Relaxante musculare și rolul lor în anestezia modernă. Utilizarea relaxantelor musculare

În prezent, există 2 tipuri de anestezie: generală (anestezie) și locală. Anestezie generala (narcoza) - simplu (monocomponent) și combinat (multicomponent).

Cu o anestezie simplă, oprirea conștienței, analgezia și relaxarea musculară sunt realizate cu un singur anestezic. Avantajele acestui tip de anestezie includ simplitatea sa relativă. Dezavantajul ar trebui luat în considerare necesitatea unei concentrații ridicate de anestezic, ceea ce duce la o creștere a efectelor negative și secundare asupra organelor și sistemelor.

Anestezia generală simplă este împărțită în inhalatorie și non-inhalatorie.

Relaxantele musculare sunt medicamente care relaxează mușchii striați. Există relaxante ale acțiunii centrale și periferice. Relaxantele cu acțiune centrală includ tranchilizante, dar efectul lor relaxant muscular nu este asociat cu un efect asemănător curarelui periferic, ci cu un efect asupra sistemului nervos central. Relaxantele musculare periferice, datorită particularităților influenței lor asupra procesului de transmitere sinaptică, sunt împărțite în două grupuri.

1. Relaxante musculare nedepolarizante. Acestea includ Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. Ele paralizează transmisia neuromusculară datorită faptului că reduc sensibilitatea receptorilor H-colinergici ai regiunii sinaptice la acetilcolină și, prin urmare, elimină posibilitatea depolarizării plăcii terminale și excitarea fibrei musculare. Compușii acestui grup sunt adevărate substanțe asemănătoare curarului. Antagoniștii farmacologici ai acestor compuși sunt substanțe anticolinesteraze (prozerină, galantamina): prin inhibarea activității colinesterazei, duc la acumularea de acetilcolină în zona sinapselor, care, odată cu creșterea concentrației, slăbește interacțiunea substanțelor asemănătoare curarelor. cu receptori H-colinergici şi restabileşte transmiterea neuromusculară.

2. Relaxante musculare depolarizante provoacă relaxarea musculară, oferind un efect colinomimetic, însoțit de depolarizare persistentă, care perturbă și conducerea excitației de la nerv către mușchi. Medicamentele din acest grup sunt rapid hidrolizate de colinesteraza; medicamentele anticolinesterazice le sporesc efectul. Un reprezentant al acestui grup este succinilcolina (ditilina, listenona).

În funcție de durata blocului neuromuscular cauzat, relaxantele musculare sunt împărțite în 3 grupe:

A) provocând o blocare neuromusculară cu dezvoltare rapidă (în decurs de 1 minut), dar cu o perioadă scurtă de acțiune (până la 15 minute) - succinilcolină.

B) provocând o blocare neuromusculară cu dezvoltare rapidă cu o durată medie de acțiune (15-30 minute) - norcuron, tracrium, nimbex.

C) determinând blocaj neuromuscular cu o perioadă lungă de acțiune (30-150 minute) - Arduan, pavulon.

Relaxantele musculare trebuie utilizate numai atunci când pacientul este inconștient.

11. Cursul clinic al anesteziei. Anestezie cu masca. Anestezie endotraheală. Anestezie intravenoasă. Indicatii, contraindicatii. Complicații și cum să le rezolvi.

Anestezie prin inhalare.

Se bazează pe introducerea de anestezice generale inhalatorii sub formă de amestec gaz-narcotic în tractul respirator al pacientului, urmată de difuzia lor din alveole în sânge și de saturarea ulterioară a țesuturilor cu dezvoltarea unei stări de anestezie. Cu cât este mai mare concentrația de anestezic în amestecul respirator și cu cât este mai mare volumul minutelor de respirație, cu atât se realizează mai rapid adâncimea necesară a anesteziei, toate celelalte lucruri fiind egale. Principalul avantaj al anesteziei prin inhalare este controlabilitatea sa și capacitatea de a menține cu ușurință concentrația dorită de anestezic în sânge. Un dezavantaj relativ este nevoia de echipamente speciale (mașini de anestezie).

Aparatul de anestezie este un dispozitiv care oferă:

a) alimentarea dozată cu anestezice gazoase și volatile, oxigen sau aer în căile respiratorii;

b) menținerea umidității și temperaturii necesare a amestecului gaz-narcotic inhalat;

c) îndepărtarea amestecului expirat din căile respiratorii;

d) eliminarea dioxidului de carbon din amestecul expirat;

e) ventilatie asistata sau artificiala. \

Aparatele de anestezie constau din trei componente principale:

1) recipiente pentru oxigen și anestezice gazoase (butelii cu reductoare);

2) un evaporator pentru anestezice lichide și un bloc dozimetru pentru anestezice gazoase, oxigen și aer;

3) un circuit de respirație care asigură circulația amestecului gaz-narcotic.

În funcție de sursa amestecului inhalat, unde este direcționat gazul inhalat, precum și de modelul de mișcare a amestecului gaz-narcotic, se disting mai multe circuite respiratorii: deschise, semideschise, închise și semiînchise.

Cu un circuit deschis, inhalarea și expirația sunt efectuate din atmosferă și în atmosferă. În timpul inhalării, fluxul de aer captează vaporii anestezici care pătrund în tractul respirator. În prezent, această metodă este folosită extrem de rar, deși are avantajele sale: simplitate, rezistență minimă la respirație și absența efectului de spațiu mort. Dezavantaje: incapacitatea de a doza cu precizie anestezicul general de inhalare și de a efectua ventilație mecanică, oxigenare insuficientă, contaminarea blocului de operație cu vapori de anestezic.

Cu circuit semideschis, amestecul gaz-narcotic intră în tractul respirator din butelii, trecând prin dozimetre și evaporatoare, și este expirat în atmosferă. Avantaje: dozarea precisa a anestezicului, posibilitate de ventilatie mecanica. Dezavantaje: pierderea excesivă de căldură și umiditate, spațiu mort relativ mare, folosirea în risipă a anestezicelor generale inhalatorii.

Când circuitul este închis, inhalarea este efectuată de la dispozitiv și tot amestecul expirat este returnat în dispozitiv. Cu un circuit semi-închis, inhalarea se efectuează din dispozitiv și o parte din amestecul expirat este eliberată în atmosferă. Avantaje: economisirea de anestezice și oxigen, pierderi minore de căldură și umiditate, rezistență scăzută la respirație, poluare mai mică a atmosferei sălii de operație. Dezavantaje: posibilitatea supradozajului cu anestezic și hipercapniei, necesitatea controlului concentrațiilor de anestezice inspirate și expirate, problema dezinfectării aparatului de anestezie.

Anestezia generală inhalatorie este cauzată de anestezicele inhalatorii volatile gazoase și lichide.

Anestezicele gazoase includ oxid de azot(gazul de râs) este un gaz incolor, mai greu decât aerul, inodor. 1 kg de protoxid de azot lichid produce 500 de litri de gaz. Se găsește în stare solubilă în plasmă, după încetarea inhalării, este excretat nemodificat din organism prin tractul respirator (complet după 10 minute). Anestezic slab. Folosit în combinație cu alte anestezice. Se folosește numai în amestec cu oxigen în raport de 2:1. Disponibil în cilindri de metal gri sub o presiune de 50 atm. De interes istoric este ciclopropanul anestezic gazos - un gaz inflamabil incolor, cu miros caracteristic și gust înțepător, un anestezic puternic; Din cauza efectului toxic pronunțat asupra organismului și a pericolului de explozie, nu este utilizat în anestezie modernă.

Anestezicele inhalatorii lichide volatile includ fluorotan (halotan, narcotan), metoxifluran.

Ftorotan- un anestezic halogenat puternic care este de 50 de ori mai puternic decât protoxidul de azot. Este un lichid incolor cu miros dulceag. Ftorotan provoacă un debut rapid, nedureros al anesteziei generale și o trezire rapidă, nu irită membranele mucoase ale tractului respirator, inhibă secreția glandelor salivare și bronșice, reflexele laringiene și faringiene, are efect bronhodilatator, de blocare a ganglionilor și relaxează moderat mușchii striați. În același timp, fluorotanul are un efect depresiv direct asupra contractilității miocardice, determină scăderea tensiunii arteriale, perturbă ritmul activității cardiace și crește sensibilitatea inimii la catecolamine. Inducerea anesteziei se realizează prin creșterea treptată a fluorotanului la 2-3,5 vol.% împreună cu oxigen, menținând anestezia - 0,5-1,5 vol.% fluorotan.

Metoxifluran- un anestezic care conține halogen, care este un lichid incolor cu un miros specific. Are un efect analgezic puternic cu efecte toxice minime asupra organismului, capacitatea de a stabiliza ritmul cardiac și hemodinamica, reduce sensibilitatea inimii la adrenalină, nu provoacă iritații ale mucoaselor tractului respirator, suprimă reflexele laringiene și faringiene. și este un bronhodilatator. În același timp, metoxifluranul are un efect toxic asupra rinichilor și ficatului, iar în timpul anesteziei profunde și prelungite inhibă contractilitatea miocardică. Inducerea anesteziei se realizează prin creșterea treptată a concentrației la 2% vol.; pentru mentinerea anesteziei generale, doza este de 0,8-1 vol.%. De interes istoric sunt astfel de anestezice inhalatorii volatile lichide precum dietileterul, cloroformul, cloretilul, tricloretilena, care, datorită toxicității lor ridicate, nu sunt utilizate în anestezie modernă.

Anestezia prin inhalare poate fi efectuată folosind o mască simplă, masca hardware, metode endotraheale și de traheostomie.

Anestezie non-inhalatorie. La acest tip, anestezicele provoacă anestezie prin intrarea în organism în orice mod posibil, cu excepția inhalării prin tractul respirator. Anestezicele non-inhalatorii pot fi administrate parenteral (intravenos, intramuscular), oral si rectal. Avantajul anesteziei fără inhalare este simplitatea sa (nu este nevoie de echipament de anestezie) și debutul rapid al anesteziei de inducție. Dezavantaj: controlabilitate slabă.

Anestezice generale non-inhalatorii - hexenal, tiopental de sodiu, ketamina (ketalar, calypsol, velonarcon), propofol (diprivan) etomidat.

Derivați ai acidului barbituric(hexenal, tiopental de sodiu) sunt o masă poroasă uscată. Ambele medicamente formează cu ușurință soluții apoase instabile cu o reacție puternic alcalină (pH mai mare de 10), care trebuie utilizate în termen de 1 oră de la momentul preparării. Se folosesc solutii 1-2,5% in doza initiala de 5-10 mg/kg. Anestezia cu barbiturice apare în 30-60 de secunde. fara stimulare si dureaza 10-20 minute. Derivații acidului barbituric sunt hipnotice puternice, dar analgezice slabe, au o mică amploare de acțiune terapeutică, deprimă centrul respirator și reduc contractilitatea miocardică. Barbituricele sunt folosite pentru anestezie introductivă și de scurtă durată.

Ketamina- un anestezic cu acțiune scurtă cu proprietăți analgezice puternice. Determină anestezie disociativă, deoarece prin inhibarea unor structuri cerebrale (cortexul cerebral), le excită pe altele (structurile creierului limbic). Are o gamă largă de efecte terapeutice. Administrarea intravenoasa in doza de 2-3 mg/kg greutate corporala determina stadiul chirurgical al anesteziei in 30 de secunde, durata de actiune este de 5-15 minute. Se administrează intramuscular în doză de 8-10 mg/kg, pe cale orală - 10-14 mg/kg. Se utilizează pentru inducerea anesteziei, în intervenții chirurgicale minore, la pacienții grav bolnavi în stare de șoc și în timpul transportului.

Etomidat- un anestezic cu acțiune scurtă, caracterizat printr-o amploare excesiv de largă a acțiunii terapeutice. Se utilizează intravenos în doză de 0,3 mg/kg, durata etapei chirurgicale de anestezie este de 8-10 minute, care apare după 60 de secunde. Hipnotic puternic, analgezic foarte slab.

Propofol- un anestezic cu acțiune scurtă, utilizat pentru inducerea anesteziei și menținerea anesteziei prin perfuzie continuă. Are un efect analgezic slab. Pentru inducerea anesteziei, propofolul se administrează intravenos în doză de 2-2,5 mg/kg, stadiul chirurgical al anesteziei are loc după 30 de secunde. si dureaza 5-10 minute. Pentru a menține o anestezie adecvată, se stabilește o viteză constantă de perfuzie de propofol de 4-12 mg/kg/oră. Inhibă contractilitatea miocardică, pătrunde cu ușurință în bariera placentară și provoacă depresie neonatală.

De interes istoric sunt prediona (viadril), hidroxibutirat de sodiu (GHB), propanidida (sombrevin), altesin, care nu sunt utilizate în prezent.

Anestezia combinată este un concept larg care presupune utilizarea secvenţială sau simultană a diferitelor anestezice, precum şi combinarea acestora cu alte medicamente: analgezice, tranchilizante, relaxante musculare, furnizarea sau intensificarea componentelor individuale ale anesteziei. În dorința de a combina diverse anestezice, ideea este de a obține din fiecare medicament doar efectul care este cel mai bine asigurat de această substanță, pentru a spori efectele slabe ale unui anestezic în detrimentul altuia, reducând simultan concentrația sau doza de anestezic. folosit. Sunt:

1) anestezie combinată prin inhalare;

2) anestezie combinată fără inhalare;

3) anestezie combinată inhalatorie + non-inhalatorie;

4) anestezie combinată cu relaxante musculare;

5) anestezie combinată cu anestezie locală.

Etapele anesteziei generale:

Primul stagiu- ETAPA DE ANALGEZIE - incepe din momentul in care se administreaza anestezicul general si continua pana la pierderea cunostintei. Caracteristică: întunecarea treptată a conștienței, apare mai întâi pierderea orientării, pacienții răspund incorect la întrebări; vorbirea devine incoerentă, statul este pe jumătate adormit. Pielea feței este hiperemică, pupilele au dimensiunea inițială sau ușor dilatate și reacţionează activ la lumină. Respirația și pulsul sunt ușor crescute, tensiunea arterială este crescută. Se păstrează sensibilitatea și reflexele tactile și termice, sensibilitatea la durere este puternic slăbită, ceea ce permite intervenții și manipulări chirurgicale pe termen scurt (anestezie Rausch) să fie efectuate în acest stadiu. În această etapă, se propune să distingem trei faze conform lui Artusio (1954): prima - începutul eutanasiei, când analgezia și amnezia completă nu au avut loc încă, al doilea- analgezie completă și amnezie parțială, a treia - dezvoltarea analgeziei complete și amneziei complete. Durata etapei de analgezie depinde de starea generală a pacientului, vârsta acestuia, premedicația și anestezicul general utilizat și variază de la câteva secunde (la folosirea anestezicelor non-inhalatorii) la 10 minute (la utilizarea anestezicelor inhalatorii).

A doua faza- ETAPA DE EXCITAȚIE – începe imediat după pierderea cunoștinței și continuă până când pacientul se relaxează. Tabloul clinic se caracterizează prin vorbire și agitație motorie. Pielea este puternic hiperemică, pleoapele sunt închise, pupilele sunt dilatate, reacția lor la lumină este păstrată, se notează mișcările de lacrimare și înot ale globilor oculari. Mușchii sunt puternic tensionați (trismus), reflexele de tuse și gag sunt întărite, pulsul și respirația sunt rapide, aritmice, tensiunea arterială este crescută. Uneori există urinare involuntară, tuse, vărsături și tulburări ale ritmului cardiac. Intervențiile chirurgicale nu sunt permise în această etapă din cauza tonusului muscular crescut și a reflexelor. Durata celei de-a doua etape depinde de caracteristicile individuale ale pacientului și de anestezicul general utilizat și poate varia de la câteva secunde (când se utilizează anestezice non-inhalatorii) până la 10 minute (când se utilizează anestezice inhalatorii).

A treia etapă- CHIRURGICALE - apare atunci cand, intrucat organismul este saturat cu anestezic, apare inhibarea in cortexul cerebral si structurile subcorticale. Clinic, pe fondul somnului profund, se remarcă pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate, relaxarea musculară, suprimarea reflexelor, încetinirea și adâncirea respirației. Pulsul încetinește și tensiunea arterială scade ușor. Pielea este roz pal și uscată. Pentru a controla profunzimea anesteziei generale și a preveni supradozajul, în acest stadiu se disting patru niveluri.

/ nivel- nivelul de mișcare al globilor oculari - pe fondul somnului odihnitor, tonusul muscular și reflexele laringo-faringiene sunt încă păstrate. Respirația este lină, pulsul este ușor crescut, tensiunea arterială este la nivelul inițial. Globii oculari fac mișcări circulare lente, pupilele sunt înguste uniform, reacţionează rapid la lumină, reflexul corneean este păstrat. Reflexele superficiale (piele) dispar.

Nivelul 2- nivelul reflexului corneean. Globii oculari sunt fixați, reflexul corneean dispare, pupilele sunt strânse, iar reacția lor la lumină este păstrată. Reflexele laringiene și faringiene sunt absente, tonusul muscular este semnificativ redus, respirația este uniformă, lentă, pulsul și tensiunea arterială sunt la nivelul inițial, mucoasele sunt umede, pielea este roz.

Nivelul 3- nivelul de dilatare a pupilei. Apar primele semne de supradozaj - pupila se dilată din cauza paraliziei mușchilor netezi ai irisului, reacția la lumină este puternic slăbită și apare uscăciunea corneei. Pielea este palidă, tonusul muscular scade brusc (se păstrează doar tonusul sfincterului). Respirația costală slăbește treptat, predomină respirația diafragmatică, inhalarea este ceva mai scurtă decât expirația, pulsul se accelerează, tensiunea arterială scade.

Nivelul 4- nivelul respiratiei diafragmatice este un semn de supradozaj si un prevestitor al mortii. Se caracterizează printr-o dilatare ascuțită a pupilelor, lipsa lor de reacție la lumină, o cornee plictisitoare, uscată, paralizia completă a mușchilor intercostali respiratori; Se păstrează doar respirația diafragmatică - superficială, aritmică. Pielea este palidă cu o nuanță cianotică, pulsul este ca un fir și rapid, tensiunea arterială nu este determinată, apare paralizia sfincterului.

Etapa a patra- AGONAL - paralizia centrilor respiratori si vasomotori, manifestata prin incetarea respiratiei si a activitatii cardiace.

În timpul operației, adâncimea anesteziei generale nu trebuie să depășească nivelul 2 al etapei chirurgicale. TREZIREA pacientului are loc după încetarea administrării anesteziei generale și se caracterizează prin restabilirea treptată a reflexelor, a tonusului muscular, a sensibilității, a conștiinței în ordine inversă, reflectând etapele anesteziei generale.

Trezirea are loc lent și depinde de caracteristicile individuale ale pacientului, de durata și profunzimea anesteziei generale, de anestezia generală și durează de la câteva minute la câteva ore.

Toate anestezicele generale pot fi utilizate numai de personalul medical instruit în anestezie și terapie intensivă și cu echipament de respirație de bază.

Principalele complicații ale anesteziei generale includ: hipoventilația cu dezvoltarea hipoxemiei și hipoxiei, vărsăturile și regurgitarea conținutului gastric cu aspirație ulterioară în tractul respirator, sindromul Mendelssohn (pulmonită toxic-infecțioasă), laringo- și bronhiolospasm, hipotensiune arterială, stop circulator, reacții alergice imediate.

Relaxante musculare în anestezie Akulov M. S. Departamentul de Anestezie și Reanimatologie al Facultății de Pediatrie și Resuscitare a NGMA Nijni Novgorod

Relaxante musculare Relaxantele musculare sunt medicamente care blochează transmiterea neuromusculară și reduc tonusul mușchilor scheletici. Relaxantele musculare periferice includ medicamente de tip curare ca urmare a acțiunii lor, transmiterea neuromusculară este întreruptă și are loc relaxarea completă a țesutului muscular și imobilizarea. Medicamentele cu acțiune centrală nu provoacă imobilizare completă și au în principal proprietăți sedative

Relaxantele musculare (MR) sunt substanțe care perturbă conducerea la sinapsa neuromusculară. Provoacă relaxarea mușchilor scheletici Nu afectează mușchii netezi!

UNITATEA MOTORĂ Axonul unui neuron motor, ramificat într-un mușchi, inervează nu una, ci un întreg grup de fibre musculare (unitatea motrică sau motorie) MU (ME) a ​​diferiților mușchi umani conține un număr inegal de fibre musculare. Acesta variază de la câteva unități la câteva sute. 7 - mușchiul drept ocular 562 - tibial anterior 2037 - gastrocnemius.

S - procesele celulelor Schwann, M - lamina bazală dintre nerv și mușchi S A M A - ramura terminală a axonului din membrana fibrei musculare

INDICAȚII DE UTILIZARE A MR - Facilitarea intubării traheale - La efectuarea ventilației mecanice în timpul intervenției chirurgicale - Crearea relaxării în zona chirurgicală - Pentru ameliorarea convulsiilor din epilepsie și tetanos - La repoziționarea fracturilor - La efectuarea bronhoscopiei Nu deprimați starea de conștiență!

Pentru prima dată, în ianuarie 1942, Harold Griffith și Enid Jonson au folosit o substanță asemănătoare curarului (componenta activă a tubocurarinei intacostrinei). Aceasta a marcat începutul dezvoltării unei noi direcții în anestezie.

Un pic de istorie 1942 Harold Griffith a introdus Intocostrina în timpul anesteziei cu mască pentru a relaxa mușchii. Astfel a început epoca utilizării relaxantelor musculare în timpul anesteziei. (De fapt, curarul este cunoscut încă din secolul al XVI-lea. Un extract din scoarța arborilor din America de Sud din specia Str. Chondodendron a fost folosit pentru vânătoarea animalelor. Claude Bernard a arătat că curarul acționează periferic, fără a afecta sistemul nervos central.

Relaxante musculare cu acțiune scurtă - succinilcolină decametoniu (depolarizant), mivacurium (nedepolar) cu acțiune prelungită: tubocurarina, metocurină, doxacurium, pipercuronium (Arduan), pancuronium (Pavulon), galamină cu acțiune medie: atracurium (Trakrium), vecuronium Norcuron), Rocuronium (esmeron), Cisatracurium (nimbex)

Relaxante musculare în formularul din Ministerul Sănătății NU Besilat de atracuriu Mivacurium clorură Bromură de pipecuronium Bromură de rocuroniu Suxametoniu iod Clorură de suxametoniu Bromură de suxametoniu Cisartacurium besilat Trakrium Mivakron Arduan Esmeron Ditylin Nimbelex Miorelaxin

MR ideal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mecanism de acțiune nedepolarizant Debut rapid al blocului Durată scurtă de acțiune Rezolvarea rapidă a blocului neuromuscular Fără acumulare Fără efecte adverse asupra sistemului cardiovascular Fără capacitate de eliberare de histamină Posibilitate de decurarizare cu inhibitori de colinesterază Potență mare Formarea metaboliților inactivi farmacologic Anii 80 Booij și colab. Disponibilitatea unui antidot! 1. Debut rapid al blocului - 60% 2. Recuperare rapidă - 55% 3. Lipsa eliberării histaminei - 47% 4. Controlabilitate (titrare) - 41% 5. Hemodinamică stabilă - 36% 6. Absența bronhospasmului - 34% 7 . Costuri reduse – 28% 8. Absenta cumulului – 24% 9. Absenta fasciculatiilor – 9% 2001 Blobner et al.

Cerințe pentru relaxantele musculare Mecanism de acțiune nedepolarizant Debut rapid de acțiune Durată scurtă de acțiune Recuperare rapidă a transmiterii H-M Fără efect cumulativ Fără efecte secundare din partea sistemului cardiovascular Fără efect asupra histaminei Reversibilitatea acțiunii la administrarea cu inhibitori ai colinesterazei Potență mare Metaboliți inactivi farmacologic

Relaxante musculare depolarizante - caracteristici de actiune Cauza m. în 30 -40 secunde Durata acțiunii 4 -6 minute (se prelungește în timpul operației) Provoacă fasciculații musculare Provoacă hiperkaliemie, în special la pacienții arși Provoacă leziuni miofibrilelor Provoacă dureri musculare după intervenție chirurgicală Crește presiunea intraoculară Provoacă hipertermie malignă Provoacă eliberarea histaminei Cu prelungit administrare se acumuleaza colina, care actioneaza ca tubocurarina. În aceste cazuri, antagonistul este proserina sau galantomina.

Bloc depolarizant Dă fasciculații (faza I) Nu dă fenomenul de extincție Nu dă alinare posttetanic Potențat de medicamentele anticolinesterazice

Succinilcolina 1952 Singurul MR MR depolarizant cu cel mai rapid început de acțiune și cea mai scurtă durată de acțiune. 30 - 60 s Durata clinică de acțiune: 2 - 6 min. Debutul de acțiune este vizibil pe fața pacientului (dacă nu s-a folosit precurarizarea)

Proprietăți succinilcolinei Dezavantaje clinice Depolarizante (structură) Un număr mare de contraindicații Reacții adverse: 1. Cel mai mare risc de reacții anafilactice 2. Scăderea tonusului sfincterului esofagian - 3. 4. 5. 6. 7. 8. Posibilitate de activitate pseudoesterazică malignă de regurgitare severă. salivație Fasciculații musculare Mialgie postoperatorie Hiperkaliemie Creșterea PIO, ICP, VZD Utilizați cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică și renală

Succinilcolină Reacții adverse adverse Fasciculații musculare Mialgie postoperatorie IOP VZD Rigiditate a mușchilor masticatori Salivație severă Mioglobinemie Eliberare de histamină Cardiovasculare: HR sau anafilaxie Eliberare K+ Hipertermie malignă

Caracteristici ale acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante Blocul N-muscular se dezvoltă la 1-4 minute după administrare Durata blocului N-muscular de la 15 la 60 minute Nu provoacă miofasciculații Capabil să se acumuleze În bolile ficatului și rinichilor, blocul se prelungește

Colinesterază În plasmă - colinesteraza (ChE fals, pseudo ChE) În eritrocite - acetilcolinesteraza (colinesterază eritrocitară) În 1 s, 1 moleculă de AE ​​hidrolizează 10 mii de molecule de ACh Anti. Substanțe ChE: cu acțiune scurtă (edrofoniu), cu acțiune medie (prozerin, galantomină), cu acțiune lungă (armin, DFF).

Bloc competitiv nedepolarizant Nu produce fasciculații Oferă fenomenul de extincție (Fade) Oferă ușurare posttetanic Reversibil cu medicamente anticolinesterazice E.M.N., 2009

Bloc non-depolarizant necompetitiv Se dezvoltă cel mai adesea ca urmare a administrărilor repetate de un relaxant muscular depolarizant sau este de natură extrasinaptică În special: succinilcolină + izofluran! Dă fenomenul de extincție Nu dă alinare posttetanic Nu este inversat sau potențat de medicamentele anticolinesterazice

Tipuri de bloc neuromuscular Depolarizant (intotdeauna necompetitiv) Nedepolarizant (antidepolarizant) competitiv Nedepolarizant necompetitiv (dublu si extrasinaptic)

Interacțiunea relaxantelor musculare DM + DM ... DM + NDM ... NDM + DM ... „Avem nevoie de mai multă succinilcolină? . . . » Un relaxant pentru orice!

Relaxante musculare: clasificare FDA Acțiune Ultrascurtă Scurtă Medie Debut lung de acțiune (min) durată clinică (min) 4 > 50 E. M. Nikolenko, 2009

Relaxante musculare nedepolarizante Benzilizochinoline atracurium Tracrium® 1983 mivacurium Mivakron® 1992 cisatracurium Nimbex® 1996 E. M. Nikolenko, 2009

Relaxante musculare nedepolarizante Aminosteroizi pancuronium Pavulon® 1968 pipecuronium Arduan vecuronium Norcuron® 1983 rocuronium Esmeron® 1994 = Zemuron® (SUA) E. M. Nikolenko, 2009

Mivacurium (Mivakron) Benzil izochinolină Introdus în 1993 Seamănă cu atracuriul, dar debutul este mai lent Acțiune ultrascurtă Recomandat pentru intubație traheală Perfuzie prelungită posibilă 95% hidrolizată de butirilcolinesterază, ca succinilcolina E. M. Nikolenko, 95%

Medicament Atracurium (Tracrium) Benzilizochinolină Introdus în 1982 Cu acțiune scurtă Fără efecte secundare directe asupra receptorilor Eliberator de histamina! Eliminare Hoffmann metabolizat 95%, excreția medicamentului nemodificat 5%

Caracteristicile farmacologice ale atracuriumului (Tracrium) ED 95 0,25 mg/kg Doza de intubare: 0,5 -0,6 mg/kg Timp de intubare: 120 - 180 s Durata clinica Indicele de recuperare 25 - 75%: 14 min de actiune: 25 - 45 min

Tracrium. 1983 Eliminarea extraorganelor Hofmann Fără bloc rezidual Recuperare rapidă și previzibilă Ideal pentru pacienții cu insuficiență hepatică/renală Soluție gata de utilizat Date Eliberare semnificativă de histamină (consecință - hemodinamică instabilă) Se dezintegrează ușor la temperaturi ridicate Eliminarea extraorganelor (40%) - metaboliți activi ( activitate convulsivă crescută, hepatotoxicitate) 60% - alte căi de eliminare (esteraze plasmatice, ficat, rinichi)

Cisatracuriu (Nimbex) Benzil izochinolină, unul dintre cei 10 izomeri ai atracuriului Introdus în 1997 Reactogen scăzut de 3-5 ori mai puternic decât atracuriul Debutul acțiunii este mai lent Eliminare Hoffmann + esterazele plasmatice nespecifice E. M. Nikolenko, 2009

Caracteristici farmacologice Cis-atracurium (Nimbex) ED 95 0,05 mg/kg Doza de intubare: 0,1 – 0,2 mg/kg Timp de intubare: 120 - 150 s Durata clinica de actiune: 40 - 60 min Indicele de recuperare 25 - 75% : 11

Nimbex (cisatracurium). Avantaje Proprietăți Avantaje/Manifestări clinice Eliminare extra-organică Recuperare rapidă a pacienților cu insuficiență hepatică și renală Lipsa eliberării semnificative de histamină Risc redus de reacții anafilactice (potrivit pacienților cu patologie CV și atopie) Dezavantaje Proprietăți Dezavantaje/Manifestări clinice Durata medie de acțiune, fără dependență de doză, nu este potrivit pentru proceduri scurte Condiții speciale de depozitare Se degradează la temperaturi ridicate Debut lent al acțiunii Nu este potrivit pentru anestezie cu secvență rapidă Condiții mai puțin previzibile pentru intubare

Vecuronium (Norkuron) Aminosteroid Introdus în 1980 Durată moderată de acțiune Reacțiile sunt relativ rare Metabolizate 20%, excretate 100% în bilă

Rocuronium (Esmeron) Aminosteroid Introdus în 1995 Asemănător ca structură cu vecuroniul, dar de 8 ori mai slab M-colinolitic slab Debutul acțiunii în 60... 90 s Farmacocinetică foarte stabilă Excreție: 55% - bilă, 35% - urină E. M. Nikolenko, . 2009

Caracteristicile farmacologice ale bromurii de vecuronium (Norkuron) ED 95 0,07 mg/kg Doza de intubare: 0,08 - 0,1 mg/kg Timp de intubare: 90 - 120 sec Durata clinica de actiune: 25 -35 min Indicele de recuperare 25 - 75% - 15 min. Metabolism și eliminare Excreție renală 30% (nemodificată) Excreție biliară 65% Metabolism hepatic (deacetilare) metaboliți activi: 3 -OH (5%) 17 -OH (?) 3, 17 -OH (?)

Norkuron. Avantaje Proprietăți Beneficii/manifestări clinice Interacționează aproape exclusiv cu receptorii nicotinici Hemodinamică stabilă/potrivit pentru utilizare la pacienții cu patologie CV Practic fără eliberare Risc minim de reacții anafilactice histaminice RM cu acțiune medie Risc minim de bloc rezidual Norcuron. Puncte slabe Proprietăți Dezavantaje/manifestări clinice Metaboliți activi Risc de acumulare și timp de recuperare crescut Debut mediu de acțiune Nu este acceptabil dacă este necesară intubarea rapidă

Norkuron. Poziționare 1983 MR cu acțiune intermediară Nivel ridicat de siguranță, cu hemodinamică stabilă și fără eliberare de histamină Cunoscut ca „standardul de aur” Date MR cu acțiune intermediară Metaboliți activi Furnizat sub formă de pulbere, este necesară diluarea

NMB în stadiile anesteziei: recuperare Decurarizare Neostigmină (prozerină) 0,07 mg/kg Recurarizare Prostigmină (kalimin) Galantamina (nivalin)

Prozerin (neostigmină metil sulfat) În fiole 0,05% - 1 ml (0,5 mg) blochează în mod reversibil colinesteraza, duce la acumularea și creșterea acțiunii ACh Reduce frecvența cardiacă, crește secreția salivară, transpirativă, bronșică și gastrointestinală. (hipersalivație, bronhoree, constrânge pupila, spasmează bronhiile, crește motilitatea intestinală, reduce presiunea intraoculară) Indicații: miastenia gravis, atonia gastrointestinală, atonia vezicii urinare, eliminarea tulburărilor reziduale ale conducerii neuromusculare cu ajutorul relaxantelor musculare. DECURARIZAREA SE REALIZĂ NUMAI ÎN PREZENȚA RESPIRAȚIILOR INDEPENDENTE, DAR NU ADECVATE! Ordinea decurarizării: Numărăm ritmul cardiac, apoi se administrează atropină 0,5-1 mg, după 2-3 minute numărăm ritmul cardiac, dacă apare o creștere, se administrează proserina 2-3 ml. Așteptăm restabilirea unei respirații adecvate. Capacitatea pacientului de a-și ridica capul deasupra mesei de operație și de a-l ține câteva minute, precum și de a-și ridica brațul și de a-l menține în poziție verticală și de a-și menține piciorul îndoit la articulația genunchiului. Dacă acești indicatori sunt prezenți, extubăm traheea.

Mioplegia monocomponentă este o blocare neuromusculară care utilizează un medicament care asigură relaxarea musculară pe parcursul anesteziei, începând cu intubația traheală. E. M. Nikolenko, 2009

Avantajele mioplegiei monocomponente Mai puțină sarcină cu medicamente Risc mai mic de interacțiune cu alte medicamente și alergii încrucișate Regim de prescripție mai ușoară Relaxare musculară mai controlată Beneficiu E. M. Nikolenko, 2009

Revizuirea MR Drug Listenon Ditilin Pavulon Arduan Tracrium Mivacron Nimbex Norkuron ESMERON ++ - - - + Efect dependent de doză - + - - - + ++ Fără eliberare de histamină - + - - ± ++ + Stabilitate hemodinamică - ± - - + + + Predictibil + recuperare rapidă + - ± ± + + + Reversibilitate - ± ± - ± + + Fără cumul + - + + + criterii Intubație rapidă

Concluzie Alegerea în cunoștință de cauză a unui relaxant muscular și utilizarea monitorizării NMP fac posibilă asigurarea celei mai controlate și sigure mioplegie în timpul anesteziei.

1975 ANESTEZIE 1975; 42: 236 -9. Editorial în revista Anesthesiology Savarese JJ și Kitz R. Are nevoie de anestezie clinică noi agenți de blocare neuromusculară? „Anestezia clinică are nevoie de noi relaxante musculare? „ Răspuns: Da, dacă noi medicamente „... oferă anestezistului practic opțiuni clinice suplimentare care extind spectrul siguranței pacientului...”.

Muzeul Rus din Sankt Petersburg Anna Andreevna Akhmatova (În 1914) Artist Altman Nathan Isaevich (1889 -1970)

Relaxante musculare (relaxante musculare)- Acestea sunt medicamente care relaxează mușchii scheletici. Acestea includ compuși organici - alcaloizi din plante (curare adevărat), a căror moleculă conține doi atomi de azot (cuaternar) și medicamente de origine sintetică. Probabil că conceptul de „curare” provine de la numele unui râu care curge în America de Sud, unde, de fapt, se află plantele. Compușii sintetici și organici au mecanisme de acțiune diferite, dar îndeplinesc aproape aceeași funcție.

Utilizarea medicamentelor în acest scop în practica clinică a adus dezvoltarea anesteziei la un nivel complet nou, deoarece a permis anestezilor din întreaga lume să abandoneze anestezia profundă în timpul operațiilor, ceea ce este uneori foarte periculos pentru starea și viața ulterioară a pacienților. .

Relaxantele musculare sunt utilizate în principal în anestezie în timpul intubării endotraheale. Ele previn activitatea reflexă a mușchilor voluntari și permit administrarea de doze mai mici de anestezice, care, la rândul lor, reduce riscul de complicații după anestezie. Relaxantele musculare, care provoacă blocaj neuromuscular absolut, reduc nivelul impulsurilor patologice de la mușchii din sistemul nervos central, ajutând astfel la asigurarea pacientului cu o protecție eficientă împotriva stresului în timpul intervenției chirurgicale. Când anestezia este efectuată fără aceste medicamente, se menține un anumit tonus muscular, care în timpul intervenției chirurgicale poate interfera cu acțiunile chirurgului.

Acest tip de medicament a început să fie utilizat pe scară largă în medicină în secolul al XX-lea. Pentru prima dată, în timpul unei operații, pentru a obține o relaxare musculară completă, în 1942, D. Johnson și H. Griffiths au folosit unul dintre relaxanții musculari - Intocostrina.

Indicații pentru utilizarea relaxantelor musculare

Indicații de utilizare a relaxantelor musculare:

1. operații cu anestezie superficială;
2. pentru a asigura o bună relaxare musculară în timpul intervențiilor chirurgicale de orice complexitate;
3. pentru a opri respirația spontană și pentru a oferi condiții optime pentru ventilație și intubare;
4. pentru a preveni spasmele musculare în timpul tetanosului, rabiei, status epilepticus, convulsii intratable de diverse etiologii.

Clasificare

Toate relaxantele musculare sunt împărțite în două categorii: depolarizante și nedepolarizante. În funcție de durata de acțiune, medicamentele sunt împărțite în:

• acțiune ultrascurtă - acțiunea durează 5 - 7 minute;
• scurt – durata lor de acțiune este mai mică de 20 de minute;
• medie – durata de acțiune este mai mică de 40 de minute;
• pe termen lung – durata de acțiune este de 40 de minute sau mai mult.

Relaxantele musculare depolarizante sunt preparatele cu suxametoniu (ditylin, listenone, succinilcolina). Au o acțiune ultrascurtă și diferă între ele prin cantitatea de sare pe care o conțin.

Relaxantele musculare nedepolarizante sunt disponibile în forme cu acțiune scurtă, medie și lungă. Cu acțiune scurtă - mivacurium. Cu acțiune medie - rocuronium, vecuronium, cisatracurium, atracurium. Cu acțiune prelungită - pancuronium, tubocurarin, pipecuronium.

Efectele secundare ale relaxantelor musculare

Sistemul cardiovascular: fluctuații ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm.

Hiperkaliemie. Dacă pacientul are afecțiuni caracterizate prin niveluri crescute de potasiu (tetanos, arsuri, miopatie, traumatisme extinse, obstrucție intestinală acută), utilizarea acestor medicamente poate reprezenta o amenințare pentru viața sa.

Sistem muscular: dureri musculare după operație.

Datorită faptului că succilcolina crește presiunea (intraoculară), utilizarea sa în timpul operațiilor oftalmice este adesea limitată.

Posibilă creștere a curentului cerebral și a presiunii intracraniene (relaxante musculare cu acțiune ultrascurtă).

Efecte secundare ale relaxantelor musculare nedepolarizante:

1. fluctuații ale tensiunii arteriale;
2. hiperemie a pielii;
3. spasm bronșic;
4. rareori – reacții anafilactice.

Toate medicamentele în acest scop sunt caracterizate de efecte secundare comune, cum ar fi somnolență, letargie, amețeli. Cu utilizarea prelungită a relaxantelor musculare din orice grup, pacientul poate dezvolta dependență și dependență de droguri. Nu este indicat sa le folosesti in relatie cu persoane a caror activitate profesionala necesita o buna reactie mentala si coordonarea precisa a miscarilor.

În cele mai multe cazuri, relaxantele musculare în anestezie sunt administrate intravenos în corpul pacientului. Relaxantele musculare antidepolarizante determină relaxarea treptată a țesutului muscular. De regulă, se observă relaxarea mușchilor membrelor, apoi mușchii abdominali, mușchii intercostali și diafragma se relaxează. Nu există zvâcniri reflexe. Vizual, acest proces nu poate fi observat întotdeauna, mai ales atunci când se administrează doze mari de medicament.

Un aspect pozitiv al utilizării relaxantelor este capacitatea de a efectua intervenții chirurgicale complexe sub anestezie superficială, care se caracterizează printr-un nivel scăzut de anestezic în sânge. Acest lucru elimină pericolul anesteziei pentru sănătatea și viața pacientului.

Cu experiență în utilizarea relaxantelor musculare sub influența doar a protoxidului de azot, efectuează cele mai complexe intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale sau toracice ale pacienților lor. În unele cazuri individuale, medicii adaugă alte medicamente pentru a spori efectul de calmare a durerii al azotului.

Relaxantele musculare sunt cele care permit specialiștilor calificați să efectueze operații foarte complexe și de lungă durată pe anevrisme, plămâni, organe mediastinale, operații ortopedice, intervenții chirurgicale la sistemul cardiovascular fără anestezie profundă cu narcotice grave. Este suficient un minim de anestezic cu saturație maximă de oxigen. Un sistem muscular complet relaxat al corpului uman permite chirurgilor să efectueze cu ușurință acțiunile necesare în timpul intervenției chirurgicale.

Această proprietate este de mare importanță în chirurgie și anestezie, deoarece tonusul muscular interferează adesea cu crearea condițiilor optime pentru intervenție chirurgicală și intubare.

Clasificarea relaxantelor musculare

Toate relaxantele musculare pot fi împărțite în depolarizante și nedepolarizante. În plus, din punct de vedere clinic, este indicat să se subdivizeze relaxantele musculare în medicamente cu acțiune ultrascurtă (acțiune 5-7 minute), cu acțiune scurtă (cu durată mai mică de 20 de minute), cu acțiune intermediară (mai puțin de 40 de minute) și relaxante musculare cu acțiune prelungită (mai mult de 40 de minute).

Relaxantele musculare depolarizante includ medicamente cu suxametoniu - listenonă, ditilină, succinilcolină. De asemenea, sunt relaxanți musculari cu acțiune ultrascurtă și diferă unul de celălalt doar prin sarea pe care o conțin.

Relaxantele musculare nedepolarizante cu acțiune scurtă includ mivacurium. Relaxante musculare nedepolarizante de durata intermediara sunt atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium. Reprezentanții relaxanților musculari nedepolarizanți cu acțiune prelungită sunt pipecuronium, pancuronium și tubocurarina.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante

Structura relaxantelor musculare depolarizante este similară cu molecula de acetilcolină. Atunci când interacționează cu receptorii H-colinergici, medicamentele cu suxametoniu provoacă un potențial de acțiune în celula musculară. Astfel, ca si acetilcolina, relaxantele musculare depolarizante determina depolarizarea si stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, acetilcolinesteraza nu acționează asupra medicamentelor cu suxametoniu, drept urmare concentrația lor în fanta sinaptică crește. Aceasta duce la depolarizarea prelungită a plăcii terminale și relaxarea musculară.

Distrugerea relaxantelor musculare depolarizante are loc prin colinesteraza plasmatica.

Medicamente cu suxametoniu

Când se administrează suxametoniu, blocarea neuromusculară completă apare în 30-40 de secunde, ceea ce le permite să fie utilizate pentru intubarea traheală. Durata blocului neuromuscular este de la 4 la 6 minute. Acest timp poate crește cu deficiența cantitativă sau calitativă a colinesterazei plasmatice. Incidența eșecului este de 1:3000.

Uneori relaxantele depolarizante pot provoca o a doua faza a blocului - bloc nedepolarizant. Apoi, efectul medicamentelor cu suxametoniu capătă un efect și o durată imprevizibile.

Efectele secundare ale medicamentelor cu suxametoniu

Când utilizați medicamente cu suxametoniu, trebuie să aveți în vedere efectul lor ridicat de histamină.

Efectul secundar al relaxantelor musculare depolarizante asupra sistemului cardiovascular se exprimă prin tulburări de ritm, fluctuații ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Mai mult, medicamentele cu suxametoniu provoacă mai des bradicardie.

Un alt efect secundar inerent tuturor relaxantelor musculare depolarizante este fasciculațiile, a căror prezență este utilizată pentru a evalua debutul acțiunii medicamentului. Dacă aspectul fasciculațiilor este nedorit, atunci trebuie efectuată precurare înainte de administrarea suxametoniului. Acesta este denumirea metodei de administrare a unui relaxant muscular nedepolarizant (de exemplu, 1 mg arcuron) cu 5 minute înainte de administrarea de suxametoniu pentru a preveni efectele secundare ale acestuia din urmă.

Un efect secundar periculos la utilizarea medicamentelor cu suxametoniu este hiperkaliemia. Dacă nivelurile inițiale de potasiu sunt normale, acest efect secundar nu este semnificativ clinic. În condițiile însoțite de creșterea nivelului de potasiu din sânge (arsuri, leziuni majore, miopatie, tetanos, obstrucție intestinală acută), utilizarea relaxantelor musculare depolarizante poate pune viața în pericol.

Un efect secundar comun al medicamentelor cu suxametoniu este durerea musculară în perioada postoperatorie.

Creșterea presiunii gastrice cauzată de relaxantele musculare din grupa medicamentelor depolarizante nu crește riscul de reflux gastric și aspirație pulmonară.

Succinilcolina crește presiunea intraoculară, ceea ce poate limita utilizarea sa în operațiile oftalmice în absența precurarizării.

Relaxantele musculare ultrascurte cresc fluxul sanguin cerebral și presiunea intracraniană, care pot fi prevenite și prin precurarizare.

Relaxantele musculare depolarizante pot provoca hipertermie maligna.

Administrarea de suxametoniu pentru miotonie este periculoasă - poate provoca contracții generalizate (mioclon).

Un reprezentant tipic al relaxantelor musculare cele mai utilizate pe scară largă în țările CSI este ditilina.

Ditilin este disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 2%. La administrare intravenoasă, efectul se dezvoltă după 60 de secunde și durează 5-10 minute la administrare intramusculară, relaxarea musculară se dezvoltă după 2-4 minute și durează 5-10 minute;

Ditilin este utilizat cu succes pentru intubația traheală, în timpul bronho- și esofagoscopiei și pentru operații pe termen scurt.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare subpolarizante

Moleculele relaxantelor musculare nedepolarizante concurează cu molecula de acilcolină pentru dreptul de a se lega de receptor. Când un relaxant muscular se leagă de receptor, acesta din urmă își pierde sensibilitatea la acetilcolină, membrana postsinaptică este în stare de polarizare și depolarizarea nu are loc. Astfel, relaxanții musculari nedepolarizați în raport cu receptorii de colină pot fi numiți antagoniști competitivi.

Relaxantele musculare nedepolarizante nu sunt distruse nici de acetilcolinesteraza, nici de colinesteraza din sange.

Mivacurium- relaxant muscular, eficient până la 20 de minute. Utilizarea sa este limitată din cauza efectului secundar relativ comun al eliberării histaminei. În plus, dependența metabolismului său de pseudocolinesterază nu permite decurarizarea completă cu medicamente anticolinesterazice.

Apărând pe piață, mivacurium nu s-a ridicat la înălțimea așteptărilor producătorilor, deși trebuie să se recurgă la utilizarea sa în anumite condiții.

Atracurium (tracrium)- relaxant muscular de durata medie de actiune. Disponibil în fiole de 2,5 și 5 ml. 1 ml conține 10 mg de substanță activă.

Tracrium utilizat ca componentă a anesteziei generale pentru intubația traheală. Acțiunea sa este utilă mai ales în timpul intervențiilor chirurgicale și pentru a facilita ventilația mecanică.

La adulți, Tracrium este utilizat în doză de 0,3-0,6 mg/kg. Dacă este necesară administrarea suplimentară a unui relaxant muscular, doza trebuie calculată în cantitate de 0,1-0,2 mg/kg.

Pentru copiii cu vârsta peste doi ani, atracurium este prescris în aceleași doze ca și adulții. La copiii cu vârsta sub doi ani, un relaxant muscular este utilizat în doză de 0,3-0,4 mg/kg sub anestezie cu halotan.

Restabilirea conducerii după blocarea neuromusculară cauzată de atracurium are loc după aproximativ 35 de minute.

Efectele secundare ale utilizării Tracrium pot fi:

• scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale;
• hiperemie cutanată;
• spasm bronșic;
• foarte rar - reacții anafilactice.

Verocuronium- relaxant muscular nedepolarizant al structurii steroizilor. Verocuronium are un efect redus asupra eliberării histaminei și este stabil cardiac.

Cisatracurium (nimbex), care este un stereoizomer al atracuriului, este de trei ori mai puternic decât acesta, deși timpul de apariție a efectului și durata acestuia este aproximativ aceeași cu cea a atracuriului.

Cisatracuriul este disponibil sub formă de fiole de 2,5 și 5 ml de 2 și 5 mg.

Ca și în cazul tuturor relaxantelor musculare, indicațiile pentru utilizarea cisatracuriului includ intubarea traheală, menținerea relaxării musculare și efectuarea ventilației mecanice.

Nimbex este utilizat pentru intubarea traheală la o doză de 0,15 mg/kg, o doză de întreținere de 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- un relaxant muscular nedepolarizant de durată medie de acțiune, a cărui caracteristică pozitivă este viteza de apariție a efectului. În plus, eliberarea minimă de histamină și efectele cardiovasculare neglijabile au făcut ca rocuroniul să fie un medicament foarte popular în anestezie.

Esmeron Disponibil în sticle de 5 ml, 10 ml și 25 ml. 1 ml conține 10 mg bromură de rocuroniu.

Doza de rocuroniu pentru intubația traheală este de 0,3-0,6 mg/kg, doza de întreținere este de 0,15 mg/kg.

Pipecuroniu(Arduan, Arcuron) se referă la relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită.

Ardoin Disponibil în fiole de 2 ml (1 ml conține 4 mg bromură de pipecuroniu).

La adulți, pipecuronium este utilizat într-o rată de 0,07-0,08 mg/kg, la copii - 0,08-0,09 mg/kg. Efectul medicamentului durează 50-70 de minute.

Efectele secundare ale pipecuronium includ bradicardie, hipotensiune arterială și rareori reacții anafilactice.

Pankurina (pavulon)- disponibil în fiole pentru administrare intravenoasă de 2 ml (1 ml conţine 2 mg bromură de pancuroniu).

La adulți și copii de la vârsta de patru săptămâni, pancuroniul este utilizat în doză de 0,08-0,1 mg/kg. Medicamentul provoacă o bună relaxare musculară pentru intubația traheală în 90-120 de secunde.

Efectele secundare ale sistemului cardiovascular cauzate de pancuroniu sunt o ușoară creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Tubocurarina Disponibil sub formă de soluție 1% în fiole de 1,5 ml.

În prezent, tubocurarina practic nu este utilizată din cauza hipotensiunii arteriale și a tahicardiei pe care le provoacă, care este o consecință a eliberării crescute de histamină.

Debutul de acțiune al tubocurarinei este de 60-90 de secunde. Pentru intubare se folosește o doză de 0,5-0,6 mg/kg.

Dacă vrei să citești toate cele mai interesante lucruri despre frumusețe și sănătate, abonează-te la newsletter!

Relaxarea mușchilor scheletici poate fi cauzată de anestezie regională, doze mari de anestezice inhalatorii și medicamente care blochează transmiterea neuromusculară (denumirea lor comună este relaxante musculare). Relaxantele musculare provoacă relaxarea mușchilor scheletici, dar nu duc la pierderea conștienței, amnezie și analgezie.

Pentru a fi în siguranță, consultați întotdeauna medicul înainte de a lua orice medicamente. Dacă simțiți adesea mușchii obosiți, atunci mergeți la un masaj regulat cu uleiuri de muștar, mușețel și lavandă. Ele vă vor oferi în mod natural o pauză de la durere și disconfort.

Tableta orală de clorhidrat de ciclobenzaprină este un medicament pe bază de prescripție medicală care este utilizat ca relaxant muscular și ajută la controlul durerii din organism. Compoziția clorhidratului de ciclobenzaprină 5 mg. Compoziția clorhidratului de ciclobenzaprină 10 mg.

Transmiterea neuromusculară.

Un neuron motor tipic constă dintr-un corp celular, multe dendrite și un singur axon mielinizat. Locul în care un neuron motor intră în contact cu o celulă musculară se numește joncțiune neuromusculară. Membranele celulare ale unui neuron motor și ale unei celule musculare sunt separate printr-un decalaj îngust (20 nm) - fanta sinaptică. În zona sinapsei neuromusculare, axonul își pierde teaca de mielină și capătă aspectul unor proeminențe caracteristice. Axoplasma acestor proeminențe conține vacuole umplute cu mediatorul neuromuscular acetilcolină (ACh). Când moleculele de ACh sunt eliberate, ele difuzează prin fanta sinaptică și interacționează cu receptorii colinergici sensibili la nicotină (receptori n-colinergici) ai unei părți specializate a membranei celulelor musculare - placa de capăt a mușchiului scheletic.

Clorhidrat de ciclobenzaprină pentru care este utilizat

Fiecare tabletă acoperită conține. Ciclobenzaprina este utilizată pentru ameliorarea mușchilor. Acest lucru ajută la reducerea durerii, rigidității sau disconfortului cauzate de leziunile musculare. Trebuie folosit doar 2-3 săptămâni. Ciclobenzaprina poate fi utilizată ca parte a terapiei combinate. Aceasta înseamnă că va trebui să-l luați împreună cu alte medicamente.

Acest medicament aparține unei clase de medicamente numite relaxante musculare. O clasă de medicamente este un grup de medicamente care funcționează într-un mod similar. Aceste medicamente sunt adesea folosite pentru a trata astfel de afecțiuni. Nu se știe exact cum funcționează acest medicament pentru a relaxa mușchii. Se crede că poate reduce simptomele din creier care provoacă spasme musculare.

Fiecare receptor colinergic este format din cinci subunități proteice, dintre care două (subunități a) sunt identice și sunt capabile să lege moleculele de ACh (o subunitate a - un situs de legare). Dacă ambele subunități sunt ocupate de molecule de ACh, atunci conformația subunităților se modifică, ceea ce duce la o deschidere pe termen scurt (1 ms) a canalului ionic care trece prin grosimea receptorului.

Prescrierea clorhidratului de cicloclosaprina

Ciclobenzaprina se administrează de obicei o dată pe zi timp de 2 sau 3 săptămâni. Urmați toate instrucțiunile de pe etichetă pentru prescripție și indicații medicale. Nu luați mai mult din acest medicament și nu luați mai puțin sau mai mult decât este recomandat. Luați-vă medicamentul la aceeași oră în fiecare zi. Nu zdrobiți, mestecați, rupeți sau deschideți capsula cu eliberare prelungită.

Este posibil să aveți simptome neplăcute de sevraj atunci când încetați să luați ciclobenzaprină după o utilizare pe termen lung. Întrebați medicul cum să evitați simptomele de sevraj atunci când încetați să utilizați acest medicament. Ciclobenzaprina este doar o parte a unui program de tratament complet, care poate include și odihnă, kinetoterapie sau alte ameliorare a durerii. Urmați instrucțiunile medicului dumneavoastră.

Cationii încep să curgă prin canalul deschis (sodiu și calciu din exterior în celulă, potasiu din celulă în exterior), ceea ce determină apariția potențialului plăcii terminale.

Dacă sunt ocupați suficienți receptori ACh, potențialul net al plăcii terminale devine suficient de puternic pentru a depolariza membrana postsinaptică din jurul sinapsei. Canalele de sodiu din această parte a membranei celulare musculare se deschid sub influența diferențelor de potențial (spre deosebire de canalele din receptorii plăcii terminale, care se deschid atunci când sunt expuse la ACh). Potențialul de acțiune rezultat se propagă de-a lungul membranei celulelor musculare și a sistemului tubular T, ceea ce determină deschiderea canalelor de sodiu și eliberarea ionilor de calciu din cisternele reticulului sarcoplasmatic. Calciul eliberat mediază interacțiunea proteinelor contractile actină și miozină, ceea ce duce la contracția fibrelor musculare.

Efectele secundare ale ciclobenzaprinei

Cyclobenzaprină comprimate orale poate provoca somnolență și amețeli. Acest lucru se va întâmpla cel mai probabil în câteva ore de la administrare. Poate avea și alte reacții adverse. Reacții adverse mai frecvente pot include. Gură uscată - Amețeli - Oboseală - Constipație - Somnolență - Greață - Arsuri la stomac. . Dacă aceste efecte sunt ușoare, ele pot dispărea în câteva zile sau câteva săptămâni. Dacă sunt mai severe sau nu dispar, discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul.

Dacă aveți reacții adverse grave, sunați imediat medicul dumneavoastră. Efectele secundare grave și simptomele acestora pot include următoarele. Simptomele pot include: leșin, bătăi rapide ale inimii, confuzie, neliniște sau confuzie, pierderea controlului sau amorțeală la nivelul feței, brațelor sau picioarelor, probleme oculare la unul sau ambii ochi - Sindromul serotoninergic. Simptomele pot include: agitație, halucinații, convulsii și greață. . Mulți oameni cred că ciclobenzaprina îngrașă, dar acest lucru nu este adevărat.

Cantitatea de ACh eliberată depășește de obicei semnificativ minimul necesar pentru dezvoltarea unui potențial de acțiune. Unele boli perturbă procesul de transmitere neuromusculară: în sindromul miastenic Eaton-Lambert, în miastenia gravis este eliberată o cantitate insuficientă de ACh, numărul de receptori colinergici este redus;

Ceea ce se poate întâmpla este retenția de lichide sau umflarea feței, care provoacă umflare și poate face ca persoana care ia acest medicament să pară că se îngrașă, ceea ce nu este cazul. Când încetați să luați acest medicament, acest efect dispare de obicei în mod natural.

Înainte de a lua ciclobenzaprină, spuneți medicului dumneavoastră sau farmacistului dacă sunteți alergic la aceasta sau dacă aveți alte alergii. Acest produs poate conține ingrediente inactive care pot provoca reacții alergice sau alte probleme. Discutați cu farmacistul pentru mai multe detalii.

Enzima specifică substratului (colinesteraza specifică) acetilcolinesteraza hidrolizează rapid ACh în acid acetic și colină. În cele din urmă, canalele ionice se închid, ducând la repolarizarea plăcii de capăt. Când propagarea potențialului de acțiune se oprește, se închid și canalele ionice din membrana fibrelor musculare. Calciul curge înapoi în reticulul sarcoplasmatic și fibra musculară se relaxează.

Nu trebuie să utilizați ciclobenzaprină dacă aveți o tulburare tiroidiană, bloc cardiac, insuficiență cardiacă congestivă, tulburare de ritm cardiac sau un atac de cord recent. Pentru a vă asigura că ciclobenzaprina este sigură pentru dumneavoastră, spuneți medicului dumneavoastră dacă aveți boală hepatică, glaucom, prostată mărită sau probleme la urinare.

Comprimatul oral de ciclobenzaprină poate interacționa cu alte medicamente, vitamine sau ierburi pe care le puteți lua. O interacțiune este atunci când o substanță modifică modul în care funcționează medicamentul. Acest lucru poate fi dăunător sau poate interfera cu capacitatea de acțiune a medicamentului.

Clasificarea relaxantelor musculare.

Toate relaxantele musculare, în funcție de mecanismul lor de acțiune, sunt împărțite în două clase: depolarizante și nedepolarizante.

De asemenea, Savarese J. (1970) a propus ca toate relaxantele musculare să fie împărțite în funcție de durata blocului neuromuscular pe care îl provoacă: cu acțiune ultrascurtă - mai puțin de 5-7 minute, cu acțiune scurtă - mai puțin de 20 de minute, durata medie. - mai puțin de 40 de minute și cu acțiune prelungită - mai mult de 40 de minute.

Pentru a evita interacțiunile, medicul dumneavoastră ar trebui să vă gestioneze cu atenție toate medicamentele. Asigurați-vă că le spuneți despre orice medicamente, vitamine sau ierburi pe care le luați. Pentru a afla cum poate interacționa acest medicament cu altceva, ar trebui să discutați cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul.

Consumul de băuturi alcoolice poate crește riscul de amețeli, somnolență și scăderea potenței ciclobenzaprinei. Dacă beți alcool, discutați cu medicul dumneavoastră. Ciclobenzaprina vă face somnoros și vă poate face amețeli. Nu conduceți vehicule, nu utilizați un utilaj sau nu efectuați nicio activitate care necesită vigilență până când nu sunteți sigur că puteți efectua astfel de activități în siguranță.

Tabelul nr. 1.

Depolarizante relaxante	Relaxante nedepolarizante
Acțiune ultrascurtă	Actorie scurtă	Acțiune medie Cazurile speciale care necesită prudență și atenție atunci când utilizați acest medicament includ. Pentru persoanele cu probleme urinare: Acest medicament vă poate agrava simptomele. - Pentru persoanele cu glaucom: acest medicament poate agrava simptomele. - Pentru persoanele cu probleme hepatice: Dacă aveți probleme cu ficatul sau antecedente de boli hepatice, este posibil să nu puteți elimina acest medicament din organism. Acest lucru îl poate determina să se acumuleze în organism, crescând riscul de efecte secundare. Nu trebuie să utilizați forma de extensie a acestui medicament dacă aveți probleme cu ficatul. - Pentru femeile gravide: Studiile pe animale nu au arătat niciun risc pentru făt atunci când mama ia acest medicament. Nu există suficiente studii pe oameni care să arate dacă medicamentul prezintă un risc pentru făt. Studiile pe animale nu prezic întotdeauna cum vor răspunde oamenii. Prin urmare, acest medicament trebuie utilizat numai în timpul sarcinii, dacă este necesar. - Femei care alăptează: Ciclobenzaprina poate trece în laptele matern și poate provoca reacții adverse la copilul care alăptează. Discutați cu medicul dumneavoastră dacă alăptați. Poate fi necesar să decideți dacă să opriți alăptarea sau să încetați să luați acest medicament. - Pentru persoanele în vârstă: rinichii și ficatul persoanelor în vârstă pot să nu funcționeze corespunzător. Acest lucru poate determina corpul dumneavoastră să proceseze medicamentele mai lent. Ca rezultat, mai mult de un medicament rămâne în organism mai mult timp. Acest lucru crește riscul de efecte secundare. Dacă aveți peste 65 de ani, nu trebuie să utilizați forma de extensie a acestui medicament. - Pentru copii: Comprimatele orale nu trebuie utilizate la persoane sub 15 ani. Forma cu eliberare prelungită a acestui medicament nu trebuie utilizată de către nimeni sub 18 ani. Discutați cu medicul dumneavoastră dacă sunteți gravidă sau intenționați să rămâneți gravidă. . Valorile acestui medicament pot varia în funcție de farmacia achiziționată, de laborator și de numărul de tablete conținute în cutie.	De lungă durată
Suxametoniu (listenonă, ditilină, succinilcolină)	Mivacurium (mivacron)	Atracurium (tracrium) Vecuronium (norcuron) Rocuroniu (esmeron) Cisatracurium (nimbex)	Pipecuronium (Arduan) Acest medicament trebuie achiziționat numai pe bază de rețetă. De regulă, prețurile variază de la 5 la 35 de reale. Mascotele sunt, de asemenea, victime ale stresului. Trăim într-o societate în care pregătirea este la ordinea zilei. Suntem înconjurați de zgomot. Nu ne putem încadra într-o rutină sau program. Acest ritm de viață ne afectează și animalele de companie. Include uleiuri naturale calmante din plante, cum ar fi musetel, valeriana si ghimbir. Mulți anestezisti sunt reticenți în a folosi relaxante musculare pentru anestezie la sugari și copii. Intubația endotraheală, respirația controlată și relaxarea musculară facilitează utilizarea acestor medicamente în beneficiul pacientului și al chirurgului la sugari și copii, precum și la adulți. Pancuronium (pavulon) Tubocurarin (tubarin)

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante.

Relaxantele musculare depolarizante, care amintesc structural de ACh, interacționează cu receptorii n-colinergici și provoacă un potențial de acțiune în celula musculară. Efectul relaxantelor musculare depolarizante (succinilcolina, listenona, ditilina) se datorează faptului că acţionează asupra membranei postsinaptice precum ACh, determinând depolarizarea acesteia şi stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, spre deosebire de ACh, relaxantele musculare depolarizante nu sunt hidrolizate de acetilcolinesteraza, iar concentrația lor în fanta sinaptică nu scade mult timp, ceea ce determină depolarizarea prelungită a plăcii terminale.

Succinilcolina este utilizată în anestezie la Spitalul de Copii, Winnipeg. Dacă oxigenarea este făcută minuțios, s-a dovedit a fi complet sigură pentru intubarea pe îndelete, chiar și la nou-născuți. Studiul a constatat că doza eficientă atât pentru intubare, cât și pentru controlul respirator este mult mai mică decât se preda în mod obișnuit și că nou-născutul nu este la fel de rezistent la succinilcolină așa cum au spus mulți. Utilizarea perfuziilor intravenoase de succinilcolină 1% și 2% este o cauză frecventă de supradozaj și este rar utilizată în acest spital, chiar și pentru copiii mari.

Depolarizarea prelungită a plăcii terminale duce la relaxarea musculară. Relaxarea musculară are loc după cum urmează: un potențial puternic depolarizează membrana postsinaptică din jurul sinapsei. Deschiderea ulterioară a canalelor de sodiu este de scurtă durată. După excitarea și deschiderea inițială, canalele se închid. Mai mult, canalele de sodiu nu se pot redeschide până nu are loc repolarizarea plăcii terminale. La rândul său, repolarizarea plăcii terminale nu este posibilă atâta timp cât relaxantul muscular depolarizant este legat de receptorii colinergici. Deoarece canalele din membrana din jurul sinapsei sunt închise, potențialul de acțiune se usucă și membrana celulară musculară se repolarizează, ceea ce determină relaxarea musculară. Această blocare a conducerii neuromusculare este de obicei numită faza 1 a blocului depolarizant. Deci, relaxantele musculare depolarizante acţionează ca agonişti ai receptorilor colinergici.

Efectul succinilcolinei asupra sistemului cardiovascular este complex. Dacă apare această situație, poate fi necesară o doză mare intravenoasă de atropină pentru a o inversa. În cele mai multe cazuri, aceste aritmii nu par a fi periculoase. Cu toate acestea, pentru arsurile cronice, medicamentul are o reputație sinistră și este cel mai bine evitat în acest moment.

Că puteți găsi locul potrivit pentru a vă caza în Winnipeg. Bladicardie după administrarea intravenoasă de clorură de succinilcolină la copii și copii. Efectele succinildicolinei intravenoase asupra frecvenței cardiace, ritmului și tensiunii arteriale la un individ anesteziat. Efectul succinilcolinei asupra presiunii intraoculare. Efectul succinilcolinei asupra presiunii intraoculare la adulți, sugari și copii în timpul anesteziei generale.

• Utilizarea curarelor în anestezie generală.
• Un studiu al deceselor asociate cu anestezia și intervenția chirurgicală.
• Semnificația oxigenării înaintea apneei induse.
• Bloc neuromuscular dublu la om.

Experiența doctorului Olivier Amaisen este împărtășită de comunitatea medicală.

Relaxantele musculare depolarizante nu interacționează cu acetilcolinesteraza. Din zona sinapsei neuromusculare intră în sânge, după care suferă hidroliză în plasmă și ficat sub influența unei alte enzime - pseudocolinesteraza (colinesteraza nespecifică, colinesteraza plasmatică). Acest proces are loc foarte repede, ceea ce este favorabil: nu există antidoturi specifice.

Pentru că este scrisă de un medic, pentru că se ocupă de o boală care distruge viața a milioane de oameni și pentru care tratamentele actuale suferă de multe eșecuri, această carte, care a fost mediatizată pe scară largă în ultimele săptămâni, trezește multe speranțe printre alcoolicii și cei din jur Un subiect care desparte comunitatea medicală Unii medici au fost, alții o refuză. Agenția Franceză pentru Produse de Sănătate are un dosar de auto-execuție.

Nimeni nu se îndoiește de onestitatea mărturiei, dar Societatea Franceză a Alcoolicilor indică o cercetare insuficientă și un nivel scăzut de dovezi. Tratamentul dependenței de alcool nu poate fi doar un drog. Baclofenul din alcoolism merge ca focul, prezice dr. Borepire. Presiunea vine de la bază, pacienți și generaliști. Când oamenii se confruntă cu încordări, încordări și alte leziuni legate de mușchi care provoacă durere sau rigiditate, ei apelează adesea la relaxanți pentru a relaxa mușchii.

Deoarece la sinapsele neuromusculare inhibitorii acetilcolinesterazei cresc cantitatea de ACh disponibilă, care concurează cu relaxantele depolarizante, ei nu sunt capabili să elimine blocul depolarizant. De fapt, prin creșterea concentrației de ACh disponibil la joncțiunea neuromusculară și scăderea activității pseudocolinesterazei plasmatice, inhibitorii de acetilcolinesterază măresc durata blocului depolarizant.

In toate cazurile chiar si unei singure administrari de relaxante musculare depolarizante, ca sa nu mai vorbim de administrarea de doze repetate, modificari in diferite grade se intalnesc pe membrana postsinaptica atunci cand blocarea depolarizanta initiala este insotita de o blocare de tip nedepolarizant. Aceasta este a doua fază de acțiune („bloc dublu”) a relaxantelor musculare depolarizante. Mecanismul de acțiune în faza 2 este încă necunoscut. Cu toate acestea, este clar că acțiunea de faza 2 poate fi ulterior eliminată de medicamentele anticolinesterazice și exacerbată de relaxantele musculare nedepolarizante.

Caracteristici ale acțiunii relaxantelor musculare depolarizante.

Singurele medicamente cu acțiune ultrascurtă sunt relaxantele musculare depolarizante. Acestea sunt în principal medicamente cu suxametoniu - succinilcolină, listenonă, ditilină, miorelaxină. Caracteristicile blocului neuromuscular atunci când este introdus sunt următoarele:

1. Blocarea neuromusculară completă apare în 30-40 de secunde. Ele sunt de obicei utilizate în schema de inducție pentru intubația traheală.
2. Durata blocului este destul de scurtă, de obicei 4-6 minute. Prin urmare, ele sunt utilizate pentru intubația endotraheală cu tranziție ulterioară la relaxante nedepolarizante sau în timpul manipulărilor pe termen scurt (de exemplu, bronhoscopie sub anestezie generală), când administrarea suplimentară fracționată poate fi utilizată pentru a prelungi mioplegia.
3. Relaxantele depolarizante provoacă contracții musculare. Se manifestă sub formă de contracții musculare convulsive din momentul administrării relaxantelor și cedează după aproximativ 40 de secunde. Acest fenomen este asociat cu depolarizarea simultană a majorității sinapselor neuromusculare. Fibrilatiile musculare pot provoca o serie de consecinte negative (dureri musculare postoperatorii, eliberare de potasiu), si de aceea, pentru prevenirea acestora, se foloseste metoda precurarizarii (administrarea prealabila a unor doze mici de relaxante musculare nedepolarizante).
4. Relaxantele depolarizante cresc presiunea intraoculară. Prin urmare, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom, iar la pacienții cu leziuni oculare penetrante, utilizarea lor trebuie evitată dacă este posibil.
5. Administrarea de relaxante depolarizante poate provoca manifestarea sindromului de hipertermie malign.
6. Deoarece relaxantele musculare depolarizante sunt degradate în organism de colinesteraza plasmatică, o deficiență calitativă sau cantitativă a acestei enzime determină o creștere excesivă a blocului (rata de incidență 1: 3000).
7. Când se administrează relaxante musculare depolarizante, poate apărea a doua fază de acțiune (dezvoltarea unui bloc nedepolarizant), care în clinică se manifestă printr-o creștere imprevizibilă a blocului.
8. Un dezavantaj semnificativ este prezența unui efect ridicat de histamină.

Relaxantele depolarizante rămân medicamentele de elecție pentru intubația traheală de urgență sau complicată, dar efectele lor negative fac necesară abandonarea utilizării lor și utilizarea relaxantelor nedepolarizante.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare nedepolarizante.

Asociat cu competiția dintre relaxanții musculari nedepolarizanți și ACh pentru receptori specifici (de aceea sunt numiți și competitivi). Ca urmare, sensibilitatea membranei postsinaptice la efectele ACh scade brusc. Ca urmare a acțiunii relaxantelor competitive asupra sinapsei neuromusculare, membrana sa postsinaptică, care se află într-o stare de polarizare, își pierde capacitatea de a intra într-o stare de depolarizare și, în consecință, fibra musculară își pierde capacitatea de a se contracta. De aceea, aceste medicamente sunt numite non-depolarizante.

Relaxantele musculare nedepolarizante acţionează ca antagonişti competitivi.

Blocarea neuromusculară cauzată de relaxante nedepolarizante poate fi oprită prin utilizarea medicamentelor anticolinesterazice (neostigmină, proserină): procesul normal de biodegradare a ACh este perturbat, concentrația acestuia în sinapsă crește și, ca urmare, înlocuiește în mod competitiv relaxantul din legătura sa cu receptorul. Durata de acțiune a medicamentelor anticolinesterazice este limitată, iar dacă sfârșitul acțiunii are loc înainte de distrugerea și eliminarea relaxantului muscular, este posibilă redezvoltarea blocului neuromuscular (recurarizare).

Relaxantele musculare nedepolarizante (cu excepția mivacuriului) nu sunt hidrolizate nici de acetilcolinesterază, nici de pseudocolinesterază. Cu un bloc nedepolarizant, restabilirea conducerii neuromusculare se datorează redistribuirii, degradării parțiale metabolice și excreției relaxantelor musculare nedepolarizante sau poate fi cauzată de influența antidoturilor specifice - inhibitori de acetilcolinesterază.

Caracteristici ale acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante.

Medicamentele nedepolarizante includ medicamentele cu acțiune scurtă, medie și lungă.

Relaxantele musculare nedepolarizante au următoarele caracteristici:

1. Ele provoacă apariția blocajului neuromuscular în 1-5 minute (în funcție de tipul de medicament și de doza acestuia), ceea ce este mult mai lent în comparație cu medicamentele depolarizante.
2. Durata blocajului neuromuscular, în funcție de tipul de medicament, variază de la 15 la 60 de minute.
3. Administrarea de relaxante depolarizante nu este insotita de fibrilatii musculare.
4. Sfârșitul blocului neuromuscular cu refacerea sa completă poate fi accelerat prin administrarea de medicamente anticolinesterazice, deși pericolul de recurarizare rămâne.
5. Unul dintre dezavantajele medicamentelor din acest grup este acumularea. Acest efect este cel mai puțin pronunțat în Tracrium și Nimbex.
6. Dezavantajele includ și dependența caracteristicilor blocului neuromuscular de funcția ficatului și a rinichilor. La pacienții cu disfuncție a acestor organe, durata blocului și, mai ales, recuperarea poate fi crescută semnificativ.

Pentru a caracteriza un bloc neuromuscular, indicatori precum debutul acțiunii medicamentului (timpul de la sfârșitul administrării până la debutul unui bloc complet), durata acțiunii (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (timpul până la 95). % din conductivitate este restabilită) sunt utilizate. O evaluare precisă a indicatorilor de mai sus este efectuată pe baza unui studiu miografic cu stimulare electrică. Această împărțire este destul de arbitrară și, în plus, depinde în mare măsură de doza de relaxant.

Este important din punct de vedere clinic ca debutul acțiunii să fie timpul după care intubația traheală poate fi efectuată în condiții confortabile; durata blocului este timpul după care este necesară administrarea repetată a unui relaxant muscular pentru a prelungi mioplegia; Perioada de recuperare este momentul în care traheea poate fi extubată și pacientul este capabil să respire adecvat singur.

Împărțirea relaxanților musculari în funcție de durata acțiunii este destul de arbitrară. Deoarece, pe lângă doza de medicament, debutul, durata de acțiune și perioada de restabilire a conducerii neuromusculare depind în mare măsură de mulți factori, în special de metabolismul medicamentelor, de caracteristicile excreției lor din organism, de funcția hepatică, de rinichi. , etc.

Relaxante musculare depolarizante.

succinilcolina.

Succinilcolina este singurul relaxant muscular nedepolarizant utilizat în prezent în clinică.

Compus.

1 fiolă (5 ml) conține 100 mg de clorură de suxametoniu într-o soluție apoasă izotonă.

Structura.

Succinilcolina - constă din două molecule de acetilcolină conectate între ele. Asemănarea structurală cu ACh explică mecanismul de acțiune, efectele secundare și metabolismul succinilcolinei. Datorită asemănării structurale, alergia la un relaxant muscular indică un risc ridicat de alergie încrucișată la alte relaxante musculare.

Metabolism și excreție.

Debutul rapid de acțiune (în decurs de un minut) se datorează solubilității scăzute în grăsimi (toți relaxanții musculari sunt compuși puternic ionizați și solubili în apă) și supradozajului relativ atunci când este utilizat (de obicei, medicamentul este administrat în doze excesiv de mari înainte de intubare).

După intrarea în sânge, marea majoritate a succinilcolinei este rapid hidrolizată la succinilmonocolină de către pseudocolinesterază. Această reacție este atât de eficientă încât doar o parte din succinilcolină ajunge la joncțiunea neuromusculară. După ce concentrația medicamentului în serul sanguin scade, moleculele de succinilcolină încep să difuzeze din complexul cu receptori colinergici în fluxul sanguin și conducția neuromusculară este restabilită. Durata de acțiune a medicamentului este de aproximativ 2 minute, cu încetarea completă a acțiunii după 8-10 minute.

Efectul medicamentului este prelungit cu creșterea dozei și tulburări metabolice. Metabolismul succinilcolinei este afectat de hipotermie, precum și de concentrații scăzute sau de un defect ereditar al pseudocolinesterazei. Hipotermia încetinește hidroliza. Concentrațiile serice de pseudocolinesterază (U/L) pot scădea în timpul sarcinii, boli hepatice și sub influența anumitor medicamente.

Tabelul nr. 2. Medicamente care reduc concentrația de pseudocolinesterază în ser.

	Descriere
Echotiofat	Inhibitor ireversibil de acetilcolinesterază utilizat pentru tratarea glaucomului
Neostigmină, piridostigmină	Inhibitori reversibili ai acetilcolinesterazei
Fenelzină	Inhibitor de monoaminoxidază
Ciclofosfamidă, mecloretamina	Agenți antitumorali
Trimetafan	Medicament pentru hipotensiune arterială controlată

La 2% dintre pacienți, o alelă a genei pseudocolinesterazei este normală, a doua este patologică (defect heterozigot al genei pseudocolinesterazei), care prelungește oarecum efectul medicamentului (până la 20-30 de minute). La 1 pacient din 3000, ambele alele ale genei pseudocolinesterazei sunt patologice (defect homozigot al genei pseudocolinesterazei), în urma căruia activitatea pseudocolinesterazei este redusă de 100 de ori față de normal. Spre deosebire de concentrația redusă și defectul heterozigot al pseudocolinesterazei, când durata blocului neuromuscular crește doar de 2-3 ori, cu un defect homozigot blocul neuromuscular după injectarea succinilcolinei durează foarte mult timp (până la 6-8 ore) . Dintre genele pseudocolinesterazei patologice, varianta dibucainei este cea mai frecventă.

Dibucaina este un anestezic local care inhibă activitatea pseudocolinesterazei normale cu 80%, activitatea pseudocolinesterazei într-un defect heterozigot cu 60% și într-un defect homozigot cu 20%. Procentul de inhibare a activității pseudocolinesterazei se numește numărul de dibucaină. Numărul dibucainei este direct proporțional cu activitatea funcțională a pseudocolinesterazei și nu depinde de concentrația acesteia. Prin urmare, pentru a determina activitatea pseudocolinesterazei într-un studiu de laborator, se măsoară concentrația enzimei în unități/l (o activitate determinantă a factorului minor) și se determină utilitatea sa calitativă - numărul de dibucaină (activitatea principală determinantă a factorului). În cazul paraliziei prelungite a mușchilor scheletici, care apare după administrarea succinilcolinei la pacienții cu pseudocolinesterază patologică (sinonim - pseudocolinesterază atipică), ventilația mecanică trebuie efectuată până la restabilirea completă a conducerii neuromusculare. În unele țări (dar nu în SUA), se folosesc preparate tratate termic de colinesterază plasmatică umană „Serumcholineseterase Behringwerke”. Deși poate fi utilizată plasmă proaspătă congelată, riscul de infecție depășește de obicei beneficiul transfuziei.

Interacțiuni medicamentoase.

În ceea ce privește succinilcolina, interacțiunile cu două grupe de medicamente sunt deosebit de importante.

A. Inhibitori de acetilcolinesteraza.

Deși inhibitorii de acetilcolinesterază inversează blocul nedepolarizant, ei prelungesc semnificativ faza 1 a blocului depolarizant. Acest fenomen se explică prin două mecanisme. În primul rând, inhibarea acetilcolinesterazei duce la o creștere a concentrației de acetilcolină la nivelul terminalului nervos, ceea ce stimulează și mai mult depolarizarea. În al doilea rând, aceste medicamente inhibă activitatea pseudocolinesterazei, care împiedică hidroliza succinilcolinei. Compușii organofosfați, de exemplu, provoacă inhibarea ireversibilă a acetilcolinesterazei, care prelungește acțiunea succinilcolinei cu 20-30 de minute.

B. Relaxante musculare nedepolarizante.

Administrarea de relaxante musculare nedepolarizante in doze mici inainte de injectarea succinilcolinei impiedica dezvoltarea fazei 1 a blocului depolarizant. Relaxantele musculare nedepolarizante se leagă de receptorii colinergici, ceea ce elimină parțial depolarizarea cauzată de succinilcolină. O excepție este pancuroniul, care sporește efectul succinilcolinei datorită inhibării pseudocolinesterazei. Dacă doza de succinilcolină este suficient de mare pentru a dezvolta faza 2 a blocului depolarizant, atunci administrarea preliminară a unui relaxant nedepolarizant într-o doză mică potențează relaxarea musculară. În mod similar, administrarea succinilcolinei într-o doză care permite intubarea traheală reduce nevoia de relaxante musculare nedepolarizante cu cel puțin 30 de minute.

Tabelul nr. 3. Interacțiunea relaxantelor musculare cu alte medicamente: potențarea (+) și inhibarea (-) a blocului neuromuscular.

Medicament	Bloc depolarizant	Bloc nedepolarizant	Comentarii
antibiotice			Streptomicina, colistină, polimixină, tetraciclină, lincomicină, clindamicină
anticonvulsivante			Fenitoină, carbamazepină
antiaritmic			Chinidina, lidocaina, antagonisti de calciu, procainamida
hipotensiv			Trimetafan, nitroglicerină (afectează numai pancuroniul)
inhibitori ai acetilcolinesterazei			Neostigmină, piridostigmină
dantrolen			Folosit pentru tratarea hipertermiei maligne
furosemid
anestezice inhalatorii			Izofluranul și enfluranul au un efect mai puternic decât halotanul; halotan - mai puternic decât protoxidul de azot
anestezice locale
carbonat de litiu			Întârzie debutul și prelungește durata de acțiune a succinilcolinei
sulfat de magneziu

Dozare.

Datorită debutului său rapid și duratei scurte de acțiune, mulți anestezisti consideră succinilcolina medicamentul de elecție pentru intubația traheală de rutină la adulți. Deși rocuroniul are un debut de acțiune aproape la fel de rapid ca succinilcolina, el determină un bloc mai lung.

Doza depinde de gradul dorit de relaxare, greutatea corporală și sensibilitatea individuală a pacientului. Pe baza acestui fapt, se recomandă să se determine sensibilitatea la medicament înainte de operație folosind un mic test - o doză de 0,05 mg/kg IV.

Consecința administrării a 0,1 mg/kg este relaxarea mușchilor scheletici fără afectarea funcției respiratorii, o doză de la 0,2 mg/kg până la 1,5 mg/kg duce la relaxarea completă a mușchilor peretelui abdominal și a mușchilor scheletici și, ulterior , la restrângerea sau oprirea completă a respirației spontane.

La adulți, doza de succinilcolină necesară pentru intubația traheală este de 1-1,5 mg/kg intravenos. Administrarea fracționată de succinilcolină în doze mici (10 mg) sau administrarea picurată pe termen lung (1 g la 500-1000 ml soluție), titrată în funcție de efect, este utilizată în unele intervenții chirurgicale care necesită mioplegie de scurtă durată, dar severă (pentru de exemplu, în timpul endoscopiei organelor ORL). Pentru a preveni supradozajul medicamentului și dezvoltarea fazei 2 a blocului depolarizant, trebuie efectuată monitorizarea constantă a conducerii neuromusculare folosind stimularea nervilor periferici. Menținerea relaxării musculare cu succinilcolină și-a pierdut popularitatea anterioară odată cu apariția mivacuriumului, un relaxant muscular nedepolarizant cu acțiune scurtă.

Dacă injectarea IV nu este posibilă, se prescrie până la 2,5 mg/kg IM, cu maximum 150 mg.

Succinilcolina este, de asemenea, utilizată pentru tetanos sub formă de infuzie prin picurare dintr-o soluție 0,1% de 0,1-0,3 mg/min, oferind în același timp mult oxigen. La ritmul adecvat de administrare, respirația spontană este păstrată în totalitate.

Deoarece succinilcolina nu este solubilă în lipide, distribuția sa este limitată la spațiul extracelular. Proporția spațiului extracelular pe kilogram de greutate corporală este mai mare la nou-născuți și sugari decât la adulți. Prin urmare, doza de succinilcolină la copii este mai mare în comparație cu cea la adulți. Cu administrarea intramusculară de succinilcolină la copii, chiar și o doză de 4-5 mg/kg nu realizează întotdeauna relaxarea musculară completă. La copii se folosesc doze IV: >1 an - 1-2 mg/kg,

Administrarea prealabilă a relaxantelor musculare nedepolarizante (precurarizarea) reduce sau previne apariția reacțiilor adverse ale succinilcolinei. Relaxantele nedepolarizante se folosesc in doza de 1/5 din doza principala de intubare, apoi un analgezic, apoi succinilcolina.

Contraindicații.

Hipersensibilitate la clorură de suxametoniu. Disfuncție hepatică severă, edem pulmonar, hipertermie severă, niveluri scăzute de colinesterază, hiperkaliemie. Boli neuromusculare și tulburări neurologice, rigiditate musculară. Leziuni grave și arsuri, leziuni oculare penetrante. Nu se recomandă utilizarea la pacienții cu uremie, în special la cei cu niveluri ridicate de potasiu seric.

Succinilcolina este contraindicată la copii și adolescenți din cauza riscului ridicat de rabdomioliză, hiperkaliemie și stop cardiac la copiii cu miopatie nerecunoscută.

Succinilcolina este un medicament relativ sigur - atâta timp cât numeroasele sale efecte secundare sunt clar înțelese și evitate.

A. Sistemul cardiovascular.

Succinilcolina stimulează nu numai receptorii n-colinergici de la sinapsa neuromusculară, ci stimulează toți receptorii colinergici. Stimularea receptorilor n-colinergici ai ganglionilor parasimpatici și simpatici, precum și a receptorilor colinergici sensibili la muscarină (receptori m-colinergici) ai nodului sinoatrial din inimă duce la creșterea sau scăderea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.

Un metabolit al succinilcolinei, succinilmonocolina, stimulează receptorii m-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă bradicardie. Deși copiii sunt deosebit de sensibili la acest efect, bradicardia se dezvoltă și la adulți după a doua doză de succinilcolină. Pentru prevenirea bradicardiei, atropina se administrează în doze de 0,02 mg/kg IV la copii și 0,4 mg IV la adulți. uneori succinilcolina determină bradicardie ganglionară și extrasistolă ventriculară.

B. Fasciculaţii.

Când se administrează succinilcolină, debutul relaxării musculare este indicat de contracții vizibile ale unităților motorii, care se numesc fasciculații. Fasciculațiile pot fi prevenite prin pre-administrarea de relaxante musculare nedepolarizante în doză mică. Deoarece această interacțiune previne dezvoltarea blocului depolarizant de fază 1, sunt necesare doze mari de succinilcolină (1,5 mg/kg).

B. Hiperkaliemie.

Când se administrează succinilcolină, depolarizarea are ca rezultat eliberarea de potasiu din mușchii sănătoși într-o cantitate suficientă pentru a crește concentrațiile serice cu 0,5 mEq/L. Cu concentrații normale de potasiu, acest fenomen nu are semnificație clinică, dar în unele afecțiuni (arsuri, traumatisme extinse, unele boli neurologice etc.), hiperkaliemia rezultată poate pune viața în pericol.

Tabelul nr. 4. Condiții în care există un risc ridicat de a dezvolta hiperkaliemie combinată cu utilizarea succinilcolinei

Stopul cardiac ulterior este adesea refractar la măsurile standard de resuscitare: calciu, insulină, glucoză, bicarbonat, dantrolen și uneori bypass cardiopulmonar sunt necesare pentru a reduce concentrațiile de potasiu și pentru a elimina acidoza metabolică. Dacă o leziune provoacă denervare (de exemplu, cu o ruptură transversală completă a măduvei spinării, multe grupuri musculare suferă denervare), atunci se formează receptori colinergici pe membranele musculare în afara sinapsei neuromusculare, care, atunci când se administrează succinilcolină, determină o depolarizare completă. a mușchilor și o eliberare puternică de potasiu în fluxul sanguin. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant nu împiedică eliberarea de potasiu și nu elimină amenințarea la adresa vieții. Riscul de hiperkaliemie atinge vârful la 7-10 zile după accidentare, dar momentul exact al perioadei de risc este necunoscut.

D. Dureri musculare.

Succinilcolina crește frecvența mialgiilor în perioada postoperatorie. Plângerile de durere musculară apar cel mai adesea la femeile tinere după o intervenție chirurgicală în ambulatoriu. În timpul sarcinii, precum și în copilărie și bătrânețe, frecvența mialgiilor scade.

D. Creșterea presiunii în cavitatea stomacului.

Fasciculațiile mușchilor peretelui abdominal anterior cresc presiunea în lumenul stomacului, ceea ce, la rândul său, duce la creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior. Prin urmare, aceste două efecte sunt anulate, iar succinilcolina, cel mai probabil, nu crește riscul de reflux gastric și aspirație. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant previne atât o creștere a presiunii în lumenul stomacului, cât și o creștere compensatorie a tonusului sfincterului esofagian inferior.

E. Creșterea presiunii intraoculare.

Mușchii globului ocular diferă de alți mușchi striați prin faptul că au multe plăci de capăt pe fiecare celulă. Administrarea succinilcolinei determină depolarizarea prelungită a membranei și contracția mușchilor globului ocular, ceea ce crește presiunea intraoculară și poate afecta ochiul vătămat. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant nu împiedică întotdeauna creșterea presiunii intraoculare.

G. Hipertermie maligna.

Succinilcolina este un declanșator puternic al hipertermiei maligne, o boală hipermetabolică a mușchilor scheletici. Un simptom precoce al hipertermiei maligne este adesea o contracție paradoxală a mușchilor maxilarului după administrarea succinilcolinei.

I. Paralizia de lungă durată a muşchilor scheletici.

La concentrații scăzute de pseudocolinesterază normală, administrarea succinilcolinei determină o prelungire moderată a blocului depolarizant.

Scăderea temporară a nivelului colinesterazei serice: boală hepatică severă, forme severe de anemie, post, cașexie, deshidratare, hipertermie, otrăvire acută, utilizarea constantă a medicamentelor care conțin inhibitori ai colinesterazei (fosfolină, demekarium, neostigmină, fizostigmină, distigmină) și substanțe similare care conțin succinilcolină (procaină IV).

După administrarea succinilcolinei la pacienții cu pseudocolinesterază patologică, apare paralizia pe termen lung a mușchilor scheletici. În absența unui suport respirator adecvat, această complicație prezintă un pericol grav.

K. Creșterea presiunii intracraniene.

La unii pacienți, administrarea succinilcolinei determină activarea EEG, o creștere moderată a fluxului sanguin cerebral și a presiunii intracraniene. Menținerea permeabilității căilor respiratorii și a ventilației mecanice cu hiperventilație moderată reduce creșterea presiunii intracraniene. Creșterea presiunii intracraniene poate fi prevenită și prin administrarea unui relaxant muscular nedepolarizant și injectarea de lidocaină (1,5-2,0 mg/kg) cu 2-3 minute înainte de intubare. Intubația traheală crește presiunea intracraniană semnificativ mai mult decât succinilcolina.

Compatibilitate cu alte medicamente.

Administrarea prealabilă a succinilcolinei sporește efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. Administrarea prealabilă a relaxantelor musculare nedepolarizante reduce sau previne apariția reacțiilor adverse la succinilcolină. Efectele secundare asociate cu tulburările circulatorii se intensifică la administrarea de medicamente halogenate (halotan), slăbesc la administrarea de tiopental și atropină. Efectul relaxant muscular al succinilcolinei este îmbunătățit de antibiotice precum aminoglicozide, amfotericina B, ciclopropan, propanididă și chinidină. Succinilcolina intensifică efectul medicamentelor digitalice (risc de aritmie). Perfuzia simultană de sânge sau plasmă slăbește efectul succinilcolinei.

Relaxante musculare nedepolarizante.

Caracteristici farmacologice.

Tabelul nr. 5.

Farmacologia relaxantelor musculare nedepolarizante.

Relaxant muscular	tubocurarina		atracurium	mivacurium			pipecuronium
metabolism	lizibil	lizibil			lizibil				lizibil
calea principală de eliminare			lizibil	lizibil
începutul acțiunii
durata acțiunii
eliberare reducerea histaminei
blocul nervului vag
relativ- putere 1
relativ- pret 2

Notă. Debutul acțiunii: +-lent; ++-moderat rapid; +++-rapid.

Durata de acțiune: + - medicament cu acțiune scurtă; ++-medicament de durata medie de actiune; +++ este un medicament cu acțiune prelungită.

Eliberare de histamina: 0-absent; +-nesemnificativ; ++-intensitate medie; +++-semnificativ.

Blocul nervului vag: 0-absent; +-nesemnificativ; ++-grad mediu.

2 Pe baza prețului mediu cu ridicata pentru 1 ml de medicament, care nu reflectă în toate cazurile puterea și durata acțiunii.

Alegerea unui relaxant muscular nedepolarizant depinde de proprietățile individuale ale medicamentului, care sunt în mare măsură determinate de structura sa. De exemplu, compușii steroizi au un efect vagolitic (adică suprimă funcția nervului vag), iar benzochinolinele eliberează histamina din mastocitele.

A. Efect asupra sistemului nervos autonom.

Relaxantele musculare nedepolarizante în doze clinice au efecte diferite asupra receptorilor n- și m-colinergici. Tubocurarina blochează ganglionii autonomi, ceea ce slăbește creșterea frecvenței cardiace și a contractilității miocardice mediate de sistemul nervos simpatic în timpul hipotensiunii arteriale și a altor tipuri de stres operațional. Pancuroniul, dimpotrivă, blochează receptorii m-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă tahicardie. Atunci când sunt utilizate în dozele recomandate, atracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium și pipecuronium nu au un efect semnificativ asupra sistemului nervos autonom.

B. Eliberarea histaminei.

Eliberarea histaminei din mastocite poate provoca bronhospasm, înroșirea pielii și hipotensiune arterială din cauza vasodilatației periferice. Gradul de eliberare a histaminei se prezinta astfel: tubocurarina > metocurina > atracurium si mivacurium. Rata lentă de administrare și pre-utilizare a blocantelor H1 și H2 elimină aceste reacții adverse.

B. Clearance-ul hepatic.

Doar pancuroniul și vecuroniul suferă un metabolism extins în ficat. Principala cale de excreție a vecuroniului și rocuroniului este prin bilă. Insuficiența hepatică prelungește efectul pancuroniului și rocuroniului, dar are un efect mai mic asupra vecuroniumului. Atracuriul și mivacuriul suferă un metabolism extrahepatic extins.

D. Excreţia renală.

Eliminarea metocurinei este aproape în întregime dependentă de excreția renală, astfel încât acest medicament este contraindicat în insuficiența renală. Cu toate acestea, metcurina este ionizată, deci poate fi îndepărtată prin hemodializă. Tubocurarina, doxacuriul, pancuroniumul, vecuroniumul și pipecuroniumul sunt eliminate doar parțial prin rinichi, astfel încât insuficiența renală le prelungește acțiunea. Eliminarea atracuriului și mivacuriului este independentă de funcția renală.

D. Posibilitate de utilizare pentru intubarea traheală.

Doar rocuroniul provoacă bloc neuromuscular la fel de repede ca succinilcolina. Dezvoltarea efectului relaxantelor musculare nedepolarizante poate fi accelerată prin utilizarea lor în doze mari sau saturate. Deși o doză mare accelerează apariția relaxării musculare, de asemenea, agravează efectele secundare și crește durata de acțiune.

Apariția medicamentelor cu acțiune intermediară (atracurium, vecuronium, rocuronium) și a medicamentelor cu acțiune scurtă (mivacurium) a condus la apariția unei metode de administrare a relaxantelor musculare în două doze folosind o doză saturată. Teoretic, administrarea a 10-15% din doza standard de intubare cu 5 minute înainte de inducerea anesteziei determină blocarea unui număr semnificativ de receptori n-colinergici, astfel încât la injectarea ulterioară a dozei rămase, se produce rapid relaxarea musculară. Doza saturată în general nu provoacă paralizie semnificativă clinic a mușchilor scheletici deoarece necesită blocarea a 75-80% din receptori (marja de siguranță neuromusculară). Cu toate acestea, în unele cazuri, doza saturată blochează un număr suficient de mare de receptori, ceea ce duce la dificultăți de respirație și disfagie. În acest caz, pacientul trebuie calmat și anestezia indusă rapid. În insuficiența respiratorie, o doză saturată poate afecta semnificativ funcția respiratorie și poate reduce cantitatea de oxihemoglobină. Doza de saturație permite intubarea traheală la 60 de secunde după doza principală de rocuroniu și la 90 de secunde după doza principală de alte relaxante musculare cu durată medie de acțiune. Rocuroniul este relaxantul muscular nedepolarizant de alegere pentru inducția rapidă a secvenței datorită debutului său rapid al relaxării musculare, efectelor secundare minore chiar și la doze mari și duratei moderate de acțiune.

E. Fasciculaţii.

Pentru prevenirea fasciculațiilor, se administrează 10-15% din doza standard de relaxant muscular nedepolarizant pentru intubare (precurarizare) cu 5 minute înainte de succinilcolină. Majoritatea relaxantelor musculare nedepolarizante pot fi utilizate în acest scop, dintre care cea mai eficientă este tubocurarina. Deoarece relaxantele musculare nedepolarizante sunt antagonişti ai primei faze a blocului depolarizant, doza de succinilcolină ar trebui să fie mare (1,5 mg/kg).

G. Efectul de potențare al anestezicelor inhalatorii.

Anestezicele inhalatorii reduc nevoia de relaxante musculare nedepolarizante cu cel putin 15%. Gradul de potențare depinde atât de anestezicul utilizat (izofluran, sevofluran, desfluran și enfluran > halotan > protoxid de azot/oxigen/opiaceu) cât și de relaxantul folosit (tubocurarin și pancuroniu > vecuronium și atracurium).

H. Efect de potențare al altor relaxante musculare nedepolarizante.

Combinația unor relaxante musculare nedepolarizante (de exemplu, tubocurarina și pancuronium) nu provoacă un efect aditiv, ci unul de potențare. Un avantaj suplimentar al unor combinații este reducerea efectelor secundare: de exemplu, pancuroniul slăbește efectul hipotensiv al tubocurarinei. Lipsa potenței la interacțiunea cu relaxanții musculari cu o structură similară (de exemplu, vecuronium și pancuronium) a dat naștere teoriei că potențarea are loc ca urmare a unor diferențe minore în mecanismul de acțiune.

Influența unor parametri asupra proprietăților farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante.

O temperatură.

Hipotermia prelungește blocul neuromuscular datorită inhibării metabolismului (de exemplu, mivacuriu, atracuriu) și excreției mai lente (tubocurarina, metocurină, pancuroniu).

B. Echilibrul acido-bazic.

Acidoza respiratorie potenteaza efectul majoritatii relaxantelor musculare nedepolarizante si inhiba restabilirea conducerii neuromusculare cu inhibitori de acetilcolinesteraza. În consecință, hipoventilația în perioada postoperatorie împiedică restabilirea completă a conducerii neuromusculare.

B. Tulburări electrolitice.

Hipokaliemia și hipocalcemia potențează blocul nedepolarizant. Efectele hipercalcemiei sunt imprevizibile. Hipermagnezemia, care poate apărea la tratarea preeclampsiei cu sulfat de magneziu, potențează blocul nedepolarizant din cauza competiției cu calciul la nivelul plăcilor terminale ale mușchilor scheletici.

G. Vârsta.

Nou-născuții au o sensibilitate crescută la relaxanții musculari din cauza imaturității sinapselor neuromusculare. Cu toate acestea, această hipersensibilitate nu provoacă neapărat o scădere a nevoii de relaxante musculare - spațiul extracelular mare la nou-născuți crește volumul de distribuție.

D. Interacțiunea cu medicamentele.

Vezi tabelul nr. 3.

E. Boli concomitente.

Bolile sistemului nervos și ale mușchilor au un efect profund asupra acțiunii relaxantelor musculare.

Tabel nr. 6. Boli în care se modifică răspunsul la relaxantele musculare nedepolarizante.

Boala
Scleroza laterala amiotrofica	Hipersensibilitate
Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, polimiozită, dermatomiozită)	Hipersensibilitate
	Slăbirea efectului
Paralizia nervilor cranieni	Slăbirea efectului
Paralizie periodică familială (hiperkaliemică)	Hipersensibilitate?
Sindromul Guillain Barre	Hipersensibilitate
Hemiplegie	Slăbirea efectului asupra părții afectate
Denervarea musculară (leziunea nervului periferic)	Reacție normală sau efect redus
Distrofia musculară Duchenne	Hipersensibilitate
Miastenia gravis	Hipersensibilitate
sindrom miastenic	Hipersensibilitate
Miotonie (distrofică, congenitală, paramiotonie)	Reacție normală sau hipersensibilitate
Infecție cronică severă (tetanos, botulism)	Slăbirea efectului

Ciroza hepatică și insuficiența renală cronică cresc adesea volumul de distribuție și scad concentrațiile plasmatice ale medicamentelor solubile în apă, cum ar fi relaxantele musculare. În același timp, crește durata de acțiune a medicamentelor al căror metabolism depinde de excreția hepatică și renală. Astfel, in ciroza hepatica si insuficienta renala cronica este indicat sa se foloseasca o doza initiala mai mare de relaxante musculare si o doza de intretinere mai mica (comparativ cu conditiile standard).

G. Reacția diferitelor grupe musculare.

Debutul relaxării musculare și durata acesteia variază foarte mult în diferite grupe musculare. Această variabilitate se poate datora fluxului sanguin neuniform, distanțelor diferite față de vasele mari și compoziției diferite a fibrelor. Mai mult, sensibilitatea relativă a grupelor musculare variază în funcție de utilizarea diferitelor relaxante musculare. Când se administrează relaxante musculare nedepolarizante la nivelul diafragmului, mușchilor laringieni și mușchilor orbiculari oculari, apare relaxarea musculară și dispare mai repede decât în ​​mușchii degetului mare. În acest caz, diafragma se poate contracta chiar și în absența completă a reacției mușchiului abductor al pollicis la stimularea nervului ulnar. Mușchii glotei pot fi rezistenți la acțiunea relaxanților musculari, ceea ce este adesea observat în timpul laringoscopiei.

Durata și profunzimea relaxării musculare este influențată de mulți factori, prin urmare, pentru a evalua efectul relaxantelor musculare, se recomandă monitorizarea conducerii neuromusculare. Dozele recomandate sunt orientative și necesită ajustare în funcție de sensibilitatea individuală.

Tubocurarina.

Structura.

Tubocurarina (d-tubocurarina) este un compus monocuaternar de amoniu care conține o grupare amino terțiară. Grupul de amoniu cuaternar imită regiunea încărcată pozitiv a moleculei ACh și, prin urmare, este responsabilă de legarea de receptor, în timp ce partea mare în formă de inel a moleculei previne stimularea receptorului.

Metabolism și excreție.

Tubocurarina nu este metabolizată semnificativ. Eliminarea are loc în principal prin rinichi (50% din medicament este excretat în primele 24 de ore) și, într-o măsură mai mică, cu bilă (10%). Prezența insuficienței renale prelungește efectul medicamentului.

Dozare.

Doza de tubocurarina necesară pentru intubare este de 0,5-0,6 mg/kg, administrată lent în decurs de 3 minute. Relaxarea intraoperatorie se realizează cu o doză de încărcare de 0,15 mg/kg, care este înlocuită cu administrarea fracționată de 0,05 mg/kg.

La copii, necesitatea unei doze de încărcare nu este mai mică, în timp ce intervalele dintre administrarea dozelor de întreținere ale medicamentului sunt mai lungi. Sensibilitatea nou-născuților la tubocurarină variază semnificativ.

Tubocurarina se eliberează la 3 mg în 1 ml soluție. Depozitați la temperatura camerei.

.

Ele apar în principal datorită eliberării de histamine. Efectul tubocurarinei asupra ganglionilor autonomi joacă un rol minor.

B. Bronhospasm.

Cauzat de eliberarea histaminei. Tubocurarina nu trebuie utilizată pentru astmul bronșic.

Metokurină.

Structura.

Metokurine este un derivat biscuaternar al tubocurarinei. Asemănarea multor caracteristici farmacologice și efecte secundare ale tubocurarinei și metocurinei se datorează analogiei structurale.

Metabolism și excreție.

La fel ca tubocurarina, metocurina nu este metabolizată și este excretată în principal prin rinichi (50% din medicament în primele 24 de ore). prezența insuficienței renale prelungește efectul medicamentului. Excreția biliară joacă un rol minor (

Dozare.

Intubarea este posibilă atunci când medicamentul este administrat în doză de 0,3 mg/kg. Administrarea lentă în 1-2 minute minimizează efectele secundare. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,08 mg/kg, doza de întreținere este de 0,03 mg/kg.

Particularitățile utilizării tubocurarinei în pediatrie se aplică și utilizării metocurinei. Indiferent de vârstă, potența metocurinei este de 2 ori mai mare decât cea a tubocurarinei.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Administrarea de metocurină în doze echivalente cu cele de tubocurarina determină eliberarea a jumătate din cantitatea de histamină. Cu toate acestea, atunci când se administrează doze mari, apar hipotensiune arterială, tahicardie, bronhospasm și reacții alergice. O alergie la iod (care apare, de exemplu, cu o alergie la pește) este o contraindicație pentru utilizare. Deoarece medicamentul conține iod.

Atracurium (Tracrium).

Formular de eliberare.

Fiole de 2,5 ml: Fiecare fiolă conţine 25 mg besilat de atracuriu sub formă de soluţie limpede, galben pal.

Fiole de 5 ml: Fiecare fiolă conține 50 mg besilat de atracuriu sub formă de soluție limpede, galben pal.

Structura.

Atracuriul conține o grupă de amoniu cuaternar. În același timp, structura benzochinolină a atracuriumului asigură metabolismul medicamentului.

Metabolism și excreție.

Metabolismul atracuriumului este atât de intens încât farmacocinetica acestuia nu depinde de starea funcției hepatice și renale: mai puțin de 10% din medicament este excretat nemodificat în urină și bilă. Metabolismul este asigurat de două procese independente.

A. Hidroliza legăturii esterice.

Acest proces este catalizat de esterazele nespecifice, iar acetilcolinesteraza și pseudocolinesteraza nu sunt legate de el.

B. Eliminarea Hoffman.

La pH-ul fiziologic (aproximativ 7,40) și temperatura corpului, atracuriul suferă o degradare chimică neenzimatică spontană cu o rată constantă, astfel încât timpul de înjumătățire al medicamentului este de aproximativ 20 de minute.

Niciunul dintre metaboliții rezultați nu are proprietățile unui relaxant muscular și, prin urmare, atracuriul nu se acumulează în organism.

Dozare și aplicare.

Utilizare la adulți prin injecție:

O doză în intervalul 0,3-0,6 mg/kg (în funcție de durata necesară a blocului) asigură o mioplegie adecvată timp de 15-35 de minute. Intubația traheală poate fi efectuată la 90 de secunde după injectarea intravenoasă de Tracrium în doză de 0,5-0,6 mg/kg. Blocul complet poate fi prelungit cu injecții suplimentare de Tracrium în doze de 0,1-0,2 mg/kg. În acest caz, introducerea de doze suplimentare nu este însoțită de fenomene de acumulare a blocului neuromuscular. Restabilirea spontană a conducerii non-musculare are loc după aproximativ 35 de minute și este determinată de restabilirea contracției tetanice la 95% din cea inițială. Efectul atracuriumului poate fi inversat rapid și fiabil prin administrarea de anticolinesteraze împreună cu atropină.

Utilizare la adulți ca perfuzie:

După o doză inițială în bolus de 0,3-0,6 mg/kg pentru a menține blocul neuromuscular în timpul unei intervenții chirurgicale prelungite, atracurium poate fi administrat prin perfuzie continuă la o rată de 0,3-0,6 mg/kg/oră (sau 5-10 mcg/kg´ min) În acest ritm, medicamentul poate fi administrat în timpul bypass-ului coronarian. Hipotermia corporală artificială la 25-26ºC reduce rata de inactivare a atracuriului, astfel încât la temperaturi atât de scăzute blocul neuromuscular complet poate fi menținut prin reducerea la jumătate a vitezei de perfuzie.

Utilizare în secția de terapie intensivă:

După o doză inițială de 0,3-0,6 mg/kg, Tracrium poate fi utilizat pentru a menține mioplegia prin perfuzie continuă la o viteză de 11-13 mcg/kg´ min (0,65-0,78 mg/kg/oră). Cu toate acestea, dozele variază semnificativ între pacienți. Cerințele de dozare se pot schimba în timp. La pacientii din sectia IT, rata de recuperare spontana a conducerii neuromusculare dupa perfuzia cu Tracrium nu depinde de durata acesteia. Tracrium este compatibil cu următoarele soluții de perfuzie:

Soluție perfuzabilă Perioada de stabilitate

Clorura de sodiu pentru administrare intravenoasa 0,9% 24 ore

Soluție de glucoză 5% 8 ore

Utilizare la copii:

La copiii cu vârsta peste 1 lună, Tracrium se utilizează în aceleași doze ca și la adulți, în funcție de greutatea corporală.

Utilizare la pacienții vârstnici:

La pacienții vârstnici, Tracrium este utilizat în doze standard. Se recomandă, totuși, utilizarea celei mai mici doze inițiale și încetinirea ratei de administrare a medicamentului.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Hipotensiune arterială și tahicardie.

Efectele secundare privind sistemul circulator apar rar, cu condiția ca doza să depășească 0,5 mg/kg. Atracuriul este, de asemenea, capabil să provoace o scădere tranzitorie a rezistenței vasculare periferice și o creștere a indicelui cardiac, indiferent de eliberarea de histamină. Nu are un efect semnificativ clinic asupra ritmului cardiac și nu este contraindicat în bradicardia asociată cu utilizarea unui număr de anestezice sau stimulare vagală în timpul intervenției chirurgicale. Un ritm lent de administrare a medicamentelor reduce severitatea acestor efecte secundare.

B. Bronhospasm.

Atracurium nu trebuie utilizat pentru astmul bronșic. Mai mult, atracuriul poate provoca bronhospasm sever, chiar dacă nu există antecedente de astm.

B. Toxicitatea laudanosinei.

Laudanozina este un produs al metabolismului atracuriumului, format în timpul eliminării Hoffman. Laudanozina excită sistemul nervos central, ceea ce crește nevoia de anestezice (crește MAC) și chiar provoacă convulsii. Severitatea acestor efecte în marea majoritate a cazurilor nu atinge semnificație clinică; apar excepții atunci când se utilizează o doză totală excesiv de mare de medicament sau insuficiență hepatică (laudanozina este metabolizată în ficat).

D. Sensibilitate la temperatura corpului și pH.

Hipotermia și alcaloza inhibă eliminarea lui Hoffman, ceea ce prelungește efectele atracuriumului.

D. Incompatibilitate chimică.

Dacă atracuriul este administrat într-un sistem de perfuzie intravenoasă care conține o soluție alcalină (de exemplu, tiopental), acesta, fiind un acid, precipită.

Sarcina și alăptarea.

În timpul sarcinii, Tracrium trebuie utilizat numai dacă beneficiul potențial pentru mamă depășește riscul posibil pentru făt. Tracrium poate fi utilizat pentru a menține mioplegia în timpul operației cezariane, deoarece atunci când este administrat în dozele recomandate, nu traversează placenta în concentrații semnificative clinic. Nu se știe dacă Tracrium se excretă în laptele matern.

Interacțiunea cu alte medicamente.

Blocul neuromuscular cauzat de Tracrium poate fi intensificat prin utilizarea de anestezice inhalatorii (cum ar fi halotan, izofluran, enfluran), cu utilizarea concomitentă a: antibioticelor (aminoglicozide, polimixină, tetraciclină, lincomicină), medicamente antiaritmice (propranolol, blocante ale canalelor de calciu, lidocaină, procainamidă, chinidină), diuretice (furosemid, manitol, diuretice tiazidice), magnezie, ketamina, săruri de litiu, blocante ganglionare.

În plus.

Tracrium nu afectează presiunea intraoculară, ceea ce îl face convenabil pentru utilizarea în chirurgia oculară.

Hemofiltrarea și hemodiafiltrarea au un efect minim asupra concentrațiilor plasmatice ale atracuriului și metaboliților săi, inclusiv laudanozina. Efectul hemodializei și hemoperfuziei asupra concentrațiilor plasmatice ale atracuriului și metaboliților săi este necunoscut.

Cisatracurium (nimbex).

Structura.

Cisatracuriul este un relaxant muscular nedepolarizant care este un izomer al atracuriului.

Metabolism și excreție.

La pH-ul fiziologic și temperatura corpului, cisatracuriul, ca și atracuriul, este supus eliminării Hoffman. În urma acestei reacții, apar metaboliți (acriulat monocuaternar și laudanozină), care nu provoacă blocaj neuromuscular. Esterazele nespecifice nu sunt implicate în metabolismul cisatracuriului. Prezența insuficienței renale și hepatice nu afectează metabolismul și eliminarea cisatracuriului.

Dozare.

Doza pentru intubare este de 0,1-0,15 mg/kg, se administreaza in 2 minute, ceea ce determina un blocaj neuromuscular cu durata medie de actiune (25-40 minute). Perfuzia în doză de 1-2 mcg/(kg×min) permite menținerea relaxării musculare intraoperatorii. Astfel, cisatracuriul este la fel de eficient ca și vecuroniul.

Cisatracuriul trebuie păstrat la frigider la o temperatură de 2-8 ºC. Odată scos din frigider și păstrat la temperatura camerei, medicamentul trebuie utilizat în 21 de zile.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Cisatracuriul, spre deosebire de atracuriu, nu determină o creștere persistentă dependentă de doză a histaminei plasmatice. Cisatracuriul nu afectează ritmul cardiac, tensiunea arterială și sistemul nervos autonom chiar și la o doză care depășește LD95 de 8 ori.

Toxicitatea laudanosinei, sensibilitatea la temperatura corpului și pH-ul și incompatibilitățile chimice caracteristice atracuriului sunt la fel de caracteristice cisatracuriului.

Mivacurium (mivacron).

Structura.

Mivacurium este un derivat de benzochinolină.

Metabolism și excreție.

Mivacurium, ca și succinilcolina, este hidrolizat de pseudocolinesteraza. Adevărata colinesteraza participă foarte puțin la metabolismul mivacuriumului. Prin urmare, dacă concentrația de pseudocolinesterază este redusă (Tabelul nr. 2) sau este reprezentată de o variantă atipică, atunci durata de acțiune a mivacuriului va crește semnificativ. Cu o genă de pseudocolinesterază heterozigotă defectuoasă, blocul durează de 2-3 ori mai mult decât de obicei, cu un defect homozigot poate dura ore întregi. Deoarece, cu un defect homozigot, pseudocolinesteraza nu este metabolizată de mivacuriu, durata blocului neuromuscular devine similară cu cea cu administrarea de relaxante musculare cu durată lungă de acțiune. Spre deosebire de succinilcolina, inhibitorii de acetilcolinesterază elimină efectul mioparalitic al mivacuriului în prezența unui răspuns muscular cel puțin slab la stimularea nervoasă. În ciuda faptului că metabolismul mivacuriului nu depinde direct de starea funcției hepatice sau renale, durata acțiunii sale în prezența insuficienței hepatice sau renale crește din cauza scăderii concentrației de pseudocolinesteraze în plasmă.

Dozare.

Doza necesară pentru intubare este de 0,15-0,2 mg/kg; Intubația traheală poate fi efectuată în 2-2,5 minute. Cu administrare fracționată, mai întâi 0,15 și apoi încă 0,10 mg/kg, intubația este posibilă după 1,5 minute. Perfuzia la o doză inițială de 4-10 mcg/(kg×min) permite relaxarea musculară intraoperatorie. Medicamentul este utilizat la copiii cu vârsta peste 2 ani în doză de 0,2 mg/kg. Datorită posibilei eliberări semnificative de histamină, medicamentul trebuie administrat lent, timp de 20-30 de secunde.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Mivacurium eliberează histamina într-o manieră cantitativă similară cu atracuriul. Administrarea lentă a medicamentului (peste 1 minut) permite reducerea la minimum a hipotensiunii arteriale și a tahicardiei cauzate de eliberarea de histamină. Cu toate acestea, dacă doza de mivacurium depășește 0,15 mg/kg, atunci în caz de boli de inimă, chiar și administrarea lentă a medicamentului nu împiedică o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Debutul acțiunii 2-3 minute. Principalul avantaj al mivacuriului este durata sa scurtă de acțiune (20-30 minute), care este de 2-3 ori mai mare decât faza 1 a blocului succinilcolinei, dar pe jumătate mai lungă decât durata de acțiune a atracuriului, vecuroniumului și rocuroniului. La copii, medicamentul începe să acționeze mai repede și durata este mai scurtă decât la adulți.

Astăzi, mivacurium este relaxantul muscular de alegere pentru operațiile de o zi în spital și operațiile endoscopice. Poate fi recomandat și pentru operațiuni cu durată imprevizibilă.

Doxacurium.

Structura.

Doxacurium este un compus benzochinolin, structural similar cu mivacurium și atracurium.

Metabolism și excreție.

Acest relaxant muscular puternic, cu acțiune prelungită, este doar ușor hidrolizat de colinesteraza plasmatică. Ca și în cazul altor relaxante musculare cu acțiune prelungită, principala cale de eliminare este excreția renală. În prezența bolii renale, durata de acțiune a doxacuriului crește. Excreția biliară nu joacă un rol semnificativ în eliminarea doxacuriului.

Dozare.

Doza necesară pentru intubare este de 0,03-0,05 mg/kg. Intubația poate fi efectuată la 5 minute după injectare. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,02 mg/kg, dozele fracționate de întreținere sunt de 0,005 mg/kg. Dozele de doxacuriu pentru copii și vârstnici din punct de vedere al greutății corporale sunt similare cu cele menționate mai sus, deși la bătrânețe doxacuriul acționează mai mult. Doxacurium nu este utilizat la nou-născuți deoarece conține alcool benzilic, care poate provoca complicații neurologice fatale.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Doxacurium nu eliberează histamina și nu afectează circulația sângelui. Începe să acționeze puțin mai lent decât alte relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită (4-6 minute), în timp ce durata efectului este similară cu cea a pancuroniului (60-90 minute).

Pancuronium (pavulon).

Formular de eliberare.

Substanța activă a pavulonului este bromura de pancuroniu. Fiecare fiolă de pavulon conține 4 mg bromură de pancuroniu în 2 ml soluție apoasă sterilă.

Structura.

Pancuroniul constă dintr-un inel de steroizi la care sunt atașate două molecule de acetilcolină modificate (un compus bicuaternar de amoniu). Pancuroniul se leagă de receptorul colinergic, dar nu îl stimulează.

Proprietăți farmacologice.

Nu are activitate hormonală.

Timpul de la momentul administrării medicamentului până la dezvoltarea efectului maxim (timpul de debut al acțiunii) variază în funcție de doza administrată. Debutul de acțiune cu o doză de 0,06 mg/kg este de aproximativ 5 minute, iar durata de acțiune din momentul administrării și până la restabilirea a 25% din contracțiile musculare este de aproximativ 35 de minute, până la restabilirea a 90% din contracțiile musculare. este de 73 de minute. Dozele mai mari determină o scădere a timpului de începere a acțiunii și cresc durata.

Metabolism și excreție.

Pancuroniul este parțial metabolizat în ficat (deacetilare). Unul dintre metaboliți are aproximativ jumătate din activitatea medicamentului părinte, ceea ce poate fi unul dintre motivele efectului cumulativ. Excreția are loc în principal prin rinichi (40%), într-o măsură mai mică cu bilă (10%). Desigur, în prezența insuficienței renale, eliminarea pancuroniului încetinește și blocul neuromuscular se prelungește. În ciroza hepatică, din cauza volumului crescut de distribuție, este necesară creșterea dozei inițiale, dar doza de întreținere este redusă din cauza clearance-ului scăzut.

Dozare.

Doze recomandate pentru intubare: 0,08-0,1 mg/kg. Condiții bune pentru intubare sunt asigurate în 90-120 secunde după administrarea intravenoasă a unei doze de 0,1 mg/kg greutate corporală și în 120-150 secunde după administrarea a 0,08 mg/kg pancuroniu.

La intubarea cu succinilcolină, se recomandă utilizarea pancuroniului în doză de 0,04-0,06 mg/kg.

Dozele pentru menținerea relaxării musculare intraoperatorii sunt de 0,01-0,02 mg/kg la fiecare 20-40 de minute.

La copii, doza de pancuroniu este de 0,1 mg/kg, administrarea suplimentară este de 0,04 mg/kg.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Hipertensiune arterială şi tahicardie.

Pancuroniul provoacă efecte cardiovasculare minore manifestate prin creșteri moderate ale ritmului cardiac, tensiunii arteriale și debitului cardiac. Efectul pancuroniului asupra circulației sângelui se datorează blocării nervului vag și eliberării de catecolamine de la terminațiile nervilor adrenergici. Pancuronium trebuie utilizat cu prudență în cazurile în care dezvoltarea tahicardiei este un factor de risc crescut (boală coronariană, cardiomiopatie hipertrofică), când se utilizează pavulon în doze care depășesc cele recomandate, când se utilizează medicamente vagolitice pentru premedicație sau în timpul inducerii anesteziei.

B. Aritmii.

Creșterea conducerii atrioventriculare și eliberarea de catecolamine cresc probabilitatea de apariție a aritmiilor ventriculare la pacienții cu risc. Riscul de aritmie este deosebit de mare atunci când se combină pancuroniu, antidepresive triciclice și halotan.

B. Reacții alergice.

Dacă sunteți hipersensibil la bromură, poate apărea o alergie la pancuroniu (bromură de pancuroniu).

D. Efectul asupra presiunii intraoculare.

Pancuroniul determină o scădere semnificativă (20%) a presiunii intraoculare normale sau crescute la câteva minute după administrare și, de asemenea, provoacă mioză. Acest efect poate fi folosit pentru a reduce presiunea intraoculară în timpul laringoscopiei și intubării endotraheale. De asemenea, poate fi recomandată utilizarea pancuroniului în chirurgia oftalmologică.

D. Utilizare în timpul sarcinii și alăptării.

Pancuroniul este folosit în timpul operațiilor cezariane deoarece pavulonul pătrunde ușor în bariera placentară, care nu este însoțită de nicio manifestare clinică la nou-născuți.

Interacțiunea cu alte medicamente.

Efect crescut: anestezice (halotan, enfluran, izofluran, tiopental, ketamina, fentanil, etomidat), alte relaxante musculare nedepolarizante, pre-administrare succinilcolină, alte medicamente (antibiotice - aminoglicozide, metronidazol, penicilină, diuretice, inhibitori de chinidină). , protamină, a-blocante, săruri de magneziu).

Efect de reducere: neostigmină, derivați de amidopiridină, administrare prealabilă pe termen lung de corticosteroizi, fenitoină sau carbamazepină; norepinefrină, azatioprină, teofilină, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norcuron).

Structura.

Vecuronium este pancuroniu fără o grupare metil cuaternară (adică este un compus monocuaternar de amoniu). Diferența structurală minoră reduce efectele secundare fără a afecta potența.

Metabolism și excreție.

Într-o mică măsură, vecuroniul este metabolizat în ficat. Unul dintre metaboliții vecuronium (metabolit 3-OH) are activitate farmacologică, iar proprietățile cumulate ale medicamentului pot fi asociate cu acesta. Vecuroniul este excretat în principal prin bilă, iar într-o măsură mai mică prin rinichi (25%). Este recomandabil să se utilizeze vecuronium în cazuri de insuficiență renală, deși uneori această afecțiune prelungește efectul medicamentului. Durata scurtă de acțiune a vecuroniului se explică printr-un timp de înjumătățire mai scurt în faza de eliminare și un clearance mai rapid în comparație cu pancuroniul. Utilizarea pe termen lung a vecuroniumului în unitățile de terapie intensivă provoacă blocaj neuromuscular prelungit la pacienți (până la câteva zile), posibil din cauza acumulării de metabolit 3-hidroxi sau din cauza dezvoltării polineuropatiei. Factorii de risc includ a fi femeie, a avea insuficiență renală, utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor și sepsis. Acțiunea vecuronium este prelungită în SIDA. Cu utilizarea prelungită, se dezvoltă toleranța la medicament.

Dozare.

Vecuronium este la fel de eficient ca și pancuroniul. Doza necesară pentru intubare este de 0,08-0,1 mg/kg; Intubația traheală poate fi efectuată în 1,5-2,5 minute. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,04 mg/kg, doza de întreținere este de 0,1 mg/kg la fiecare 15-20 de minute. Infuzia în doză de 1-2 mcg/(kg×min) vă permite, de asemenea, să obțineți o bună relaxare musculară. Durata de acțiune a medicamentului la doze obișnuite este de aproximativ 20-35 de minute, cu administrare repetată - până la 60 de minute.

Vârsta nu afectează cerințele privind doza de încărcare, în timp ce intervalele dintre dozele de întreținere ar trebui să fie mai lungi la nou-născuți și sugari. Durata de acțiune a vecuronium este crescută la femeile care tocmai au născut din cauza modificărilor fluxului sanguin hepatic și absorbției medicamentului de către ficat.

Vecuronium este ambalat sub formă de pulbere de 10 mg, care se dizolvă în apă fără conservanți imediat înainte de administrare. Medicamentul diluat poate fi utilizat în 24 de ore.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Circulația sângelui.

Chiar și la o doză de 0,28 mg/kg, vecuronium nu are efect asupra circulației sanguine.

B. Insuficiență hepatică.

Deși eliminarea vecuronium este determinată de excreția biliară, prezența insuficienței hepatice nu crește semnificativ durata de acțiune a medicamentului, cu condiția ca doza să nu depășească 0,15 mg/kg. În timpul fazei anhepatice a transplantului hepatic, necesarul de vecuroniu scade.

Pipecuronium (Arduan).

Compus.

1 flacon conține 4 mg bromură de pipecuroniu liofilizat și 1 fiolă de solvent conține 2 ml clorură de sodiu 0,9%.

Structura.

Pipecuroniul este un compus bicuaternar de amoniu cu o structură steroidică, foarte asemănătoare cu pancuroniul.

Metabolism și excreție.

Ca și în cazul altor relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită, metabolismul joacă un rol minor în eliminarea pipecuroniului. Eliminarea este determinată de excreție, care are loc în principal prin rinichi (70%) și bilă (20%). Durata de acțiune crește la pacienții cu insuficiență renală, dar nu hepatică.

Acțiune.

Timpul până când se dezvoltă efectul maxim și durata depinde de doză. Măsurată cu un stimulator nervos periferic, blocarea de 95% a apărut în 2-3 minute după administrarea succinilcolinei, în timp ce fără succinilcolină în 4-5 minute. Pentru blocarea neuromusculară de 95% după utilizarea succinilcolinei, este suficient să se administreze 0,02 mg/kg de medicament, această doză asigură relaxarea musculară chirurgicală pentru o medie de 20 de minute; O blocare de intensitate similară apare fără succinilcolină atunci când se administrează 0,03-0,04 mg/kg de medicament, cu o durată medie de efect de 25 de minute. Durata efectului de 0,05-0,06 mg/kg de medicament este în medie de 50-60 de minute, cu fluctuații individuale.

Încetarea efectului: la blocarea de 80-85%, efectul pipecuronium poate fi oprit rapid și fiabil prin administrarea de anticolinesteraze împreună cu atropină.

Dozare.

Pipecuroniul este un medicament puțin mai puternic decât pancuroniul. Doza pentru intubare este de 0,04-0,08 mg/kg, condițiile optime pentru intubare apar în 2-3 minute. Dacă este necesară administrarea repetată, se recomandă utilizarea a 1/4 din doza inițială. La această doză, cumulul nu are loc. La administrarea de doze repetate, 1/2-1/3 din doza inițială poate fi considerată ca efect cumulativ. În caz de insuficiență a funcției renale, nu se recomandă administrarea medicamentului la o doză mai mare de 0,04 mg/kg. Copiii au aceeași nevoie de medicament. Bătrânețea nu are practic niciun efect asupra farmacologiei pipecuronium.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Principalul avantaj al pipecuronium față de pancuronium este absența efectelor secundare asupra circulației sanguine. Pipecuroniul nu provoacă eliberare de histamină. Debutul și durata acestor medicamente sunt similare.

Rocuronium (esmeron).

Structura.

Acest analog steroid monocuaternar al vecuronium a fost sintetizat pentru a oferi un debut rapid de acțiune.

Metabolism și excreție.

Rocuroniul nu este metabolizat și este eliminat în principal prin bilă și într-o măsură mai mică prin rinichi. Durata de acțiune crește la pacienții cu insuficiență hepatică, în timp ce prezența insuficienței renale nu are un efect deosebit asupra farmacologiei medicamentului.

Dozare.

Potenta rocuroniului este mai mica decat a altor relaxante musculare steroizi (potenta este invers proportionala cu viteza de aparitie a efectului). Doza de rocuronium pentru intubare este de 0,45-0,6 mg/kg, intubația se poate efectua în decurs de 1 minut. Durata blocului neuromuscular este de 30 de minute cu creșterea dozei, durata blocului crește la 50-70 de minute. Pentru a menține relaxarea musculară intraoperatorie, medicamentul se administrează în bolus la o doză de 0,15 mg/kg. Doza de perfuzie variază de la 5 la 12 mcg/(kg×min). Durata de acțiune a rocuroniului la pacienții vârstnici crește semnificativ.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Rocuroniul (0,9-1,2 mg/kg) este singurul relaxant muscular nedepolarizant care are un debut de acțiune la fel de rapid ca succinilcolina, făcându-l medicamentul de alegere pentru inducerea secvenței rapide. Durata medie de acțiune a rocuroniului este similară cu cea a vecuroniumului și a atracuriului. Rocuroniul produce un efect vagolitic ceva mai pronunțat decât pancuroniul.

Relaxante musculare (relaxante musculare)- Acestea sunt medicamente care relaxează mușchii scheletici. Acestea includ compuși organici - alcaloizi din plante (curare adevărat), a căror moleculă conține doi atomi de azot (cuaternar) și medicamente de origine sintetică. Probabil că conceptul de „curare” provine de la numele unui râu care curge în America de Sud, unde, de fapt, se află plantele. Compușii sintetici și organici au mecanisme de acțiune diferite, dar îndeplinesc aproape aceeași funcție.

Utilizarea medicamentelor în acest scop în practica clinică a adus dezvoltarea anesteziei la un nivel complet nou, deoarece a permis anestezilor din întreaga lume să abandoneze anestezia profundă în timpul operațiilor, ceea ce este uneori foarte periculos pentru starea și viața ulterioară a pacienților. .

Relaxantele musculare sunt utilizate în principal în anestezie în timpul intubării endotraheale. Ele previn activitatea reflexă a mușchilor voluntari și permit administrarea de doze mai mici de anestezice, care, la rândul lor, reduce riscul de complicații după anestezie. Relaxantele musculare, care provoacă blocaj neuromuscular absolut, reduc nivelul impulsurilor patologice de la mușchii din sistemul nervos central, ajutând astfel la asigurarea pacientului cu o protecție eficientă împotriva stresului în timpul intervenției chirurgicale. Când anestezia este efectuată fără aceste medicamente, se menține un anumit tonus muscular, care în timpul intervenției chirurgicale poate interfera cu acțiunile chirurgului.

Acest tip de medicament a început să fie utilizat pe scară largă în medicină în secolul al XX-lea. Pentru prima dată, în timpul unei operații, pentru a obține o relaxare musculară completă, în 1942, D. Johnson și H. Griffiths au folosit unul dintre relaxanții musculari - Intocostrina.

Indicații pentru utilizarea relaxantelor musculare

Indicații de utilizare a relaxantelor musculare:

1. operații cu anestezie superficială;
2. pentru a asigura o bună relaxare musculară în timpul intervențiilor chirurgicale de orice complexitate;
3. pentru a opri respirația spontană și pentru a oferi condiții optime pentru ventilație și intubare;
4. pentru a preveni spasmele musculare în timpul tetanosului, rabiei, status epilepticus, convulsii intratable de diverse etiologii.

Clasificare

Toate relaxantele musculare sunt împărțite în două categorii: depolarizante și nedepolarizante. În funcție de durata de acțiune, medicamentele sunt împărțite în:

• acțiune ultrascurtă - acțiunea durează 5 - 7 minute;
• scurt – durata lor de acțiune este mai mică de 20 de minute;
• medie – durata de acțiune este mai mică de 40 de minute;
• pe termen lung – durata de acțiune este de 40 de minute sau mai mult.

Relaxantele musculare depolarizante sunt preparatele cu suxametoniu (ditylin, listenone, succinilcolina). Au o acțiune ultrascurtă și diferă între ele prin cantitatea de sare pe care o conțin.

Relaxantele musculare nedepolarizante sunt disponibile în forme cu acțiune scurtă, medie și lungă. Cu acțiune scurtă - mivacurium. Cu acțiune medie - rocuronium, vecuronium, cisatracurium, atracurium. Cu acțiune prelungită - pancuronium, tubocurarin, pipecuronium.

Efectele secundare ale relaxantelor musculare

Sistemul cardiovascular: fluctuații ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm.

Hiperkaliemie. Dacă pacientul are afecțiuni caracterizate prin niveluri crescute de potasiu (tetanos, arsuri, miopatie, traumatisme extinse, obstrucție intestinală acută), utilizarea acestor medicamente poate reprezenta o amenințare pentru viața sa.

Sistem muscular: dureri musculare după operație.

Datorită faptului că succilcolina crește presiunea (intraoculară), utilizarea sa în timpul operațiilor oftalmice este adesea limitată.

Posibilă creștere a curentului cerebral și a presiunii intracraniene (relaxante musculare cu acțiune ultrascurtă).

Efecte secundare ale relaxantelor musculare nedepolarizante:

1. fluctuații ale tensiunii arteriale;
2. hiperemie a pielii;
3. spasm bronșic;
4. rareori – reacții anafilactice.

Toate medicamentele în acest scop sunt caracterizate de efecte secundare comune, cum ar fi somnolență, letargie, amețeli. Cu utilizarea prelungită a relaxantelor musculare din orice grup, pacientul poate dezvolta dependență și dependență de droguri. Nu este indicat sa le folosesti in relatie cu persoane a caror activitate profesionala necesita o buna reactie mentala si coordonarea precisa a miscarilor.

În cele mai multe cazuri, relaxantele musculare în anestezie sunt administrate intravenos în corpul pacientului. Relaxantele musculare antidepolarizante determină relaxarea treptată a țesutului muscular. De regulă, se observă relaxarea mușchilor membrelor, apoi mușchii abdominali, mușchii intercostali și diafragma se relaxează. Nu există zvâcniri reflexe. Vizual, acest proces nu poate fi observat întotdeauna, mai ales atunci când se administrează doze mari de medicament.

Un aspect pozitiv al utilizării relaxantelor este capacitatea de a efectua intervenții chirurgicale complexe sub anestezie superficială, care se caracterizează printr-un nivel scăzut de anestezic în sânge. Acest lucru elimină pericolul anesteziei pentru sănătatea și viața pacientului.

Cu experiență în utilizarea relaxantelor musculare sub influența doar a protoxidului de azot, efectuează cele mai complexe intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale sau toracice ale pacienților lor. În unele cazuri individuale, medicii adaugă alte medicamente pentru a spori efectul de calmare a durerii al azotului.

Relaxantele musculare sunt cele care permit specialiștilor calificați să efectueze operații foarte complexe și de lungă durată pe anevrisme, plămâni, organe mediastinale, operații ortopedice, intervenții chirurgicale la sistemul cardiovascular fără anestezie profundă cu narcotice grave. Este suficient un minim de anestezic cu saturație maximă de oxigen. Un sistem muscular complet relaxat al corpului uman permite chirurgilor să efectueze cu ușurință acțiunile necesare în timpul intervenției chirurgicale.