékeny kolinerg receptoraival (n-kolinerg receptorokkal).

Ciklobenzaprin-hidroklorid, amelyhez használják

Minden bevont tabletta tartalmaz. A ciklobenzaprint az izmok enyhítésére használják. Ez segít csökkenteni az izomkárosodás okozta fájdalmat, merevséget vagy kényelmetlenséget. Csak 2-3 hétig szabad használni. A ciklobenzaprin kombinált terápia részeként alkalmazható. Ez azt jelenti, hogy más gyógyszerekkel együtt kell szednie.

Ez a gyógyszer az izomrelaxánsoknak nevezett gyógyszerek csoportjába tartozik. A gyógyszerosztály olyan gyógyszerek csoportja, amelyek hasonló módon működnek. Ezeket a gyógyszereket gyakran használják ilyen állapotok kezelésére. Nem ismert, hogy ez a gyógyszer pontosan hogyan ellazítja az izmokat. Úgy gondolják, hogy csökkentheti az agyban az izomgörcsöt okozó tüneteket.

Mindegyik kolinerg receptor öt fehérje alegységből áll, amelyek közül kettő (a-alegység) azonos, és képesek megkötni az ACh molekulákat (egy a-alegység - egy kötőhely). Ha mindkét alegységet ACh molekulák foglalják el, akkor az alegységek konformációja megváltozik, ami a receptor vastagságán áthaladó ioncsatorna rövid távú (1 ms) megnyílásához vezet.

Cikklozaprin-hidroklorid felírása

A ciklobenzaprint általában naponta egyszer kell bevenni 2 vagy 3 hétig. Kövesse a címkén található utasításokat a vényköteles és orvosi javallatokra vonatkozóan. Ne vegyen be többet ebből a gyógyszerből, és ne vegyen be kevesebbet vagy többet az ajánlottnál. A gyógyszert minden nap ugyanabban az időben vegye be. Ne törje össze, ne rágja meg, ne törje el vagy nyissa fel a nyújtott hatóanyag-leadású kapszulát.

Kellemetlen elvonási tüneteket tapasztalhat, ha hosszú távú használat után abbahagyja a ciklobenzaprin szedését. Kérdezze meg kezelőorvosát, hogyan kerülheti el az elvonási tüneteket, ha abbahagyja a gyógyszer alkalmazását. A ciklobenzaprin csak egy teljes kezelési program része, amely magában foglalhatja a pihenést, a fizikoterápiát vagy más fájdalomcsillapítást is. Kövesse orvosa utasításait.

A kationok elkezdenek áramlani a nyitott csatornán keresztül (nátrium és kalcium kívülről a sejtbe, kálium a sejtből kívülről), ami a véglemez potenciál megjelenését idézi elő.

Ha elegendő ACh receptor van elfoglalva, a nettó véglemez potenciál elég erős lesz ahhoz, hogy depolarizálja a szinapszis körüli posztszinaptikus membránt. Az izomsejtmembrán ezen részében a nátriumcsatornák a potenciálkülönbségek hatására nyílnak meg (ellentétben a véglemezreceptorok csatornáival, amelyek az ACh hatására megnyílnak). Az így létrejövő akciós potenciál az izomsejtmembrán és a T-tubulus rendszer mentén terjed, ami nátriumcsatornák megnyílását és kalciumionok felszabadulását okozza a szarkoplazmatikus retikulum ciszternáiból. A felszabaduló kalcium közvetíti az aktin és a miozin kontraktilis fehérjék kölcsönhatását, ami izomrostok összehúzódásához vezet.

A ciklobenzaprin mellékhatásai

A Cyclobenzaprine orális tabletta álmosságot és szédülést okozhat. Ez nagy valószínűséggel a bevételt követő néhány órán belül megtörténik. Más mellékhatásai is lehetnek. Gyakoribb mellékhatások lehetnek. Szájszárazság - Szédülés - Fáradtság - Székrekedés - Álmosság - Hányinger - Gyomorégés. . Ha ezek a hatások enyhék, néhány napon vagy néhány héten belül eltűnhetnek. Ha súlyosabbak vagy nem múlnak el, forduljon kezelőorvosához vagy gyógyszerészéhez.

Ha súlyos mellékhatásai vannak, azonnal hívja orvosát. A súlyos mellékhatások és tüneteik a következők lehetnek. A tünetek a következők lehetnek: ájulás, szapora szívverés, zavartság, nyugtalanság vagy zavartság, a kontroll elvesztése vagy zsibbadás az arcban, a karokban vagy a lábakban, szemproblémák az egyik vagy mindkét szemen – Szerotonin szindróma. A tünetek a következők lehetnek: izgatottság, hallucinációk, görcsrohamok és hányinger. . Sokan azt hiszik, hogy a ciklobenzaprin hizlal, de ez nem igaz.

A felszabaduló ACh mennyisége általában jelentősen meghaladja az akciós potenciál kialakulásához szükséges minimumot. Egyes betegségek megzavarják a neuromuszkuláris átvitel folyamatát: Eaton-Lambert myastheniás szindrómában nem szabadul fel elegendő mennyiségű ACh myasthenia gravisban, csökken a kolinerg receptorok száma.

Folyadékvisszatartás vagy az arc duzzanata történhet, ami duzzanatot okoz, és a gyógyszert szedő személy súlygyarapodását okozhatja, ami nem így van. Ha abbahagyja a gyógyszer szedését, ez a hatás általában magától elmúlik.

A ciklobenzaprin szedése előtt tájékoztassa kezelőorvosát vagy gyógyszerészét, ha allergiás rá, vagy ha egyéb allergiája van. Ez a termék inaktív összetevőket tartalmazhat, amelyek allergiás reakciókat vagy egyéb problémákat okozhatnak. További részletekért forduljon gyógyszerészéhez.

A szubsztrát-specifikus enzim (specifikus kolinészteráz) acetilkolinészteráz gyorsan hidrolizálja az ACh-t ecetsavvá és kolinná. Végül az ioncsatornák bezáródnak, ami a véglemez repolarizációjához vezet. Amikor az akciós potenciál terjedése leáll, az izomrost membránjában az ioncsatornák is bezáródnak. A kalcium visszaáramlik a szarkoplazmatikus retikulumba, és az izomrostok ellazulnak.

Ne használja a ciklobenzaprint, ha pajzsmirigy-rendellenessége, szívblokkja, pangásos szívelégtelensége, szívritmuszavara vagy nemrégiben szívrohama van. Annak érdekében, hogy a ciklobenzaprin biztonságos legyen az Ön számára, tájékoztassa kezelőorvosát, ha májbetegsége, zöldhályogja, megnagyobbodott prosztata vagy vizelési problémája van.

Az orális ciklobenzaprin tabletta kölcsönhatásba léphet más gyógyszerekkel, vitaminokkal vagy gyógynövényekkel, amelyeket szedhet. A kölcsönhatás az, amikor egy anyag megváltoztatja a gyógyszer hatását. Ez káros lehet, vagy befolyásolhatja a gyógyszer hatását.

Az izomrelaxánsok osztályozása.

Minden izomrelaxáns hatásmechanizmusától függően két csoportra osztható: depolarizáló és nem depolarizáló.

Savarese J. (1970) azt is javasolta, hogy az összes izomrelaxánst az általuk okozott neuromuszkuláris blokk időtartamától függően osszák fel: ultrarövid hatású - kevesebb, mint 5-7 perc, rövid hatású - kevesebb, mint 20 perc, átlagos időtartam - kevesebb, mint 40 perc és hosszan tartó hatású - több mint 40 perc.

Az interakciók elkerülése érdekében orvosának gondosan kell kezelnie az összes gyógyszert. Feltétlenül tájékoztassa őket az Ön által szedett gyógyszerekről, vitaminokról vagy gyógynövényekről. Ha meg szeretné tudni, hogy ez a gyógyszer hogyan léphet kölcsönhatásba valami mással, beszéljen orvosával vagy gyógyszerészével.

Az alkoholtartalmú italok fogyasztása növelheti a szédülés, álmosság és a ciklobenzaprin csökkent hatékonyságának kockázatát. Ha alkoholt fogyaszt, beszéljen orvosával. A ciklobenzaprin álmosságot okoz, és szédülést okozhat. Ne vezessen, ne kezeljen gépet, és ne végezzen éberséget igénylő tevékenységet mindaddig, amíg nem biztos abban, hogy ezeket a tevékenységeket biztonságosan elvégezheti.

1. számú táblázat.

Depolarizáló lazítók	Nem depolarizáló relaxánsok
Ultra rövid akció	Rövid színészi játék	Közepes akció Különleges esetek, amelyek óvatosságot és figyelmet igényelnek a gyógyszer alkalmazása során, beleértve. Húgyúti problémákkal küzdőknek: Ez a gyógyszer ronthatja a tüneteit. - Zöldhályogban szenvedőknek: ez a gyógyszer ronthatja a tüneteket. - Májproblémákkal küzdőknek: Ha Önnek májproblémái vannak, vagy májbetegsége van, előfordulhat, hogy nem tudja kiüríteni ezt a gyógyszert a szervezetéből. Emiatt felhalmozódhat a szervezetben, ami növeli a mellékhatások kockázatát. Ne használja ennek a gyógyszernek a kiterjesztését, ha májproblémái vannak. - Terhes nők esetében: Állatkísérletek nem mutattak ki veszélyt a magzatra, ha az anya szedi ezt a gyógyszert. Nincs elegendő humán vizsgálat annak kimutatására, hogy a gyógyszer kockázatot jelent-e a magzatra. Az állatkísérletek nem mindig jelzik előre, hogyan reagálnak majd az emberek. Ezért ezt a gyógyszert csak szükség esetén szabad terhesség alatt alkalmazni. - Szoptató nők: A ciklobenzaprin átjuthat az anyatejbe, és mellékhatásokat okozhat a szoptatott babánál. Beszéljen orvosával, ha szoptat. Lehet, hogy döntenie kell arról, hogy abbahagyja-e a szoptatást vagy abbahagyja a gyógyszer szedését. - Idős embereknek: Előfordulhat, hogy az idős emberek veséje és mája nem működik megfelelően. Ez azt eredményezheti, hogy a szervezet lassabban dolgozza fel a gyógyszereket. Ennek eredményeként egynél több gyógyszer hosszabb ideig marad a szervezetben. Ez növeli a mellékhatások kockázatát. Ha Ön 65 évesnél idősebb, ne használja ennek a gyógyszernek a kiterjesztését. - Gyermekek számára: A szájon át szedhető tablettákat 15 éven aluliak nem használhatják. Ennek a gyógyszernek a nyújtott felszabadulású formáját 18 éven aluliak nem használhatják. Beszéljen kezelőorvosával, ha terhes vagy terhességet tervez. . Ennek a gyógyszernek az értéke a vásárolt gyógyszertártól, a laboratóriumtól és a dobozban lévő tabletták számától függően változhat.	Hosszan tartó
Suxametonium (listenon, ditilin, szukcinilkolin)	Mivacurium (mivacron)	Atrakurium (tracrium) Vecuronium (norkuron) Rocuronium (eszmeron) Cisatrakurium (nimbex)	Pipecuronium (Arduan) Ezt a gyógyszert csak receptre szabad megvásárolni. Az árak általában 5 és 35 real között mozognak. A kabalák is a stressz áldozatai. Olyan társadalomban élünk, ahol a felkészültség a napirend. Zaj vesz körül bennünket. Nem tudunk beleilleszkedni a rutinba vagy a menetrendbe. Ez az élettempó hatással van kedvenceinkre is. Természetes nyugtató növényi olajokat tartalmaz, mint például a kamilla, a valeriána és a gyömbér. Sok aneszteziológus nem szívesen használ izomrelaxánsokat csecsemők és gyermekek érzéstelenítésére. Az endotracheális intubáció, a szabályozott légzés és az izomrelaxáció megkönnyíti ezeknek a gyógyszereknek a használatát, mind a páciens, mind a sebész javára csecsemők és gyermekek, valamint felnőttek esetében. Pancuronium (pavulon) Tubocurarin (tubarin)

A depolarizáló izomrelaxánsok hatásmechanizmusa.

A depolarizáló izomrelaxánsok, amelyek szerkezetileg az ACh-ra emlékeztetnek, kölcsönhatásba lépnek az n-kolinerg receptorokkal, és akciós potenciált okoznak az izomsejtben. A depolarizáló izomrelaxánsok (szukcinilkolin, listenon, ditilin) ​​hatása annak a ténynek köszönhető, hogy a posztszinaptikus membránra hatnak, mint az ACh, ennek depolarizációját és az izomrost stimulációját okozva. Az ACh-val ellentétben azonban a depolarizáló izomrelaxánsokat nem hidrolizálja az acetilkolinészteráz, és koncentrációjuk a szinaptikus hasadékban sokáig nem csökken, ami a véglemez elhúzódó depolarizációját okozza.

A szukcinilkolint altatásban használják a winnipegi Gyermekkórházban. Ha alaposan megtörténik az oxigenizáció, akkor teljesen biztonságosnak bizonyult a nyugodt intubáláshoz, még újszülötteknél is. A tanulmány megállapította, hogy mind az intubáció, mind a légzésszabályozás effektív dózisa sokkal kisebb, mint amit általában tanítanak, és az újszülött nem olyan ellenálló a szukcinilkolinnal szemben, mint azt sokan mondták. Az 1%-os és 2%-os szukcinilkolin intravénás infúziója a túladagolás gyakori oka, és ritkán alkalmazzák ebben a kórházban, még nagy gyermekeknél is.

A véglemez hosszan tartó depolarizációja izomlazuláshoz vezet. Az izomrelaxáció a következőképpen történik: egy erőteljes potenciál depolarizálja a szinapszis körüli posztszinaptikus membránt. A nátriumcsatornák ezt követő megnyílása rövid életű. A kezdeti gerjesztés és nyitás után a csatornák bezáródnak. Ezenkívül a nátriumcsatornák nem nyílhatnak meg újra, amíg a véglemez repolarizációja meg nem történik. A véglemez repolarizációja viszont nem lehetséges mindaddig, amíg a depolarizáló izomrelaxáns a kolinerg receptorokhoz kötődik. Mivel a szinapszis körüli membrán csatornái zártak, az akciós potenciál kiszárad és az izomsejt membránja repolarizálódik, ami izomrelaxációt okoz. A neuromuszkuláris vezetés ezen blokádját általában a depolarizáló blokk 1. fázisának nevezik. Tehát a depolarizáló izomrelaxánsok kolinerg receptor agonistákként működnek.

A szukcinilkolin hatása a szív- és érrendszerre összetett. Ha ez a helyzet előfordul, nagy adag intravénás atropinra lehet szükség a visszafordításhoz. A legtöbb esetben ezek az aritmiák nem tűnnek veszélyesnek. A krónikus égési sérülések esetében azonban a gyógyszer baljós hírneve van, és jelenleg a legjobb elkerülni.

Hogy megtalálja a megfelelő szállást Winnipegben. Bladycardia szukcinil-kolin-klorid intravénás beadása után gyermekeknek és gyermekeknek. Az intravénás szukcinil-dikolin hatása a szívfrekvenciára, a ritmusra és a vérnyomásra érzéstelenített egyénben. A szukcinilkolin hatása az intraokuláris nyomásra. A szukcinilkolin hatása az intraokuláris nyomásra felnőtteknél, csecsemőknél és gyermekeknél általános érzéstelenítés alatt.

• A cura alkalmazása általános érzéstelenítésben.
• Az érzéstelenítéssel és műtéttel kapcsolatos halálesetek tanulmányozása.
• Az oxigenizáció jelentősége az indukált apnoe előtt.
• Kettős neuromuszkuláris blokk emberekben.

Dr. Olivier Amaisen tapasztalatait az orvostársadalom is megosztja.

A depolarizáló izomrelaxánsok nem lépnek kölcsönhatásba az acetilkolin-észterázzal. A neuromuszkuláris szinapszis területéről bejutnak a véráramba, majd hidrolízisen mennek keresztül a plazmában és a májban egy másik enzim - pszeudokolinészteráz (nem specifikus kolinészteráz, plazma kolinészteráz) hatására. Ez a folyamat nagyon gyorsan megy végbe, ami kedvező: nincs specifikus ellenszer.

Mivel orvos írta, mert olyan betegséggel foglalkozik, amely emberek millióinak életét tönkreteszi, és amelyre a jelenlegi kezelések sok kudarcot szenvednek, ez a könyv, amely az elmúlt hetekben széles körben nyilvánosságra került, sok reményt ébreszt alkoholisták és körülöttük élők Az orvostársadalmat megosztó téma Egyes orvosok voltak, mások elutasítják. A francia Egészségügyi Termékek Ügynöksége rendelkezik automatikus végrehajtási fájllal.

Senki sem vonja kétségbe a tanúvallomás őszinteségét, de a Francia Alkoholisták Társasága rámutat az elégtelen kutatásra és a bizonyítékok alacsony szintjére. Az alkoholfüggőség kezelése nem csak kábítószer lehet. A baklofen az alkoholizmusban futótűzként megy, jósolja Dr. Borepire. A nyomás a bázistól, a betegektől és a generalistáktól származik. Amikor az emberek megerőltetést, feszültséget és egyéb izomzattal kapcsolatos sérüléseket tapasztalnak, amelyek fájdalmat vagy merevséget okoznak, gyakran lazítókhoz fordulnak, hogy ellazítsák az izmokat.

Mivel a neuromuszkuláris szinapszisokban az acetil-kolinészteráz inhibitorok növelik a rendelkezésre álló ACh mennyiségét, ami versenyez a depolarizáló relaxánsokkal, nem képesek megszüntetni a depolarizáló blokkot. Valójában az acetilkolinészteráz inhibitorok növelik a depolarizáló blokk időtartamát azáltal, hogy növelik a rendelkezésre álló ACh koncentrációját a neuromuszkuláris csomópontban, és csökkentik a plazma pszeudokolinészteráz aktivitását.

A depolarizáló izomrelaxánsok egyszeri beadása esetén is, nem is beszélve az ismételt adagolásról, a posztszinaptikus membránon különböző mértékű elváltozások figyelhetők meg, amikor a kezdeti depolarizáló blokádot nem depolarizáló típusú blokád kíséri. Ez a depolarizáló izomrelaxánsok hatásának második fázisa („kettős blokk”). A 2. fázis hatásmechanizmusa még nem ismert. Nyilvánvaló azonban, hogy a 2. fázis hatását ezt követően antikolinészteráz gyógyszerekkel ki lehet küszöbölni, és nem depolarizáló izomrelaxánsokkal fokozni lehet.

A depolarizáló izomrelaxánsok hatásának jellemzői.

Az egyetlen ultrarövid hatású gyógyszerek a depolarizáló izomrelaxánsok. Ezek főként szuxametónium gyógyszerek - szukcinilkolin, listenone, ditilin, myorelaxin. Bevezetéskor a neuromuszkuláris blokk jellemzői a következők:

1. A teljes neuromuszkuláris blokád 30-40 másodpercen belül következik be. Általában az indukciós sémában használják a légcső intubációjához.
2. A blokk időtartama meglehetősen rövid, általában 4-6 perc. Ezért endotracheális intubációra használják, majd ezt követően nem depolarizáló relaxánsokra váltanak át, vagy rövid távú manipulációk során (például általános érzéstelenítésben végzett bronchoszkópia), amikor a myoplegia meghosszabbítására frakcionált kiegészítő adagolást lehet alkalmazni.
3. A depolarizáló relaxánsok izomrángást okoznak. A relaxánsok beadásának pillanatától görcsös izom-összehúzódások formájában nyilvánulnak meg, és körülbelül 40 másodperc elteltével elmúlnak. Ez a jelenség a legtöbb neuromuszkuláris szinapszis egyidejű depolarizációjához kapcsolódik. Az izomfibrilláció számos negatív következménnyel járhat (műtét utáni izomfájdalom, káliumfelszabadulás), ezért ezek megelőzésére a prekurarizációs módszert alkalmazzák (kis dózisú nem depolarizáló izomrelaxánsok korábbi beadása).
4. A depolarizáló relaxánsok növelik az intraokuláris nyomást. Ezért ezeket óvatosan kell alkalmazni zöldhályogban szenvedő betegeknél, és behatoló szemsérülés esetén használatukat lehetőség szerint kerülni kell.
5. A depolarizáló relaxánsok alkalmazása rosszindulatú hipertermia szindróma megnyilvánulását idézheti elő.
6. Mivel a depolarizáló izomrelaxánsokat a plazma kolinészteráz lebontja a szervezetben, ennek az enzimnek a minőségi vagy mennyiségi hiánya a blokk túlzott növekedését okozza (1: 3000 előfordulási gyakoriság).
7. Depolarizáló izomrelaxánsok beadásakor előfordulhat a második hatásfázis (nem depolarizáló blokk kialakulása), ami a klinikán a blokk előre nem látható növekedésében nyilvánul meg.
8. Jelentős hátránya a magas hisztamin hatás jelenléte.

A depolarizáló relaxánsok továbbra is a sürgősségi vagy komplikált légcsőintubáció által választott gyógyszerek maradnak, de negatív hatásaik alkalmazásuk elhagyását és nem depolarizáló relaxánsok alkalmazását teszik szükségessé.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásmechanizmusa.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok és az ACh közötti versengéshez kapcsolódik a specifikus receptorokért (ezért kompetitívnek is nevezik). Ennek eredményeként a posztszinaptikus membrán érzékenysége az ACh hatásaival szemben élesen csökken. A kompetitív relaxánsok neuromuszkuláris szinapszisra gyakorolt ​​​​hatása következtében polarizációs állapotban lévő posztszinaptikus membránja elveszíti azt a képességét, hogy depolarizációs állapotba lépjen, és ennek megfelelően az izomrost elveszíti összehúzódási képességét. Ezért ezeket a gyógyszereket nem depolarizálónak nevezik.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok kompetitív antagonistákként működnek.

A nem depolarizáló relaxánsok okozta neuromuszkuláris blokád megállítható antikolinészteráz szerek (neosztigmin, proszerin) alkalmazásával: az ACh normál biodegradációs folyamata megszakad, koncentrációja a szinapszisban megnövekszik, és ennek következtében kompetitív módon kiszorítja a relaxánst kapcsolata a receptorral. Az antikolinészteráz gyógyszerek hatásának időtartama korlátozott, és ha a hatás az izomrelaxáns megsemmisülése és eliminációja előtt következik be, lehetséges a neuromuszkuláris blokk újbóli kialakulása (rekurarizáció).

A nem depolarizáló izomrelaxánsokat (a mivakurium kivételével) sem acetilkolinészteráz, sem pszeudokolinészteráz nem hidrolizálja. Nem depolarizáló blokk esetén a neuromuszkuláris vezetés helyreállítása a nem depolarizáló izomrelaxánsok újraelosztása, részleges metabolikus lebomlása és kiválasztódása miatt következik be, vagy specifikus antidotumok - acetilkolin-észteráz-gátlók - hatása okozhatja.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának jellemzői.

A nem depolarizáló gyógyszerek közé tartoznak a rövid, közepes és hosszú hatású gyógyszerek.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok a következő jellemzőkkel rendelkeznek:

1. 1-5 percen belül neuromuszkuláris blokád kialakulását idézik elő (a gyógyszer típusától és dózisától függően), ami sokkal lassabb a depolarizáló gyógyszerekhez képest.
2. A neuromuszkuláris blokád időtartama a gyógyszer típusától függően 15-60 perc.
3. A depolarizáló relaxánsok beadását nem kíséri izomfibrilláció.
4. A neuromuszkuláris blokk megszűnése és annak teljes helyreállítása antikolinészteráz szerek adásával felgyorsítható, bár a rekurarizáció veszélye továbbra is fennáll.
5. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek egyik hátránya a felhalmozódás. Ez a hatás a Tracriumban és a Nimbexben a legkevésbé kifejezett.
6. A hátrányok közé tartozik még a neuromuszkuláris blokk jellemzőinek függése a máj és a vese működésétől. E szervek diszfunkciójában szenvedő betegeknél a blokk időtartama és különösen a gyógyulás jelentősen meghosszabbítható.

A neuromuszkuláris blokk jellemzésére olyan mutatók, mint a gyógyszer hatásának kezdete (az adagolás végétől a teljes blokk kezdetéig tartó idő), a hatás időtartama (a teljes blokk időtartama) és a felépülési időszak (95-ig terjedő idő). a vezetőképesség %-a helyreáll) használják. A fenti mutatók pontos értékelése elektromos stimulációval végzett myográfiai vizsgálat alapján történik. Ez a felosztás meglehetősen önkényes, és ráadásul nagyban függ a relaxáns adagjától.

Klinikailag fontos, hogy a hatás kezdete az az idő, amely után a légcső intubációja kényelmes körülmények között elvégezhető; blokk időtartama az az idő, amely után izomrelaxáns ismételt beadása szükséges a myoplegia meghosszabbításához; A felépülési időszak az az idő, amikor a légcső extubálható, és a beteg képes önállóan megfelelően lélegezni.

Az izomrelaxánsok felosztása a hatás időtartama szerint meglehetősen önkényes. Mivel a gyógyszer dózisán kívül a neuromuszkuláris vezetés kezdete, időtartama és helyreállításának időtartama nagymértékben függ számos tényezőtől, különösen a gyógyszerek metabolizmusától, a szervezetből való kiválasztódásuk jellemzőitől, a májfunkciótól, a veséktől. stb.

Depolarizáló izomrelaxánsok.

szukcinilkolin.

A szukcinilkolin az egyetlen nem depolarizáló izomrelaxáns, amelyet jelenleg használnak a klinikán.

Összetett.

1 ampulla (5 ml) 100 mg szuxametónium-kloridot tartalmaz izotóniás vizes oldatban.

Szerkezet.

A szukcinilkolin két egymáshoz kapcsolódó acetilkolin molekulából áll. Az ACh-hoz való szerkezeti hasonlóság megmagyarázza a szukcinilkolin hatásmechanizmusát, mellékhatásait és metabolizmusát. A szerkezeti hasonlóság miatt az egyik izomrelaxánssal szembeni allergia más izomrelaxánsokkal szembeni keresztallergia magas kockázatát jelzi.

Anyagcsere és kiválasztás.

A hatás gyors fellépése (egy percen belül) az alacsony zsíroldékonyságnak (minden izomrelaxáns erősen ionizált és vízben oldódó vegyület) és a relatív túladagolásnak köszönhető (általában a gyógyszert túlzottan nagy dózisban adják be intubálás előtt).

A véráramba jutás után a szukcinil-kolin túlnyomó többsége a pszeudokolinészteráz által gyorsan szukcinil-monokolinná hidrolizál. Ez a reakció annyira hatékony, hogy a szukcinilkolinnak csak egy része éri el a neuromuszkuláris csomópontot. Miután a gyógyszer koncentrációja a vérszérumban csökken, a szukcinilkolin molekulák elkezdenek diffundálni a kolinerg receptorokkal rendelkező komplexből a véráramba, és helyreáll a neuromuszkuláris vezetés. A gyógyszer hatásának időtartama körülbelül 2 perc, a hatás teljes leállása 8-10 perc után.

A gyógyszer hatása a dózis növekedésével és az anyagcserezavarokkal meghosszabbodik. A szukcinilkolin metabolizmusát a hipotermia, valamint a pszeudokolinészteráz alacsony koncentrációja vagy örökletes hibája károsítja. A hipotermia lelassítja a hidrolízist. A szérum pszeudokolinészteráz koncentrációja (U/L) csökkenhet terhesség, májbetegség és bizonyos gyógyszerek hatása alatt.

2. táblázat: A szérum pszeudokolinészteráz koncentrációját csökkentő gyógyszerek.

	Leírás
Echotiofát	Irreverzibilis acetilkolinészteráz-gátló, amelyet a glaukóma kezelésére alkalmaznak
Neostigmin, piridostigmin	Reverzibilis acetilkolin-észteráz inhibitorok
Phenelzine	Monoamin-oxidáz inhibitor
Ciklofoszfamid, meklóretamin	Daganatellenes szerek
Trimetaphan	Kontrollált hipotónia kezelésére szolgáló gyógyszer

A betegek 2%-ánál a pszeudokolinészteráz gén egyik allélja normális, a második patológiás (a pszeudokolinészteráz gén heterozigóta defektusa), ami némileg meghosszabbítja a gyógyszer hatását (akár 20-30 percig). 3000 betegből 1 betegnél a pszeudokolinészteráz gén mindkét allélja patológiás (a pszeudokolinészteráz gén homozigóta defektusa), aminek következtében a pszeudokolinészteráz aktivitás 100-szorosára csökken a normálishoz képest. Ellentétben a pszeudokolinészteráz csökkent koncentrációjával és heterozigóta defektusával, amikor a neuromuszkuláris blokk időtartama csak 2-3-szorosára nő, homozigóta defektus esetén a szukcinilkolin injekció utáni neuromuszkuláris blokk nagyon hosszú ideig tart (akár 6-8 óráig). . A kóros pszeudokolinészteráz gének közül a dibukain variáns a leggyakoribb.

A dibukain egy helyi érzéstelenítő, amely 80%-ban gátolja a normál pszeudokolinészteráz aktivitását, heterozigóta defektus esetén a pszeudokolinészteráz aktivitását 60%-kal, homozigóta defektus esetén 20%-kal. A pszeudokolinészteráz aktivitás gátlásának százalékos arányát dibukain számnak nevezzük. A dibukain szám egyenesen arányos a pszeudokolinészteráz funkcionális aktivitásával, és nem függ a koncentrációjától. Ezért a pszeudokolinészteráz aktivitásának laboratóriumi vizsgálatban történő meghatározásához megmérik az enzim koncentrációját egység/l-ben (az aktivitást meghatározó kisebb tényező), és meghatározzák annak minőségi hasznosságát - a dibukain számát (a fő aktivitást meghatározó tényező). A vázizmok elhúzódó bénulása esetén, amely a szukcinilkolin kóros pszeudokolinészterázban (szinonimája - atipikus pszeudokolinészteráz) szenvedő betegeknek történő beadása után következik be, mechanikus lélegeztetést kell végezni, amíg a neuromuszkuláris vezetés teljesen helyreáll. Egyes országokban (de nem az USA-ban) a humán plazma kolinészteráz hőkezelt "Serumcholineseterase Behringwerke" készítményeit használják. Bár frissen fagyasztott plazma használható, a fertőzés kockázata általában meghaladja a transzfúzió előnyeit.

Gyógyszerkölcsönhatások.

A szukcinilkolinnal kapcsolatban különösen fontosak a kölcsönhatások két gyógyszercsoporttal.

A. Acetilkolinészteráz inhibitorok.

Bár az acetilkolinészteráz inhibitorok visszafordítják a nem depolarizáló blokkot, jelentősen meghosszabbítják a depolarizáló blokk 1. fázisát. Ezt a jelenséget két mechanizmus magyarázza. Először is, az acetilkolinészteráz gátlása az acetilkolin koncentrációjának növekedéséhez vezet az idegvégződésben, ami tovább serkenti a depolarizációt. Másodszor, ezek a gyógyszerek gátolják a pszeudokolinészteráz aktivitását, amely megakadályozza a szukcinilkolin hidrolízisét. A szerves foszforvegyületek például visszafordíthatatlanul gátolják az acetilkolinészterázt, ami 20-30 perccel meghosszabbítja a szukcinilkolin hatását.

B. Nem depolarizáló izomrelaxánsok.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok kis dózisú beadása a szukcinilkolin injekció beadása előtt megakadályozza a depolarizáló blokk 1. fázisának kialakulását. A nem depolarizáló izomrelaxánsok a kolinerg receptorokhoz kötődnek, ami részben megszünteti a szukcinilkolin okozta depolarizációt. Kivételt képez a pancuronium, amely a pszeudokolinészteráz gátlása miatt fokozza a szukcinilkolin hatását. Ha a szukcinilkolin dózisa elég nagy a depolarizáló blokk 2. fázisának kialakulásához, akkor egy nem depolarizáló relaxáns kis dózisú előzetes beadása fokozza az izomrelaxációt. Hasonlóképpen, a szukcinilkolin olyan dózisban történő beadása, amely lehetővé teszi a légcső intubációját, legalább 30 perccel csökkenti a nem depolarizáló izomrelaxánsok szükségességét.

3. táblázat: Izomrelaxánsok kölcsönhatása más gyógyszerekkel: a neuromuszkuláris blokk potencírozása (+) és gátlása (-).

Gyógyszer	Depolarizáló blokk	Nem depolarizáló blokk	Hozzászólások
antibiotikumok			Streptomicin, kolisztin, polimixin, tetraciklin, linkomicin, klindamicin
görcsoldók			Fenitoin, karbamazepin
antiaritmiás			Kinidin, lidokain, kalcium antagonisták, prokainamid
hipotenzív			Trimethafán, nitroglicerin (csak a pancuroniumot érinti)
acetilkolinészteráz inhibitorok			Neostigmin, piridostigmin
dantrolén			Rosszindulatú hipertermia kezelésére használják
furoszemid
inhalációs érzéstelenítők			Az izoflurán és az enflurán erősebb hatású, mint a halotán; halotán - erősebb, mint a dinitrogén-oxid
helyi érzéstelenítők
lítium-karbonát			Késlelteti a szukcinilkolin kifejlődését és meghosszabbítja a hatás időtartamát
magnézium szulfát

Adagolás.

Gyors fellépésének és rövid hatástartamának köszönhetően sok aneszteziológus a szukcinilkolint tartja a választott gyógyszernek a rutin tracheális intubáció során felnőtteknél. Bár a rokuronium hatása majdnem olyan gyorsan kezdődik, mint a szukcinilkolin, hosszabb blokkolást okoz.

Az adagolás a kívánt relaxációs foktól, testtömegtől és a páciens egyéni érzékenységétől függ. Ennek alapján javasolt a gyógyszerrel szembeni érzékenység meghatározása a műtét előtt egy kis teszttel - 0,05 mg/kg IV.

A 0,1 mg/ttkg adagolás következménye a vázizmok ellazulása a légzésfunkció befolyásolása nélkül, 0,2 mg/kg-tól 1,5 mg/kg-ig terjedő adag a hasfal izomzatának és a vázizmoknak teljes ellazulásához vezet. , a spontán légzés korlátozására vagy teljes leállítására.

Felnőtteknél a légcső intubációjához szükséges szukcinilkolin dózisa 1-1,5 mg/ttkg intravénásan. A szukcinilkolin kis dózisú (10 mg) frakcionált adagolását vagy hosszú távú csepegtető adagolását (1 g/500-1000 ml oldat), hatás szerint titrálva alkalmazzák bizonyos rövid távú, de súlyos myoplegiát igénylő sebészeti beavatkozásoknál (pl. például fül-orr-gégészeti szervek endoszkópiája során). A gyógyszer túladagolásának és a depolarizáló blokk 2. fázisának kialakulásának megelőzése érdekében a neuromuszkuláris vezetést állandóan ellenőrizni kell perifériás idegstimuláció segítségével. Az izomrelaxáció fenntartása szukcinilkolinnal elvesztette korábbi népszerűségét a mivacurium, egy rövid hatású, nem depolarizáló izomrelaxáns megjelenésével.

Ha az intravénás injekció nem lehetséges, legfeljebb 2,5 mg/kg IM-t írnak elő, legfeljebb 150 mg-ot.

A szukcinilkolint tetanusz kezelésére is használják 0,1%-os, 0,1-0,3 mg/perc sebességű oldat csepegtető formájában, miközben rengeteg oxigént biztosítanak. Megfelelő adagolási sebesség mellett a spontán légzés teljes mértékben megmarad.

Mivel a szukcinilkolin nem oldódik zsírban, eloszlása ​​az extracelluláris térre korlátozódik. Az újszülötteknél és csecsemőknél nagyobb az extracelluláris tér testtömegkilogrammonkénti aránya, mint a felnőtteknél. Ezért a szukcinilkolin adagja gyermekeknél magasabb, mint felnőtteknél. Gyermekeknél a szukcinilkolin intramuszkuláris beadásakor még 4-5 mg/ttkg adag sem mindig eredményez teljes izomlazulást. Gyermekeknél intravénás adagokat alkalmaznak: >1 év - 1-2 mg/kg,

A nem depolarizáló izomrelaxánsok előzetes beadása (prekurarizálás) csökkenti vagy megelőzi a szukcinilkolin mellékhatásainak előfordulását. A nem depolarizáló relaxánsokat a fő intubációs dózis 1/5-ének megfelelő dózisban, majd fájdalomcsillapítót, majd szukcinilkolint használnak.

Ellenjavallatok.

Szuxametónium-kloriddal szembeni túlérzékenység. Súlyos májműködési zavar, tüdőödéma, súlyos hipertermia, alacsony kolinészteráz szint, hyperkalaemia. Neuromuszkuláris betegségek és neurológiai rendellenességek, izommerevség. Súlyos sérülések és égési sérülések, behatoló szemsérülések. Alkalmazása nem javasolt urémiában szenvedő betegeknek, különösen azoknak, akiknek a szérum káliumszintje magas.

A szukcinilkolin ellenjavallt gyermekeknél és serdülőknél a rhabdomyolysis, a hyperkalaemia és a szívmegállás magas kockázata miatt fel nem ismert myopathiában szenvedő gyermekeknél.

A szukcinilkolin viszonylag biztonságos gyógyszer – mindaddig, amíg számos mellékhatása egyértelműen megérthető és elkerülhető.

A. Szív- és érrendszer.

A szukcinilkolin nemcsak az n-kolinerg receptorokat stimulálja a neuromuszkuláris szinapszisban, hanem az összes kolinerg receptort. A paraszimpatikus és szimpatikus ganglionok n-kolinerg receptorainak, valamint a szívben található sinoatriális csomópont muszkarin-érzékeny kolinerg receptorainak (m-kolinerg receptorainak) stimulálása a vérnyomás és a pulzusszám emelkedéséhez vagy csökkenéséhez vezet.

A szukcinilkolin egyik metabolitja, a szukcinilmonokolin stimulálja a szinoatriális csomópont m-kolinerg receptorait, ami bradycardiát okoz. Bár a gyerekek különösen érzékenyek erre a hatásra, bradycardia felnőtteknél is kialakul a szukcinilkolin második adagja után. A bradycardia megelőzésére az atropint 0,02 mg/ttkg IV dózisban adják be gyermekeknek és 0,4 mg IV dózisban felnőtteknek. néha a szukcinilkolin csomóponti bradycardiát és kamrai extrasystolát okoz.

B. Varázslatok.

A szukcinilkolin beadásakor az izomrelaxáció kezdetét a motoros egységek látható összehúzódásai jelzik, amelyeket fasciculatiónak neveznek. Kis dózisú, nem depolarizáló izomrelaxánsok előzetes beadásával a rándulások megelőzhetők. Mivel ez a kölcsönhatás megakadályozza az 1. fázisú depolarizáló blokk kialakulását, nagy dózisú (1,5 mg/kg) szukcinilkolinra van szükség.

B. Hiperkalémia.

Amikor szukcinilkolint adnak be, a depolarizáció olyan mennyiségű kálium felszabadulását eredményezi az egészséges izomból, amely elegendő ahhoz, hogy a szérumkoncentrációt 0,5 mekv/l-rel növelje. Normál káliumkoncentráció mellett ennek a jelenségnek nincs klinikai jelentősége, de bizonyos körülmények között (égések, kiterjedt trauma, egyes neurológiai betegségek stb.) a kialakuló hiperkalémia életveszélyes lehet.

4. táblázat Olyan állapotok, amelyekben nagy a kockázata a hyperkalaemia kialakulásának szukcinilkolin alkalmazásával kombinálva

Az ezt követő szívmegállás gyakran nem felel meg a szokásos újraélesztési intézkedéseknek: kalcium, inzulin, glükóz, bikarbonát, dantrolén, és néha kardiopulmonális bypass szükséges a káliumkoncentráció csökkentésére és a metabolikus acidózis megszüntetésére. Ha egy sérülés denervációt okoz (például a gerincvelő teljes keresztirányú szakadásakor sok izomcsoport denerváción megy keresztül), akkor a neuromuszkuláris szinapszison kívüli izommembránokon kolinerg receptorok képződnek, amelyek szukcinilkolin beadásakor átfogó depolarizációt okoznak. az izmokat és a kálium erőteljes felszabadulását a véráramba. A nem depolarizáló izomrelaxáns előzetes beadása nem akadályozza meg a kálium felszabadulását és nem szünteti meg az életveszélyt. A hyperkalaemia kockázata a sérülés után 7-10 nappal tetőzik, de a kockázati időszak pontos időpontja nem ismert.

D. Izomfájdalom.

A szukcinilkolin növeli a myalgia gyakoriságát a posztoperatív időszakban. Az izomfájdalmakra vonatkozó panaszok leggyakrabban fiatal nőknél fordulnak elő ambuláns műtét után. Terhesség alatt, valamint gyermekkorban és időskorban a myalgia gyakorisága csökken.

D. Fokozott nyomás a gyomor üregében.

Az elülső hasfal izomzatának izomzata növeli a nyomást a gyomor lumenében, ami viszont az alsó nyelőcső záróizom tónusának növekedéséhez vezet. Ezért ez a két hatás megszűnik, és a szukcinilkolin valószínűleg nem növeli a gyomor reflux és aspiráció kockázatát. A nem depolarizáló izomrelaxáns előzetes beadása megakadályozza mind a nyomás növekedését a gyomor lumenében, mind a nyelőcső alsó záróizom tónusának kompenzációs növekedését.

E. Megnövekedett intraokuláris nyomás.

A szemgolyó izmai abban különböznek a többi harántcsíkolt izomtól, hogy minden sejten sok véglemez van. A szukcinilkolin beadása a membrán elhúzódó depolarizációját és a szemgolyó izomzatának összehúzódását okozza, ami növeli az intraokuláris nyomást és károsíthatja a sérült szemet. A nem depolarizáló izomrelaxáns előzetes beadása nem mindig akadályozza meg az intraokuláris nyomás növekedését.

G. Malignus hipertermia.

A szukcinilkolin a rosszindulatú hipertermia, a vázizom hipermetabolikus betegségének erős kiváltója. A rosszindulatú hipertermia korai tünete gyakran az állkapocs izmainak paradox összehúzódása szukcinilkolin beadása után.

I. A vázizmok hosszú távú bénulása.

A normál pszeudokolinészteráz alacsony koncentrációinál a szukcinilkolin beadása a depolarizáló blokk mérsékelt megnyúlását okozza.

A szérum kolinészteráz szintjének átmeneti csökkenése: súlyos májbetegség, súlyos vérszegénység, éhezés, cachexia, kiszáradás, hipertermia, akut mérgezés, kolinészteráz-gátlókat (foszfolin, demekárium, neosztigmin, fizosztigmin, diszigmin) és hasonló anyagokat tartalmazó gyógyszerek folyamatos használata szukcinilkolin (prokain IV).

A szukcinilkolin kóros pszeudokolinészterázban szenvedő betegeknek történő beadása után a vázizmok hosszú távú bénulása következik be. Megfelelő légzéstámogatás hiányában ez a szövődmény komoly veszélyt jelent.

K. Megnövekedett koponyaűri nyomás.

Egyes betegeknél a szukcinilkolin beadása az EEG aktiválódását, az agyi véráramlás mérsékelt növekedését és az intrakraniális nyomást okozza. A légutak átjárhatóságának fenntartása és a mechanikus lélegeztetés mérsékelt hiperventilláció mellett csökkenti a koponyaűri nyomás növekedését. A megnövekedett koponyaűri nyomás megelőzhető nem depolarizáló izomrelaxáns beadásával és lidokain injekcióval (1,5-2,0 mg/kg) 2-3 perccel az intubálás előtt. A légcső intubációja jelentősen megnöveli a koponyaűri nyomást, mint a szukcinilkolin.

Kompatibilitás más gyógyszerekkel.

A szukcinilkolin előzetes beadása fokozza a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását. A nem depolarizáló izomrelaxánsok előzetes beadása csökkenti vagy megakadályozza a szukcinilkolin mellékhatásainak előfordulását. A keringési zavarokkal járó mellékhatások felerősödnek halogénezett gyógyszerek (halotán) szedésekor, gyengülnek tiopentál és atropin szedésekor. A szukcinilkolin izomrelaxáns hatását olyan antibiotikumok fokozzák, mint az aminoglikozidok, amfotericin B, ciklopropán, propanidid és kinidin. A szukcinilkolin fokozza a digitalis gyógyszerek hatását (aritmia kockázata). A vér vagy plazma egyidejű infúziója gyengíti a szukcinilkolin hatását.

Nem depolarizáló izomrelaxánsok.

Farmakológiai jellemzők.

5. sz. táblázat.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok farmakológiája.

Izomlazító	tubokurarin		atrakurium	mivacurium			pipecuronium
anyagcsere	olvasható	olvasható			olvasható				olvasható
az elimináció fő útja			olvasható	olvasható
akció kezdete
a hatás időtartama
felszabadulás hisztamin csökkentése
vagus idegblokk
relatív- teljesítmény 1
relatív- ár 2

Jegyzet. A hatás kezdete: +-lassú; ++-közepesen gyors; +++-gyors.

A hatás időtartama: + - rövid hatású gyógyszer; ++-közepes hatástartamú gyógyszer; A +++ egy hosszú hatású gyógyszer.

Hisztamin felszabadulás: 0-hiányzik; +-jelentéktelen; ++-közepes intenzitás; +++-jelentős.

Vagus ideg blokk: 0-hiányzik; +-jelentéktelen; ++-közepes fokozat.

2 1 ml gyógyszer átlagos nagykereskedelmi ára alapján, amely nem minden esetben tükrözi a hatás erejét és időtartamát.

A nem depolarizáló izomrelaxáns kiválasztása a gyógyszer egyedi tulajdonságaitól függ, amelyeket nagymértékben meghatároz a szerkezete. Például a szteroid vegyületek vagolitikus hatásúak (azaz elnyomják a vagus ideg működését), a benzokinolinok pedig hisztamint szabadítanak fel a hízósejtekből.

A. Hatás az autonóm idegrendszerre.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok klinikai dózisban eltérő hatást fejtenek ki az n- és m-kolinerg receptorokra. A tubokurarin blokkolja az autonóm ganglionokat, ami gyengíti a szívfrekvencia és a szívizom kontraktilitásának a szimpatikus idegrendszer által közvetített növekedését artériás hipotenzió és más típusú működési stressz során. A pancuronium éppen ellenkezőleg, blokkolja a sinoatriális csomópont m-kolinerg receptorait, ami tachycardiát okoz. Az atrakurium, a mivakurium, a doxakurium, a vekurónium és a pipecuronium ajánlott adagokban történő alkalmazása esetén nincs jelentős hatással az autonóm idegrendszerre.

B. A hisztamin felszabadulása.

A hízósejtekből történő hisztamin felszabadulása hörgőgörcsöt, bőrpírt és a perifériás értágulat miatti hipotenziót okozhat. A hisztamin felszabadulás mértékét a következőképpen mutatjuk be: tubocurarin > methocurin > atrakurium és mivacurium. A lassú adagolás és a H1- és H2-blokkolók előzetes alkalmazása kiküszöböli ezeket a mellékhatásokat.

B. Hepatikus clearance.

Csak a pancuronium és a vekurónium metabolizálódik kiterjedten a májban. A vekurónium és rokurónium kiválasztásának fő módja az epén keresztül történik. A májelégtelenség meghosszabbítja a pancuronium és rokuronium hatását, de kevésbé befolyásolja a vekuróniumot. Az atrakurium és a mivakurium kiterjedt extrahepatikus metabolizmuson megy keresztül.

D. Vese kiválasztás.

A metokurin eliminációja szinte teljes mértékben a vesén keresztül történő kiválasztódástól függ, ezért ez a gyógyszer ellenjavallt veseelégtelenségben. A metkurin azonban ionizált, így hemodialízissel eltávolítható. A tubocurarin, doxacurium, pancuronium, vecuronium és pipecuronium csak részben ürül ki a vesén keresztül, így a veseelégtelenség meghosszabbítja hatásukat. Az atrakurium és a mivakurium eliminációja független a vesefunkciótól.

D. A légcső intubálásának lehetősége.

Csak a rokuronium okoz neuromuszkuláris blokkot olyan gyorsan, mint a szukcinilkolin. A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának kifejlődése felgyorsítható nagy vagy telítő dózisban történő alkalmazásával. A nagy dózis ugyan felgyorsítja az izomlazulás kezdetét, de rontja a mellékhatásokat és növeli a hatás időtartamát.

A közepes hatású gyógyszerek (atrakurium, vekurónium, rokurónium) és a rövid hatású gyógyszerek (mivacurium) megjelenése az izomrelaxánsok két dózisban történő beadásának módszerét eredményezte, telítő dózis alkalmazásával. Elméletileg a standard intubációs dózis 10-15%-ának 5 perccel az érzéstelenítés megkezdése előtt történő beadása jelentős számú n-kolinerg receptor blokkolását okozza, így a fennmaradó adag későbbi befecskendezésekor gyorsan megtörténik az izomrelaxáció. A telítő dózis általában nem okoz klinikailag jelentős vázizombénulást, mert a receptorok 75-80%-ának blokkolását igényli (neuromuscularis biztonsági sáv). Bizonyos esetekben azonban a telítő dózis kellően nagy számú receptort blokkol, ami légszomjhoz és dysphagiához vezet. Ebben az esetben a beteget meg kell nyugtatni, és gyorsan el kell végezni az érzéstelenítést. Légzési elégtelenség esetén a telítő dózis jelentősen ronthatja a légzésfunkciót és csökkentheti az oxihemoglobin mennyiségét. A szaturációs dózis lehetővé teszi a tracheális intubációt 60 másodperccel a rokuronium fő adagja és 90 másodperccel az átlagos hatástartamú egyéb izomrelaxánsok fő adagja után. A Rocuronium a választott nem depolarizáló izomrelaxáns a gyors szekvencia-indukcióhoz, köszönhetően az izomrelaxáció gyors kezdetének, a kis dózisú mellékhatásoknak és mérsékelt hatástartamának köszönhetően.

E. Varázslatok.

A fasciculatiók megelőzése érdekében a standard dózis 10-15%-át nem depolarizáló izomrelaxánsból intubálják (prekurarizálás) 5 perccel a szukcinilkolin beadása előtt. Erre a célra a legtöbb nem depolarizáló izomrelaxáns használható, ezek közül a leghatékonyabb a tubocurarin. Mivel a nem depolarizáló izomrelaxánsok a depolarizáló blokk 1. fázisának antagonistái, a szukcinilkolin dózisának magasnak kell lennie (1,5 mg/kg).

G. Az inhalációs érzéstelenítők potencírozó hatása.

Az inhalációs érzéstelenítők legalább 15%-kal csökkentik a nem depolarizáló izomrelaxánsok szükségességét. A potencírozás mértéke függ mind az alkalmazott érzéstelenítőtől (izoflurán, szevoflurán, dezflurán és enflurán > halotán > dinitrogén-oxid/oxigén/ópiát), mind az alkalmazott relaxánstól (tubokurarin és pancuronium > vekurónium és atrakurium).

H. Egyéb nem depolarizáló izomrelaxánsok potencírozó hatása.

Egyes nem depolarizáló izomrelaxánsok (pl. tubocurarin és pancuronium) kombinációja nem additív, hanem potencírozó hatást vált ki. Egyes kombinációk további előnye a mellékhatások csökkentése: például a pancuronium gyengíti a tubocurarin vérnyomáscsökkentő hatását. A potencírozás hiánya hasonló szerkezetű izomrelaxánsokkal (például vekuróniummal és pancuroniummal) való kölcsönhatás során azt az elméletet eredményezte, hogy a potencírozás a hatásmechanizmus kisebb eltérései miatt következik be.

Egyes paraméterek hatása a nem depolarizáló izomrelaxánsok farmakológiai tulajdonságaira.

Hőmérséklet.

A hipotermia meghosszabbítja a neuromuszkuláris blokkot az anyagcsere gátlása (például mivakurium, atrakurium) és a lassabb kiválasztódás (tubocurarin, metocurin, pancuronium) miatt.

B. Sav-bázis egyensúly.

A légúti acidózis fokozza a legtöbb nem depolarizáló izomrelaxáns hatását, és acetilkolinészteráz-gátlókkal gátolja a neuromuszkuláris vezetés helyreállítását. Következésképpen a posztoperatív időszakban a hipoventiláció megakadályozza a neuromuszkuláris vezetés teljes helyreállítását.

B. Elektrolit zavarok.

A hypokalemia és a hypocalcaemia felerősíti a nem depolarizáló blokkot. A hiperkalcémia hatásai megjósolhatatlanok. A hipermagnézia, amely a preeclampsia magnézium-szulfáttal történő kezelésekor fordulhat elő, felerősíti a nem depolarizáló blokkot a kalciummal való versengés miatt a vázizom véglemezeiben.

G. Kor.

Az újszülöttek fokozott érzékenységgel rendelkeznek az izomrelaxánsokkal szemben a neuromuszkuláris szinapszisok éretlensége miatt. Ez a túlérzékenység azonban nem feltétlenül okozza az izomrelaxánsok iránti igény csökkenését – az újszülötteknél a nagy extracelluláris tér növeli a megoszlási térfogatot.

D. Kölcsönhatás gyógyszerekkel.

Lásd a 3. számú táblázatot.

E. Egyidejű betegségek.

Az idegrendszer és az izmok betegségei nagymértékben befolyásolják az izomrelaxánsok hatását.

6. táblázat. Betegségek, amelyekben a nem depolarizáló izomrelaxánsokra adott válasz megváltozik.

Betegség
Amiotróf laterális szklerózis	Túlérzékenység
Autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, polymyositis, dermatomyositis)	Túlérzékenység
	A hatás gyengítése
Az agyideg bénulása	A hatás gyengítése
Családi időszakos bénulás (hiperkalémiás)	Túlérzékenység?
Guillain-Barré szindróma	Túlérzékenység
Hemiplegia	A hatás gyengülése az érintett oldalon
Izomdenerváció (perifériás idegsérülés)	Normál reakció vagy csökkent hatás
Duchenne izomsorvadás	Túlérzékenység
Myasthenia gravis	Túlérzékenység
Myastheniás szindróma	Túlérzékenység
Myotonia (dystrophiás, veleszületett, paramyotonia)	Normál reakció vagy túlérzékenység
Súlyos krónikus fertőzés (tetanusz, botulizmus)	A hatás gyengítése

A májcirrhosis és a krónikus veseelégtelenség gyakran növeli a vízben oldódó gyógyszerek, például az izomrelaxánsok eloszlási térfogatát és csökkenti a plazmakoncentrációját. Ugyanakkor megnő azoknak a gyógyszereknek a hatásideje, amelyek metabolizmusa a májban és a vesében történő kiválasztódástól függ. Így májcirrhosisban és krónikus veseelégtelenségben az izomrelaxánsok magasabb kezdeti dózisa és alacsonyabb fenntartó adag alkalmazása (a standard állapotokhoz képest) célszerű.

G. Különféle izomcsoportok reakciói.

Az izomrelaxáció kezdete és időtartama a különböző izomcsoportokban igen eltérő. Ez a változékonyság oka lehet az egyenetlen véráramlás, a nagy erek közötti különböző távolságok és az eltérő rostösszetétel. Ezenkívül az izomcsoportok relatív érzékenysége a különböző izomrelaxánsok használatával változik. Ha nem depolarizáló izomrelaxánsokat adnak be a rekeszizomba, a gégeizmokra és az orbicularis oculi izomzatra, akkor az izomrelaxáció gyorsabban következik be és eltűnik, mint a hüvelykujj izmaiban. Ebben az esetben a rekeszizom összehúzódhat még akkor is, ha az abductor pollicis izom nem reagál az ulnaris ideg stimulálására. A glottis izmai ellenállhatnak az izomrelaxánsok hatásának, ami gyakran megfigyelhető a gégetükrözés során.

Az izomrelaxáció időtartamát és mélységét számos tényező befolyásolja, ezért az izomrelaxánsok hatásának felméréséhez célszerű a neuromuszkuláris vezetést monitorozni. A javasolt adagok tájékoztató jellegűek, és az egyéni érzékenységtől függően módosítani kell.

Tubocurarin.

Szerkezet.

A tubokurarin (d-tubokurarin) egy monokvaterner ammóniumvegyület, amely tercier aminocsoportot tartalmaz. A kvaterner ammóniumcsoport az ACh molekula pozitív töltésű régióját utánozza, ezért felelős a receptorhoz való kötődésért, míg a molekula nagy gyűrű alakú része megakadályozza a receptor stimulálását.

Anyagcsere és kiválasztás.

A tubokurarin nem metabolizálódik jelentősen. Az elimináció főként a vesén keresztül történik (a gyógyszer 50%-a választódik ki az első 24 órában), és kisebb mértékben epével (10%). A veseelégtelenség jelenléte meghosszabbítja a gyógyszer hatását.

Adagolás.

Az intubációhoz szükséges tubocurarin adagja 0,5-0,6 mg/kg, lassan, 3 perc alatt beadva. Az intraoperatív relaxációt 0,15 mg/kg telítő dózissal érik el, amelyet 0,05 mg/kg frakcionált adagolással váltanak fel.

Gyermekeknél a telítődózis szükségessége nem kisebb, míg a gyógyszer fenntartó dózisainak beadása közötti intervallumok hosszabbak. Az újszülöttek tubocurarinnal szembeni érzékenysége jelentősen eltér.

A tubokurarin 3 mg mennyiségben szabadul fel 1 ml oldatban. Szobahőmérsékleten tárolandó.

.

Elsősorban a hisztamin felszabadulása miatt fordulnak elő. A tubocurarin vegetatív ganglionokra gyakorolt ​​hatása kisebb szerepet játszik.

B. Bronchospasmus.

A hisztamin felszabadulása okozza. A tubocurarin nem alkalmazható bronchiális asztma kezelésére.

Metokurin.

Szerkezet.

A metokurin a tubokurarin biszkvaterner származéka. A tubocurarin és a methocurin számos farmakológiai jellemzőjének és mellékhatásának hasonlósága szerkezeti analógiának köszönhető.

Anyagcsere és kiválasztás.

A tubokurarinhoz hasonlóan a metokurin sem metabolizálódik, és főként a vesén keresztül ürül (a gyógyszer 50%-a az első 24 órában). a veseelégtelenség jelenléte meghosszabbítja a gyógyszer hatását. Az epeürítés kis szerepet játszik (

Adagolás.

Az intubálás akkor lehetséges, ha a gyógyszert 0,3 mg/kg dózisban adják be. A lassú, 1-2 perc alatti beadás minimálisra csökkenti a mellékhatásokat. Az intraoperatív izomrelaxáció telítő dózisa 0,08 mg/kg, a fenntartó adag 0,03 mg/kg.

A tubocurarin gyermekgyógyászati ​​alkalmazásának sajátosságai a metokurin alkalmazására is vonatkoznak. Életkortól függetlenül a metokurin hatékonysága 2-szer nagyobb, mint a tubocurariné.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A metokurin a tubocurarin adagjával egyenértékű dózisban a hisztamin fele felszabadulását okozza. Nagy dózisok alkalmazásakor azonban artériás hipotenzió, tachycardia, bronchospasmus és allergiás reakciók lépnek fel. A jódallergia (ami például halallergia esetén fordul elő) a használat ellenjavallata. Mivel a gyógyszer jódot tartalmaz.

Atrakurium (Tracrium).

Kiadási űrlap.

2,5 ml-es ampullák: Minden ampulla 25 mg atrakurium-bezilátot tartalmaz átlátszó, halványsárga oldat formájában.

5 ml-es ampullák: Minden ampulla 50 mg atrakurium-bezilátot tartalmaz átlátszó, halványsárga oldat formájában.

Szerkezet.

Az atrakurium kvaterner ammóniumcsoportot tartalmaz. Ugyanakkor az atrakurium benzokinolin szerkezete biztosítja a gyógyszer metabolizmusát.

Anyagcsere és kiválasztás.

Az atrakurium metabolizmusa olyan intenzív, hogy farmakokinetikája nem függ a máj- és vesefunkció állapotától: a gyógyszer kevesebb mint 10%-a ürül változatlan formában a vizelettel és az epével. Az anyagcserét két független folyamat biztosítja.

A. Az észterkötés hidrolízise.

Ezt a folyamatot nem specifikus észterázok katalizálják, és az acetilkolinészteráz és a pszeudokolinészteráz nem kapcsolódik hozzá.

B. Hoffman kiesése.

Fiziológiás pH-n (körülbelül 7,40) és testhőmérsékleten az atrakurium spontán, nem enzimatikus kémiai lebomláson megy keresztül, állandó sebességgel, így a gyógyszer felezési ideje körülbelül 20 perc.

A keletkező metabolitok egyike sem rendelkezik izomrelaxáns tulajdonságokkal, ezért az atrakurium nem halmozódik fel a szervezetben.

Adagolás és alkalmazás.

Alkalmazása felnőtteknél injekció formájában:

A 0,3-0,6 mg/kg tartományba eső dózis (a blokk szükséges időtartamától függően) megfelelő myoplegiát biztosít 15-35 percig. A tracheális intubáció a 0,5-0,6 mg/kg dózisú Tracrium intravénás injekció beadása után 90 másodperccel végezhető el. A teljes blokk meghosszabbítható további Tracrium injekciókkal 0,1-0,2 mg/kg dózisban. Ebben az esetben a további adagok bevezetését nem kíséri a neuromuszkuláris blokk felhalmozódásának jelensége. A nem izomvezetés spontán helyreállása körülbelül 35 perc elteltével következik be, és az határozza meg, hogy a tetanikus összehúzódás az eredeti 95%-ára helyreáll. Az atrakurium hatása gyorsan és megbízhatóan visszafordítható antikolinészterázok atropinnal történő együttes adásával.

Alkalmazása felnőtteknél infúzió formájában:

A hosszan tartó műtét során a neuromuszkuláris blokk fenntartása érdekében 0,3-0,6 mg/ttkg kezdeti bolus adag után az atrakurium folyamatos infúzióban adható be 0,3-0,6 mg/kg/óra (vagy 5-10 mcg/kg/perc) sebességgel. Ilyen sebességgel a gyógyszer beadható koszorúér bypass graft során. A mesterséges test hipotermia 25-26ºC-ra csökkenti az atrakurium inaktiválódási sebességét, így ilyen alacsony hőmérsékleten a teljes neuromuszkuláris blokk fenntartható az infúziós sebesség körülbelül felére csökkentésével.

Használata az intenzív osztályon:

0,3-0,6 mg/ttkg kezdeti adag után a Tracrium a myoplegia fenntartására használható folyamatos infúzióval, 11-13 mcg/kg/perc (0,65-0,78 mg/kg/óra) sebességgel. Az adagok azonban jelentősen eltérnek a betegek között. Az adagolási követelmények idővel változhatnak. Az informatikai osztályos betegeknél a neuromuszkuláris vezetés spontán helyreállásának sebessége Tracrium infúzió után nem függ annak időtartamától. A Tracrium a következő infúziós oldatokkal kompatibilis:

Infúziós oldat Stabilitási időszak

Nátrium-klorid intravénás beadásra 0,9% 24 óra

5%-os glükózoldat 8 óra

Használata gyermekeknél:

1 hónaposnál idősebb gyermekeknél a Tracrium-ot a felnőttekkel azonos dózisokban alkalmazzák, testtömeg alapján.

Alkalmazása idős betegeknél:

Idős betegeknél a Tracriumot standard adagokban alkalmazzák. Javasolt azonban a legalacsonyabb kezdő adag alkalmazása és a gyógyszer beadási sebességének lassítása.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A. Artériás hipotenzió és tachycardia.

A keringési rendszert érintő mellékhatások ritkán fordulnak elő, feltéve, hogy a dózis meghaladja a 0,5 mg/kg-ot. Az atrakurium a perifériás vaszkuláris rezisztencia átmeneti csökkenését és a szívindex növekedését is képes okozni, függetlenül a hisztamin felszabadulástól. Nincs klinikailag szignifikáns hatása a pulzusszámra, és nem ellenjavallt bradycardia esetén, amely számos érzéstelenítő vagy sebészeti beavatkozás során alkalmazott vagus stimulációhoz kapcsolódik. A lassú gyógyszeradagolás csökkenti ezeknek a mellékhatásoknak a súlyosságát.

B. Bronchospasmus.

Az Atracurium nem alkalmazható bronchiális asztmában. Ezenkívül az atrakurium súlyos hörgőgörcsöt okozhat, még akkor is, ha a kórelőzményben nem szerepel asztma.

B. Laudanozin toxicitás.

A laudanozin az atrakurium metabolizmusának terméke, amely a Hoffman eliminációja során képződik. A laudanozin izgatja a központi idegrendszert, ami növeli az érzéstelenítők szükségességét (növeli a MAC-t), sőt görcsöket is kivált. E hatások súlyossága az esetek túlnyomó többségében nem éri el a klinikai jelentőségét; kivételek akkor fordulnak elő, ha a gyógyszer túlzottan magas összdózisát alkalmazzák vagy májelégtelenséget (a laudanozin a májban metabolizálódik).

D. Testhőmérsékletre és pH-ra való érzékenység.

A hipotermia és az alkalózis gátolja a Hoffman eliminációt, ami meghosszabbítja az atrakurium hatását.

D. Kémiai összeférhetetlenség.

Ha az atrakuriumot lúgos oldatot (például tiopentált) tartalmazó intravénás infúziós rendszerbe adják be, az savként kicsapódik.

Terhesség és szoptatás.

Terhesség alatt a Tracrium csak akkor alkalmazható, ha az anya számára várható előny meghaladja a magzatra gyakorolt ​​lehetséges kockázatot. A Tracrium a császármetszés alatti myoplegia fenntartására használható, mivel az ajánlott adagokban alkalmazva klinikailag jelentős koncentrációban nem jut át ​​a placentán. Nem ismert, hogy a Tracrium kiválasztódik-e az anyatejbe.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel.

A Tracrium okozta neuromuszkuláris blokk fokozható inhalációs érzéstelenítők (pl. halotán, izoflurán, enflurán) alkalmazásával, az antibiotikumok (aminoglikozidok, polimixin, tetraciklin, linkomicin), antiarrhythmiás szerek (propranolol, kalciumcsatorna-blokkolók) egyidejű alkalmazásával, lidokain, prokainamid, kinidin), vízhajtók (furoszemid, mannit, tiazid diuretikumok), magnézia, ketamin, lítium sók, ganglionblokkolók.

Továbbá.

A Tracrium nem befolyásolja az intraokuláris nyomást, ezért kényelmesen használható szemműtéteknél.

A hemofiltráció és a hemodiafiltráció minimális hatással van az atrakurium és metabolitjai, köztük a laudanozin plazmakoncentrációjára. A hemodialízis és a hemoperfúzió hatása az atrakurium és metabolitjainak plazmakoncentrációjára nem ismert.

Cisatrakurium (nimbex).

Szerkezet.

A Cisatracurium egy nem depolarizáló izomrelaxáns, amely az atrakurium izomerje.

Anyagcsere és kiválasztás.

Fiziológiás pH-értéken és testhőmérsékleten a cisatrakurium az atrakuriumhoz hasonlóan Hoffman elimináción megy keresztül. A reakció eredményeként metabolitok keletkeznek (monokvaterner akrilát és laudanozin), amelyek nem okoznak neuromuszkuláris blokkot. A nem specifikus észterázok nem vesznek részt a cisatrakurium metabolizmusában. A vese- és májelégtelenség jelenléte nem befolyásolja a cisatrakurium metabolizmusát és eliminációját.

Adagolás.

Az intubálási dózis 0,1-0,15 mg/ttkg, 2 perc alatt kerül beadásra, ami átlagos hatástartamú (25-40 perc) neuromuszkuláris blokádot okoz. Az 1-2 mcg/(kg×min) dózisú infúzió lehetővé teszi az intraoperatív izomrelaxáció fenntartását. Így a cisatrakurium ugyanolyan hatásos, mint a vekurónium.

A Cisatracuriumot hűtőszekrényben, 2-8 ºC-on kell tárolni. A hűtőszekrényből kivéve és szobahőmérsékleten tárolva a gyógyszert 21 napon belül fel kell használni.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A cisatracurium az atrakuriummal ellentétben nem okoz tartós, dózisfüggő hisztaminszint-emelkedést a plazmában. A cisatracurium még 8-szoros LD95-öt meghaladó dózisban sem befolyásolja a pulzusszámot, a vérnyomást és a vegetatív idegrendszert.

A laudanozin toxicitása, a testhőmérsékletre és pH-ra való érzékenység, valamint az atrakuriumra jellemző kémiai összeférhetetlenség ugyanúgy jellemző a cisatrakuriumra.

Mivacurium (mivacron).

Szerkezet.

A Mivacurium egy benzokinolin származék.

Anyagcsere és kiválasztás.

A mivacuriumot a szukcinilkolinhoz hasonlóan a pszeudokolinészteráz hidrolizálja. A valódi kolinészteráz nagyon kis mértékben vesz részt a mivakurium metabolizmusában. Ezért, ha a pszeudokolinészteráz koncentrációja csökken (2. táblázat), vagy egy atipikus variáns képviseli, akkor a mivakurium hatásának időtartama jelentősen megnő. Heterozigóta defektív pszeudokolinészteráz gén esetén a blokk a szokásosnál 2-3-szor tovább tart, homozigóta defektus esetén órákig is eltarthat. Mivel homozigóta defektus esetén a pszeudokolinészterázt a mivakurium nem metabolizálja, a neuromuszkuláris blokk időtartama hasonlóvá válik a hosszan ható izomrelaxánsok adagolásához. A szukcinilkolintól eltérően az acetilkolinészteráz inhibitorok megszüntetik a mivacurium myoparalyticus hatását, ha legalább gyenge izomválasz van az idegingerlésre. Annak ellenére, hogy a mivakurium metabolizmusa nem függ közvetlenül a máj- vagy vesefunkció állapotától, máj- vagy veseelégtelenség esetén hatásának időtartama megnő a pszeudokolinészteráz plazmakoncentrációjának csökkenése miatt.

Adagolás.

Az intubációhoz szükséges adag 0,15-0,2 mg/kg; A légcső intubálása 2-2,5 perc alatt elvégezhető. Frakcionált adagolás esetén először 0,15, majd további 0,10 mg/kg, az intubálás 1,5 perc után lehetséges. A 4-10 mcg/(kg×perc) kezdeti dózisú infúzió lehetővé teszi az intraoperatív izomlazítást. A gyógyszert 2 évesnél idősebb gyermekeknél 0,2 mg / kg dózisban alkalmazzák. A hisztamin esetleges jelentős felszabadulása miatt a gyógyszert lassan, 20-30 másodperc alatt kell beadni.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A mivacurium az atrakuriumhoz hasonlóan mennyiségileg felszabadítja a hisztamint. A gyógyszer lassú beadása (több mint 1 perc) lehetővé teszi a hisztamin felszabadulása által okozott artériás hipotenzió és tachycardia minimalizálását. Ha azonban a mivakurium dózisa meghaladja a 0,15 mg/kg-ot, akkor szívbetegség esetén a gyógyszer lassú adagolása sem akadályozza meg a vérnyomás hirtelen csökkenését. A hatás kezdete 2-3 perc. A mivakurium fő előnye a rövid hatástartam (20-30 perc), amely 2-3-szor hosszabb, mint a szukcinilkolin blokk 1. fázisa, de feleannyi ideig tart, mint az atrakurium, a vekurónium és a rokurónium. Gyermekeknél a gyógyszer gyorsabban kezd hatni, és rövidebb ideig tart, mint felnőtteknél.

Napjainkban a mivakurium a választott izomrelaxáns az egynapos kórházi műtétekhez és az endoszkópos műtétekhez. Előre nem látható időtartamú műtétekhez is ajánlható.

Doxacurium.

Szerkezet.

A doxakurium egy benzokinolin vegyület, szerkezetileg hasonló a mivakuriumhoz és az atrakuriumhoz.

Anyagcsere és kiválasztás.

Ezt a hatásos, hosszú hatású izomrelaxánst a plazma kolinészteráz csak kis mértékben hidrolizálja. Más hosszú hatású izomrelaxánsokhoz hasonlóan az elimináció fő módja a vesén keresztül történő kiválasztódás. Vesebetegség jelenlétében a doxakurium hatásának időtartama megnő. Az epével történő kiválasztás nem játszik jelentős szerepet a doxakurium eliminációjában.

Adagolás.

Az intubációhoz szükséges adag 0,03-0,05 mg/kg. Az intubálás az injekció beadása után 5 perccel elvégezhető. Az intraoperatív izomrelaxáció telítő dózisa 0,02 mg/kg, a fenntartó részdózis 0,005 mg/kg. A doxakurium gyermekeknek és időseknek a testtömeg alapján történő adagolása hasonló a fent említettekhez, bár idős korban a doxakurium hosszabb ideig hat. A Doxacuriumot újszülötteknél nem alkalmazzák, mert benzil-alkoholt tartalmaz, ami végzetes neurológiai szövődményeket okozhat.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A Doxacurium nem szabadít fel hisztamint, és nem befolyásolja a vérkeringést. Valamivel lassabban kezd hatni, mint más hosszú hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsok (4-6 perc), míg a hatás időtartama hasonló a pancuroniuméhoz (60-90 perc).

Pancuronium (pavulon).

Kiadási űrlap.

A pavulon hatóanyaga a pankurónium-bromid. Pavulon ampullánként 4 mg pankurónium-bromidot tartalmaz 2 ml steril vizes oldatban.

Szerkezet.

A pancuronium egy szteroid gyűrűből áll, amelyhez két módosított acetilkolin molekula (egy bikvaterner ammóniumvegyület) kapcsolódik. A pancuronium kötődik a kolinerg receptorokhoz, de nem stimulálja azt.

Farmakológiai tulajdonságok.

Nincs hormonális aktivitása.

A gyógyszer beadásának pillanatától a maximális hatás kialakulásáig (a hatás kezdetének időpontjáig) eltelt idő a beadott dózistól függően változik. A hatás kezdete 0,06 mg/ttkg dózisban körülbelül 5 perc, a hatás időtartama a beadás pillanatától az izomösszehúzódások 25%-ának helyreállításáig körülbelül 35 perc, a helyreállítás pillanatáig. az izomösszehúzódások 90%-a 73 perc. A nagyobb dózisok csökkentik a hatás kezdeti idejét és növelik az időtartamot.

Anyagcsere és kiválasztás.

A pancuronium részben metabolizálódik a májban (dezacetiláció). Az egyik metabolit körülbelül fele akkora aktivitással rendelkezik, mint a kiindulási gyógyszer, ami a kumulatív hatás egyik oka lehet. A kiválasztás főként a vesén keresztül (40%), kisebb mértékben epével (10%) történik. Természetesen veseelégtelenség esetén a pancuronium eliminációja lelassul és a neuromuszkuláris blokk meghosszabbodik. Májcirrhosisban a megnövekedett megoszlási térfogat miatt a kezdeti dózis emelése szükséges, de a fenntartó adag az alacsony clearance miatt csökken.

Adagolás.

Javasolt adagok intubációhoz: 0,08-0,1 mg/kg. A 0,1 mg/ttkg dózis intravénás beadása után 90-120 másodpercen belül, 0,08 mg/ttkg pancuronium beadása után 120-150 másodpercen belül megfelelő intubációs körülmények biztosíthatók.

A szukcinilkolinnal történő intubálásnál a pancuronium alkalmazása javasolt 0,04-0,06 mg/kg dózisban.

Az intraoperatív izomrelaxáció fenntartásához szükséges adagok 0,01-0,02 mg/kg 20-40 percenként.

Gyermekeknél a pancuronium adagja 0,1 mg/kg, további adagolása 0,04 mg/kg.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A. Artériás magas vérnyomás és tachycardia.

A pancuronium kisebb szív- és érrendszeri hatásokat okoz, amelyek a szívfrekvencia, a vérnyomás és a perctérfogat mérsékelt növekedésében nyilvánulnak meg. A pancuronium vérkeringésre gyakorolt ​​hatása a vagus ideg blokádjának és a katekolaminok felszabadulásának köszönhető az adrenerg idegek végződéseiből. A Pancuroniumot óvatosan kell alkalmazni olyan esetekben, amikor a tachycardia kialakulása fokozott kockázati tényező (koszorúér-betegség, hipertrófiás kardiomiopátia), ha a pavulont az ajánlottnál nagyobb adagokban alkalmazzák, vagolitikus gyógyszereket premedikációra vagy anesztézia indukciója során alkalmaznak.

B. Szívritmuszavarok.

A fokozott atrioventricularis vezetés és a katekolamin felszabadulás növeli a kamrai aritmiák valószínűségét a veszélyeztetett betegeknél. Az aritmia kockázata különösen magas a pancuronium, a triciklikus antidepresszánsok és a halotán kombinációja esetén.

B. Allergiás reakciók.

Ha Ön túlérzékeny a bromidra, allergiás reakció léphet fel a pancuroniumra (pancuronium-bromidra).

D. Az intraokuláris nyomásra gyakorolt ​​hatás.

A pancuronium a beadás után néhány perccel jelentősen (20%-kal) csökkenti a normál vagy emelkedett szemnyomást, és miózist is okoz. Ez a hatás felhasználható az intraokuláris nyomás csökkentésére laringoszkópia és endotracheális intubáció során. A pancuronium alkalmazása szemsebészetben is javasolt.

D. Alkalmazása terhesség és laktáció idején.

A pancuroniumot császármetszések során használják, mert A pavulon enyhén áthatol a placenta gáton, amit újszülötteknél semmilyen klinikai megnyilvánulás nem kísér.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel.

Fokozott hatás: érzéstelenítők (halotán, enflurán, izoflurán, tiopentál, ketamin, fentanil, etomidát), egyéb nem depolarizáló izomrelaxánsok, szukcinilkolin előzetes beadása, egyéb gyógyszerek (antibiotikumok - aminoglikozidok, metronidazol, penicillin, diuretikumok, MAquinidO inhibitorok , protamin, a-blokkolók, magnéziumsók).

Csökkentő hatás: neosztigmin, amidopiridin-származékok, kortikoszteroidok, fenitoin vagy karbamazepin előzetes hosszú távú alkalmazása; noradrenalin, azatioprin, teofillin, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norkuron).

Szerkezet.

A vecuronium egy kvaterner metilcsoport nélküli pancuronium (azaz egy monokvaterner ammóniumvegyület). A kisebb szerkezeti különbség csökkenti a mellékhatásokat anélkül, hogy befolyásolná a potenciát.

Anyagcsere és kiválasztás.

Kis mértékben a vekurónium metabolizálódik a májban. A vekurónium egyik metabolitja (3-OH metabolit) farmakológiai aktivitással rendelkezik, és a gyógyszer kumulatív tulajdonságai összefügghetnek vele. A vecuronium főként az epével, kisebb mértékben a vesén keresztül választódik ki (25%). Veseelégtelenség esetén tanácsos vecuroniumot alkalmazni, bár néha ez az állapot meghosszabbítja a gyógyszer hatását. A vekurónium rövid hatástartamát a pancuroniumhoz képest rövidebb felezési idő és gyorsabb kiürülés magyarázza. A vekurónium intenzív osztályokon történő hosszú távú alkalmazása a betegekben elhúzódó (akár több napos) neuromuszkuláris blokkot okoz, feltehetően a 3-hidroxi-metabolit felhalmozódása vagy a polyneuropathia kialakulása miatt. A kockázati tényezők közé tartozik a női lét, a veseelégtelenség, a kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása és a szepszis. A vekurónium hatása AIDS-ben elhúzódó. Hosszan tartó használat esetén a gyógyszerrel szembeni tolerancia alakul ki.

Adagolás.

A vecuronium ugyanolyan hatásos, mint a pancuronium. Az intubációhoz szükséges adag 0,08-0,1 mg/kg; A légcső intubálása 1,5-2,5 perc alatt elvégezhető. Az intraoperatív izomrelaxáció telítő dózisa 0,04 mg/kg, a fenntartó adag 0,1 mg/kg 15-20 percenként. Az 1-2 mcg/(kg×min) dózisú infúzió jó izomlazítást is lehetővé tesz. A gyógyszer hatásának időtartama szokásos adagokban körülbelül 20-35 perc, ismételt beadással - legfeljebb 60 perc.

Az életkor nem befolyásolja a telítő dózisra vonatkozó követelményeket, újszülötteknél és csecsemőknél hosszabbnak kell lennie a fenntartó dózisok beadása között. A vekurónium hatásának időtartama megnövekszik a most szült nőknél a máj véráramlásának megváltozása és a gyógyszer máj általi felszívódása miatt.

A Vecuroniumot 10 mg-os por formájában csomagolják, amelyet közvetlenül a beadás előtt tartósítószer-mentes vízben oldanak fel. A hígított gyógyszer 24 órán belül felhasználható.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A. Vérkeringés.

A vekuróniumnak még 0,28 mg/kg dózisban sincs hatása a vérkeringésre.

B. Májelégtelenség.

Bár a vekurónium eliminációját az epével történő kiválasztódás határozza meg, a májkárosodás jelenléte nem növeli jelentősen a gyógyszer hatástartamát, feltéve, hogy a dózis nem haladja meg a 0,15 mg/kg-ot. A májátültetés anhepatikus fázisában a vekurónium iránti igény csökken.

Pipecuronium (Arduan).

Összetett.

1 üveg 4 mg liofilizált pipekurónium-bromidot és 1 ampulla oldószer 2 ml 0,9%-os nátrium-kloridot tartalmaz.

Szerkezet.

A pipekurónium egy bikvaterner ammóniumvegyület, szteroid szerkezettel, nagyon hasonló a pancuroniumhoz.

Anyagcsere és kiválasztás.

Más hosszú hatású, nem depolarizáló izomrelaxánsokhoz hasonlóan az anyagcsere kis szerepet játszik a pipekurónium eliminációjában. Az eliminációt a kiválasztás határozza meg, amely főleg a vesén (70%) és az epén (20%) keresztül történik. A hatás időtartama megnövekszik vese-, de nem májelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Akció.

A maximális hatás kialakulásáig eltelt idő és az időtartam az adagtól függ. Perifériás idegstimulátorral mérve a 95%-os blokád a szukcinilkolin beadása után 2-3 percen belül, míg szukcinilkolin nélkül 4-5 percen belül következett be. A 95%-os neuromuszkuláris blokádhoz a szukcinilkolin alkalmazása után elegendő 0,02 mg/kg gyógyszer beadása, átlagosan 20 percig sebészi izomlazítást biztosít. Hasonló intenzitású blokád következik be szukcinilkolin nélkül, ha 0,03-0,04 mg/kg gyógyszert adnak be, átlagosan 25 perc hatásidővel. A 0,05-0,06 mg/kg gyógyszer hatásának időtartama átlagosan 50-60 perc, egyéni ingadozásokkal.

A hatás megszűnése: 80-85%-os blokádnál a pipecuronium hatása gyorsan és megbízhatóan leállítható antikolinészterázok atropinnal együtt történő adásával.

Adagolás.

A pipekurónium valamivel erősebb gyógyszer, mint a pancuronium. Az intubálás dózisa 0,04-0,08 mg/kg, az intubáció optimális körülményei 2-3 percen belül kialakulnak. Ha ismételt beadásra van szükség, a kezdeti adag 1/4-e javasolt. Ennél az adagnál a kumuláció nem következik be. Ismételt adagok beadásakor a kezdeti dózis 1/2-1/3-a tekinthető kumulatív hatásnak. Veseelégtelenség esetén a gyógyszer 0,04 mg/ttkg-nál nagyobb adagban történő beadása nem javasolt. A gyermekeknek ugyanannyira van szüksége a gyógyszerre. Az idős kor gyakorlatilag nincs hatással a pipekurónium farmakológiájára.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A pipecuronium fő előnye a pancuroniummal szemben, hogy nincs mellékhatása a vérkeringésre. A pipecuronium nem okoz hisztamin felszabadulást. Ezeknek a gyógyszereknek a megjelenése és időtartama hasonló.

Rocuronium (eszmeron).

Szerkezet.

A vekuróniumnak ezt a monokvaterner szteroid analógját szintetizálták, hogy gyors hatást fejtsenek ki.

Anyagcsere és kiválasztás.

A rokurónium nem metabolizálódik, és főként epével, kisebb mértékben a vesén keresztül ürül. Májelégtelenségben szenvedő betegeknél a hatás időtartama megnő, míg a veseelégtelenség jelenléte nincs különösebb hatással a gyógyszer farmakológiájára.

Adagolás.

A rokuronium hatékonysága alacsonyabb, mint a többi szteroid izomrelaxánsé (a hatékonyság fordítottan arányos a hatás kifejlődésének sebességével). A rokuronium adagja intubáláshoz 0,45-0,6 mg/kg, az intubáció 1 percen belül elvégezhető. A neuromuszkuláris blokk időtartama 30 perc a dózis növelésével, a blokk időtartama 50-70 percre nő. Az intraoperatív izomrelaxáció fenntartása érdekében a gyógyszert bolus formájában adják be 0,15 mg/kg dózisban. Az infúzió adagja 5-12 mcg/(kg×perc) között változik. A rokuronium hatásának időtartama idős betegeknél jelentősen megnő.

Mellékhatások és alkalmazási jellemzők.

A rokurónium (0,9-1,2 mg/kg) az egyetlen nem depolarizáló izomrelaxáns, amely olyan gyorsan fejti ki hatását, mint a szukcinilkolin, így ez a választott gyógyszer a gyors szekvenciaindukcióhoz. A rokuronium átlagos hatásideje hasonló a vekuróniuméhoz és az atrakuriuméhoz. A Rocuronium valamivel kifejezettebb vagolitikus hatást fejt ki, mint a pancuronium.

Izomrelaxánsok (izomrelaxánsok)- Ezek olyan gyógyszerek, amelyek ellazítják a vázizmokat. Ezek közé tartoznak a szerves vegyületek - növényi alkaloidok (igazi curare), amelyek molekulája két nitrogénatomot tartalmaz (kvaterner), valamint szintetikus eredetű gyógyszerek. A „curare” fogalma feltehetően egy Dél-Amerikában folyó folyó nevéből származik, ahol valójában a növények találhatók. A szintetikus és szerves vegyületek eltérő hatásmechanizmussal rendelkeznek, de szinte ugyanazt a funkciót látják el.

Az ilyen célú gyógyszerek klinikai gyakorlatban történő alkalmazása teljesen új szintre emelte az aneszteziológia fejlődését, mivel lehetővé tette az aneszteziológusok számára, hogy a műtét során felhagyjanak a mély érzéstelenítéssel, ami esetenként nagyon veszélyes a betegek további állapotára és életére. .

Az izomrelaxánsokat elsősorban az aneszteziológiában használják az endotracheális intubáció során. Megakadályozzák az akaratlagos izmok reflexaktivitását, és lehetővé teszik kisebb dózisú érzéstelenítők beadását, ami viszont csökkenti az érzéstelenítés utáni szövődmények kockázatát. Az izomrelaxánsok, amelyek abszolút neuromuszkuláris blokádot okoznak, csökkentik a központi idegrendszer izomzatából származó kóros impulzusok szintjét, ezáltal segítve a páciens hatékony védelmét a műtét során a stressz ellen. Ha az érzéstelenítést e gyógyszerek nélkül hajtják végre, bizonyos izomtónus megmarad, ami a műtét során zavarhatja a sebész tevékenységét.

Ezt a fajta gyógyszert a 20. században kezdték széles körben alkalmazni az orvostudományban. D. Johnson és H. Griffiths először 1942-ben használta az egyik izomrelaxánst, az Intocostrint, egy műtét során a teljes izomrelaxáció elérése érdekében.

Az izomrelaxánsok használatára vonatkozó javallatok

Az izomrelaxánsok használatára vonatkozó javallatok:

1. felületes érzéstelenítéssel végzett műveletek;
2. a jó izomlazítás biztosítása bármilyen bonyolultságú műtét során;
3. a spontán légzés kikapcsolása és a szellőztetés és az intubáció optimális feltételeinek biztosítása érdekében;
4. izomgörcsök megelőzésére tetanusz, veszettség, status epilepticus, különböző etiológiájú, kezelhetetlen rohamok során.

Osztályozás

Minden izomrelaxáns két kategóriába sorolható: depolarizáló és nem depolarizáló. A hatás időtartama szerint a gyógyszereket a következőkre osztják:

• ultrarövid akció - az akció 5-7 percig tart;
• rövid – hatásuk 20 percnél rövidebb;
• közepes – a hatás időtartama kevesebb, mint 40 perc;
• hosszú távú – a hatás időtartama 40 perc vagy több.

A depolarizáló izomrelaxánsok a szuxametónium készítmények (ditylin, listenone, szukcinilkolin). Rendkívül rövid hatásúak, és a bennük lévő só mennyiségében különböznek egymástól.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok rövid, közepes és hosszú hatású formában kaphatók. Rövid hatású - mivakurium. Közepes hatású - rokurónium, vekurónium, cisatrakurium, atrakurium. Hosszú hatású - pancuronium, tubocurarin, pipecuronium.

Az izomrelaxánsok mellékhatásai

Szív- és érrendszer: pulzus- és vérnyomás ingadozások, ritmuszavarok.

Hiperkalémia. Ha a betegnek emelkedett káliumszinttel jellemezhető állapotai vannak (tetanusz, égési sérülések, myopathia, kiterjedt trauma, akut bélelzáródás), ezeknek a gyógyszereknek a használata veszélyt jelenthet az életére.

Izomrendszer: izomfájdalom műtét után.

Tekintettel arra, hogy a szukcilkolin növeli a nyomást (intraokuláris), a szemészeti műtétek során történő alkalmazása gyakran korlátozott.

Az agyi áram és a koponyaűri nyomás lehetséges növekedése (ultrarövid hatású izomrelaxánsok).

A nem depolarizáló izomrelaxánsok mellékhatásai:

1. a vérnyomás ingadozása;
2. a bőr hiperémiája;
3. hörgőgörcs;
4. ritkán - anafilaxiás reakciók.

Minden erre a célra szolgáló gyógyszert gyakori mellékhatások, például álmosság, letargia, szédülés jellemeznek. Bármelyik csoport izomrelaxánsainak hosszú távú alkalmazása esetén a betegben gyógyszerfüggőség és függőség alakulhat ki. Használata nem célszerű olyan személyekkel kapcsolatban, akiknek szakmai tevékenysége jó mentális reakciót és precíz mozgáskoordinációt igényel.

A legtöbb esetben az aneszteziológiában alkalmazott izomrelaxánsokat intravénásan adják be a páciens testébe. Az antidepolarizáló izomrelaxánsok az izomszövet fokozatos ellazulását okozzák. Általában a végtagok izomzatának ellazulása figyelhető meg, majd a hasizmok, a bordaközi izmok és a rekeszizom ellazulnak. Nincsenek reflexrángások. Vizuálisan ezt a folyamatot nem mindig lehet észrevenni, különösen nagy dózisú gyógyszer beadásakor.

A relaxánsok alkalmazásának pozitív aspektusa a komplex sebészeti beavatkozások elvégzésének képessége felületes érzéstelenítésben, amelyet a vér alacsony érzéstelenítő szintje jellemez. Ez kiküszöböli az érzéstelenítés veszélyét a beteg egészségére és életére nézve.

Az izomrelaxánsok kizárólag dinitrogén-monoxid hatására történő alkalmazásában jártasak a legösszetettebb sebészeti beavatkozásokat végzik pácienseik hasi vagy mellkasi szervein. Egyes esetekben az orvosok más gyógyszereket is hozzáadnak a nitrogén fájdalomcsillapító hatásának fokozására.

Az izomrelaxánsok azok, amelyek lehetővé teszik a szakképzett szakemberek számára aneurizma, tüdő, mediastinalis szervek nagyon összetett, hosszadalmas műtéteit, ortopédiai műtéteket, szív- és érrendszeri műtéti beavatkozásokat mély érzéstelenítés nélkül, súlyos kábítószerekkel. Egy minimális érzéstelenítő maximális oxigéntelítettséggel elegendő. Az emberi test teljesen ellazult izomrendszere lehetővé teszi a sebészek számára, hogy könnyen elvégezzék a szükséges műveleteket a műtét során.

KOMBINÁLT ALKALMAZÁS HELYI ALKALMAZÁSSAL

IZOMRELAXÁNSOK- Ezek olyan gyógyszerek, amelyek ellazítják a harántcsíkolt izmokat. Vannak központi és perifériás hatású relaxánsok. A centrálisan ható relaxánsok közé tartoznak a nyugtatók, de izomlazító hatásuk nem perifériás curare-szerű hatással jár, hanem a központi idegrendszerre gyakorolt ​​hatással. A perifériás izomrelaxánsok a szinaptikus átvitel folyamatára gyakorolt ​​​​hatásuk sajátosságai miatt két csoportra oszthatók.

Nem depolarizáló izomrelaxánsok. Ezek közé tartozik a Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. Megbénítják a neuromuszkuláris átvitelt, mivel csökkentik a szinaptikus régió H-kolinerg receptorainak érzékenységét az acetilkolinra, és ezáltal kiküszöbölik a véglemez depolarizációjának és az izomrost gerjesztésének lehetőségét. Az ebbe a csoportba tartozó vegyületek valódi curare-szerű anyagok. Ezen vegyületek farmakológiai antagonistái antikolinészteráz anyagok (proszerin, galantamin): a kolinészteráz aktivitásának gátlásával acetilkolin felhalmozódásához vezetnek a szinapszisok területén, ami a koncentráció növekedésével gyengíti a curare-szerű anyagok kölcsönhatását. H-kolinerg receptorokkal és helyreállítja a neuromuszkuláris átvitelt.

Depolarizáló izomrelaxánsok izomrelaxációt okoznak, kolinomimetikus hatást biztosítva, amelyet tartós depolarizáció kísér, ami szintén megzavarja a gerjesztés vezetését az idegtől az izom felé. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket a kolinészteráz gyorsan hidrolizálja; Az antikolinészteráz gyógyszerek fokozzák hatásukat. Ennek a csoportnak a képviselője a szukcinilkolin (ditilin, listenone).

Az okozott neuromuszkuláris blokk időtartamától függően az izomrelaxánsokat 3 csoportra osztják:

A) gyorsan fejlődő neuromuszkuláris blokádot okoz (1 percen belül), de rövid ideig (legfeljebb 15 percig) - szukcinilkolin.

C) gyorsan fejlődő, átlagos hatástartamú (15-30 perc) neuromuszkuláris blokádot okoz – norkuron, tracrium, nimbex.

C) neuromuszkuláris blokádot okozva hosszú hatásidővel (30-150 perc) - arduan, pavulon.

Az izomrelaxánsokat csak akkor használjuk, ha a beteg tudata ki van kapcsolva!!!

Neuroleptanalgézia- általános nem inhalációs érzéstelenítés módszere, amelyben a fő farmakológiai gyógyszerek egy erős antipszichotikum (droperidol) és egy erős központi fájdalomcsillapító (fentanil, morfin, promedol).

Ataralgézia- ataraxis (diazepam) és erős kábító fájdalomcsillapító (promedol, fentanil) együttes alkalmazása.

Központi fájdalomcsillapítás- általános érzéstelenítési módszer, amelyben az érzéstelenítés minden komponensét nagy dózisú központi fájdalomcsillapító (morfin, fentanil, promedol, dipidolor) indukálják.

KOMBINÁLT ALKALMAZÁS- érzéstelenítés, amikor a beteg tudatát a műtét során általános érzéstelenítő kikapcsolja, és a műtéti területen relaxációt, perifériás fájdalomcsillapítást és az autonóm idegek blokkolását a helyi érzéstelenítés egyik fajtája biztosítja.

Az érzéstelenítés szakaszai és az érzéstelenítés mélységének szabályozása

Amikor általános érzéstelenítőket juttatnak a szervezetbe, az általános érzéstelenítés klinikai képében egy természetes fázismintázat alakult ki, amely legvilágosabban az éteres maszkos általános érzéstelenítés során nyilvánul meg. Ez a diagram az érzéstelenítés szakaszairól Guedel javasolta 1937-ben.

Első fázis– FÁJLÓZATOSÍTÁSI SZAKASZ – az általános érzéstelenítés beadásának pillanatától kezdődik és az eszméletvesztésig tart. Jellemző: a tudat fokozatos elsötétülése; eleinte a tájékozódás elvesztése következik be, a betegek helytelenül válaszolnak a kérdésekre; a beszéd összefüggéstelenné válik, az állapot félálomban van. Az arcbőr hiperémiás, a pupillák eredeti méretűek vagy enyhén kitágultak, aktívan reagálnak a fényre. A légzés és a pulzus kissé megnövekszik, a vérnyomás emelkedik. A tapintási és hőmérséklet-érzékenység, valamint a reflexek megmaradnak, a fájdalomérzékenység élesen gyengül, ami lehetővé teszi a rövid távú sebészeti beavatkozások és manipulációk (rausch érzéstelenítés) elvégzését ebben a szakaszban. Ebben a szakaszban három szakaszt javasolnak megkülönböztetni Artusio (1954) szerint: az első az eutanázia kezdete, amikor a teljes fájdalomcsillapítás és amnézia még nem következett be, a második a teljes fájdalomcsillapítás és részleges amnézia, a harmadik a fejlődés. teljes fájdalomcsillapítás és teljes amnézia. A fájdalomcsillapítási szakasz időtartama a beteg általános állapotától, életkorától, a premedikációtól és az alkalmazott általános érzéstelenítőtől függ, és néhány másodperctől (nem inhalációs érzéstelenítők esetén) 10 percig (inhalációs érzéstelenítők alkalmazásakor) változik.

Második szakasz– IZGALÁSI SZAKASZ – közvetlenül az eszméletvesztés után kezdődik, és addig tart, amíg a beteg el nem ellazul. A klinikai képet beszéd és motoros izgatottság jellemzi. A bőr élesen hiperémiás, a szemhéjak zárva vannak, a pupillák kitágultak, fényreakciójuk megmarad, a szemgolyók könnyezése és úszási mozgása figyelhető meg. Az izmok élesen megfeszülnek (trismus), erősödnek a köhögési és öklendezési reflexek, a pulzus és a légzés gyors, aritmiás, a vérnyomás emelkedik. Néha önkéntelen vizeletürítés, köhögés, hányás és szívritmuszavarok lépnek fel. A megnövekedett izomtónus és reflexek miatt ebben a szakaszban sebészeti beavatkozás nem megengedett. Ennek a szakasznak az időtartama a beteg egyéni jellemzőitől és az alkalmazott általános érzéstelenítőtől függ, és néhány másodperctől (nem inhalációs érzéstelenítők használata esetén) 10 percig (inhalációs érzéstelenítők alkalmazásakor) terjedhet.

Harmadik szakasz– MŰTÉTI SZAKASZ – akkor következik be, amikor a test érzéstelenítővel telítődésekor gátlás lép fel az agykéregben és a kéreg alatti struktúrákban. Klinikailag a mély alvás hátterében mindenféle érzékenység elvesztése, izomlazulás, a reflexek elnyomása, a légzés lassulása és elmélyülése figyelhető meg. A pulzus lelassul és a vérnyomás enyhén csökken. A bőr halvány rózsaszín és száraz. Az általános érzéstelenítés mélységének szabályozása és a túladagolás megelőzése érdekében ebben a szakaszban négy szintet különböztetünk meg.

1. szint – a szemgolyók mozgási szintje – a pihentető alvás hátterében továbbra is megmarad az izomtónus és a gége-garat reflexek. A légzés egyenletes, a pulzus enyhén emelkedik, a vérnyomás a kezdeti szinten van. A szemgolyó lassú körkörös mozgást végez, a pupillák egyenletesen összehúzódnak, gyorsan reagálnak a fényre, a szaruhártya-reflex megmarad. A felületes reflexek (bőr) eltűnnek.

2. szint – a szaruhártya reflex szintje. A szemgolyók rögzülnek, a szaruhártya-reflex eltűnik, a pupillák összehúzódnak, fényreakciójuk megmarad. A gége- és garatreflexek hiányoznak, az izomtónus jelentősen csökken, a légzés egyenletes, lassú, a pulzus és a vérnyomás a kezdeti szinten van, a nyálkahártya nedves, a bőr rózsaszín.

3. szint – pupillatágulás mértéke. A túladagolás első jelei megjelennek - a pupilla kitágul az írisz simaizmainak bénulása miatt, a fényre adott reakció élesen gyengül, és megjelenik a szaruhártya szárazsága. A bőr sápadt, az izomtónus élesen csökken (csak a sphincter tónusa megmarad). A parti légzés fokozatosan gyengül, a diafragmatikus légzés dominál, a belégzés valamivel rövidebb, mint a kilégzés, felgyorsul a pulzus, csökken a vérnyomás.

4. szint – a rekeszizom légzés szintje a túladagolás jele és a halál hírnöke. Jellemzője a pupillák éles kitágulása, fényreakció hiánya, tompa, száraz szaruhártya, a légző bordaközi izmok teljes bénulása; Csak a diafragmatikus légzés marad meg - sekély, aritmiás. A bőr sápadt, cianotikus árnyalatú, a pulzus fonalszerű és gyors, a vérnyomás nincs meghatározva, záróizom bénulás lép fel.

Negyedik szakasz– AGONÁLIS SZAKASZ – a légzési és vazomotoros központok bénulása, amely a légzés és a szívműködés leállásával nyilvánul meg.

A műtét során az általános érzéstelenítés mélysége nem haladhatja meg a műtéti szakasz 2. szintjét. A beteg felébresztése az általános érzéstelenítés abbahagyása után következik be, és a reflexek, az izomtónus, az érzékenység, a tudat fokozatos helyreállítása, fordított sorrendben, tükrözve az általános érzéstelenítés szakaszait.

Az ébredés lassan történik, és a beteg egyéni jellemzőitől, az általános érzéstelenítés időtartamától és mélységétől, valamint az általános érzéstelenítéstől függ, és néhány perctől több óráig tart.