Muskelavslappnande medel och deras roll i modern anestesiologi. Användning av muskelavslappnande medel

För närvarande finns det 2 typer av anestesi: allmän (anestesi) och lokal. Generell anestesi (anestesi) - enkel (enkomponent) och kombinerad (flerkomponent).

Med enkel bedövning uppnås avstängning av medvetandet, smärtlindring och muskelavslappning med en bedövning. Fördelarna med denna typ av anestesi inkluderar dess relativa enkelhet. Nackdelen bör betraktas som behovet av en hög koncentration av bedövningsmedel, vilket leder till en ökning av dess negativa och biverkningar på organ och system.

Enkel allmän anestesi delas in i inhalation och icke-inhalation.

Muskelavslappnande medel är läkemedel som slappnar av tvärstrimmiga muskler. Det finns avslappnande medel för central och perifer verkan. Centralt verkande relaxerande medel inkluderar lugnande medel, men deras muskelavslappnande effekt är inte förknippad med en perifer curare-liknande effekt, utan med en effekt på det centrala nervsystemet. Perifera muskelavslappnande medel, på grund av särdragen i deras inflytande på processen för synaptisk överföring, är indelade i två grupper.

1. Icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Dessa inkluderar Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. De förlamar neuromuskulär överföring på grund av det faktum att de minskar känsligheten hos de H-kolinerga receptorerna i den synaptiska regionen för acetylkolin och eliminerar därmed möjligheten till depolarisering av ändplattan och excitation av muskelfibern. Föreningar i denna grupp är sanna curare-liknande ämnen. Farmakologiska antagonister av dessa föreningar är antikolinesterasämnen (prozerin, galantamin): genom att hämma aktiviteten av kolinesteras leder de till ackumulering av acetylkolin i synapsområdet, vilket med ökande koncentration försvagar interaktionen mellan curareliknande ämnen med H-kolinerga receptorer och återställer neuromuskulär transmission.

2. Depolariserande muskelavslappnande medel orsaka muskelavslappning, vilket ger en kolinomimetisk effekt, åtföljd av ihållande depolarisering, vilket också stör ledningen av excitation från nerven till muskeln. Läkemedel i denna grupp hydrolyseras snabbt av kolinesteras; antikolinesterasläkemedel förstärker sin effekt. En representant för denna grupp är succinylkolin (ditilin, listenone).

Beroende på varaktigheten av det orsakade neuromuskulära blocket delas muskelavslappnande medel in i 3 grupper:

A) orsakar en snabbt utvecklande neuromuskulär blockad (inom 1 minut), men med en kort verkanstid (upp till 15 minuter) - succinylkolin.

B) orsakar en snabbt utvecklande neuromuskulär blockad med en genomsnittlig verkningslängd (15-30 minuter) - norkuron, tracrium, nimbex.

C) orsakar neuromuskulär blockad med lång verkan (30-150 minuter) - Arduan, pavulon.

Muskelavslappnande medel ska endast användas när patienten är medvetslös.

11. Kliniskt anestesiförlopp. Maskbedövning. Endotrakeal anestesi. Intravenös anestesi. Indikationer, kontraindikationer. Komplikationer och hur man hanterar dem.

Inandningsbedövning.

Den är baserad på införandet av allmänna inhalationsbedövningsmedel i form av en gas-narkotisk blandning i patientens andningsvägar, följt av deras diffusion från alveolerna till blodet och ytterligare mättnad av vävnaderna med utvecklingen av ett anestesitillstånd. Ju högre koncentration av anestesimedel i andningsblandningen och ju större minutvolym av andning, desto snabbare uppnås det erforderliga anestesidjupet, allt annat lika. Den största fördelen med inhalationsanestesi är dess kontrollerbarhet och förmågan att enkelt upprätthålla den önskade koncentrationen av bedövningsmedel i blodet. En relativ nackdel är behovet av specialutrustning (anestesiapparater).

Anestesiapparat är en enhet som ger:

a) doserad tillförsel av gasformiga och flyktiga anestetika, syre eller luft till andningsvägarna;

b) bibehållande av den erforderliga fuktigheten och temperaturen hos den inhalerade gas-narkotiska blandningen;

c) avlägsnande av den utandade blandningen från andningsvägarna;

d) eliminering av koldioxid från den utandade blandningen;

e) assisterad eller konstgjord ventilation. \

Anestesimaskiner består av tre huvudkomponenter:

1) behållare för syre och gasformiga anestetika (cylindrar med reduktionsmedel);

2) en förångare för flytande anestetika och ett dosimeterblock för gasformiga anestetika, syre och luft;

3) en andningskrets som säkerställer cirkulation av gas-narkotiska blandningen.

Beroende på källan till den inhalerade blandningen, vart den inandade gasen riktas, liksom på rörelsemönstret för gas-narkotiska blandningen, särskiljs flera andningskretsar: öppen, halvöppen, stängd och halvstängd.

Med en öppen krets utförs inandning och utandning från atmosfären och in i atmosfären. Under inandning fångar luftflödet anestesiångor som kommer in i andningsvägarna. För närvarande används denna metod extremt sällan, även om den har sina fördelar: enkelhet, minimalt andningsmotstånd och frånvaron av en dead-space-effekt. Nackdelar: oförmåga att korrekt dosera allmän inandningsbedövning och utföra mekanisk ventilation, otillräcklig syresättning, kontaminering av operationssalen med anestesiångor.

Med en halvöppen krets kommer gas-narkotiska blandningen in i luftvägarna från cylindrar, passerar genom dosimetrar och förångare och andas ut i atmosfären. Fördelar: exakt dosering av bedövningsmedel, möjlighet till mekanisk ventilation. Nackdelar: överdriven förlust av värme och fukt, relativt stort dödutrymme, slösaktig användning av allmänna inhalationsbedövningsmedel.

När kretsen är stängd utförs inandning från enheten och all utandad blandning återförs till enheten. Med en halvsluten krets utförs inandning från enheten och en del av den utandade blandningen släpps ut i atmosfären. Fördelar: besparing av bedövningsmedel och syre, mindre förluster av värme och fukt, lågt andningsmotstånd, mindre förorening av operationsrumsatmosfären. Nackdelar: möjligheten till överdosering av anestesimedel och hyperkapni, behovet av att kontrollera inandnings- och utandningskoncentrationerna av anestesimedel, problemet med att desinficera anestesimaskinen.

Allmän inhalationsanestesi orsakas av gasformiga och flytande flyktiga inhalationsanestetika.

Gasformiga anestetika inkluderar lustgas(skrattgas) är en färglös gas, tyngre än luft, luktfri. 1 kg flytande lustgas ger 500 liter gas. Det finns i ett lösligt tillstånd i plasma Efter att inandningen upphört utsöndras den oförändrad från kroppen genom luftvägarna (helt efter 10 minuter). Svag bedövningsmedel. Används i kombination med andra bedövningsmedel. Det används endast i en blandning med syre i förhållandet 2:1. Finns i grå metallcylindrar under ett tryck på 50 atm. Av historiskt intresse är det gasformiga bedövningsmedlet cyklopropan - en färglös brandfarlig gas med en karakteristisk lukt och stickande smak, ett kraftfullt bedövningsmedel; På grund av den uttalade toxiska effekten på kroppen och explosionsfaran används den inte i modern anestesiologi.

Flytande flyktiga inhalationsanestetika inkluderar fluorotan (halotan, narkotan), metoxifluran.

Ftorotan- ett potent halogeninnehållande bedövningsmedel som är 50 gånger starkare än dikväveoxid. Det är en färglös vätska med en sötaktig lukt. Ftorotan orsakar en snabb, smärtfri insättande av allmänbedövning och snabbt uppvaknande, irriterar inte slemhinnorna i luftvägarna, hämmar utsöndringen av spott- och bronkkörtlar, larynx- och svalgreflexer, har en luftrörsvidgande, ganglionblockerande effekt, och lindrar måttligt tvärstrimmiga muskler. Samtidigt har fluorotan en direkt depressiv effekt på myokardiell kontraktilitet, orsakar blodtryckssänkning, stör hjärtaktivitetens rytm och ökar hjärtats känslighet för katekolaminer. Induktion av anestesi utförs genom att gradvis öka fluorotan till 2-3,5 vol.% tillsammans med syre, upprätthålla anestesi - 0,5-1,5 vol.% fluorotan.

Metoxifluran- ett halogeninnehållande bedövningsmedel, som är en färglös vätska med en specifik lukt. Det har en kraftfull smärtstillande effekt med minimala toxiska effekter på kroppen, förmågan att stabilisera hjärtrytmen och hemodynamiken, minska hjärtats känslighet för adrenalin, orsakar inte irritation av slemhinnorna i luftvägarna, dämpar larynx- och svalgreflexer , och är en luftrörsvidgare. Samtidigt har metoxifluran en toxisk effekt på njurar och lever, och under djup och långvarig anestesi hämmar det myokardkontraktiliteten. Induktion av anestesi utförs genom att gradvis öka koncentrationen till 2 vol%; för att upprätthålla generell anestesi är dosen 0,8-1 vol.%. Av historiskt intresse är sådana flytande flyktiga inhalationsanestetika som dietyleter, kloroform, kloroetyl, trikloretylen, som på grund av sin höga toxicitet inte används i modern anestesiologi.

Inhalationsanestesi kan utföras med en enkel mask, hårdvarumask, endotrakeal och trakeostomimetoder.

Icke-inhalationsbedövning. Med denna typ orsakar bedövningsmedel bedövning genom att komma in i kroppen på alla möjliga sätt, förutom inandning genom luftvägarna. Icke-inhalationsanestetika kan administreras parenteralt (intravenöst, intramuskulärt), oralt och rektalt. Fördelen med icke-inhalationsanestesi är dess enkelhet (det finns inget behov av anestesiutrustning) och den snabba starten av induktionsanestesi. Nackdel: dålig styrbarhet.

Allmänna icke-inhalationsbedövningsmedel - hexenal, natriumtiopental, ketamin (ketalar, calypsol, velonarcon), propofol (diprivan) etomidat.

Barbitursyraderivat(hexenal, natriumtiopental) är en torr porös massa. Båda läkemedlen bildar lätt instabila vattenlösningar med en kraftigt alkalisk reaktion (pH mer än 10), som måste användas inom 1 timme från beredningsögonblicket. 1-2,5% lösningar används i en initial dos på 5-10 mg/kg. Barbituratbedövning sker på 30-60 sekunder. utan stimulans och varar 10-20 minuter. Derivat av barbitursyra är starka sömnmedel, men svaga smärtstillande medel, har en liten bredd av terapeutisk verkan, trycker ned andningscentrum och minskar myokardiell kontraktilitet. Barbiturater används för inledande och kortvarig anestesi.

Ketamin- ett kortverkande bedövningsmedel med kraftfulla smärtstillande egenskaper. Det orsakar dissociativ anestesi, eftersom det genom att hämma vissa hjärnstrukturer (hjärnbarken) exciterar andra (limbiska hjärnstrukturer). Det har ett brett utbud av terapeutiska effekter. Intravenös administrering i en dos av 2-3 mg/kg kroppsvikt orsakar det kirurgiska stadiet av anestesi på 30 sekunder, varaktigheten av verkan är 5-15 minuter. Intramuskulärt administrerat med en hastighet av 8-10 mg/kg, oralt - 10-14 mg/kg. Det används för induktion av anestesi, vid mindre operationer, hos allvarligt sjuka patienter i chocktillstånd och under transport.

Etomidatera- ett kortverkande bedövningsmedel, kännetecknat av en alltför bred terapeutisk verkan. Det används intravenöst i en dos på 0,3 mg/kg, varaktigheten av det kirurgiska stadiet av anestesi är 8-10 minuter, vilket inträffar efter 60 sekunder. Starkt hypnotisk, mycket svagt smärtstillande.

Propofol- ett kortverkande bedövningsmedel, som används för induktion av anestesi och underhåll av anestesi genom kontinuerlig infusion. Har en svag smärtstillande effekt. För induktion av anestesi administreras propofol intravenöst i en dos av 2-2,5 mg/kg, det kirurgiska stadiet av anestesi inträffar efter 30 sekunder. och varar 5-10 minuter. För att upprätthålla adekvat anestesi ställs en konstant propofolinfusionshastighet på 4-12 mg/kg/timme in. Det hämmar myokardkontraktiliteten, penetrerar lätt placentabarriären och orsakar neonatal depression.

Av historiskt intresse är predion (viadryl), natriumhydroxibutyrat (GHB), propanidid (sombrevin), altesin, som för närvarande inte används.

Kombinerad anestesi är ett brett begrepp som innebär sekventiell eller samtidig användning av olika anestesimedel, såväl som deras kombination med andra läkemedel: analgetika, lugnande medel, muskelavslappnande medel, tillhandahållande eller förstärkning av individuella anestesikomponenter. I önskan att kombinera olika bedövningsmedel är tanken att från varje läkemedel endast få den effekt som detta ämne ger bäst, för att förstärka de svaga effekterna av ett bedövningsmedel på bekostnad av ett annat samtidigt som man minskar koncentrationen eller dosen av bedövningsmedlet. Begagnade. Det finns:

1) kombinerad inhalationsanestesi;

2) kombinerad icke-inhalationsanestesi;

3) kombinerad inandning + icke-inhalationsanestesi;

4) kombinerad anestesi med muskelavslappnande medel;

5) kombinerad anestesi med lokalbedövning.

Stadier av allmän anestesi:

Första stadiet- ANALGESIDAGE - börjar från det ögonblick då den allmänna anestesimedlet administreras och fortsätter tills medvetslösheten försvinner. Karakteristiskt: gradvis mörkare av medvetandet, förlust av orientering inträffar först, patienter svarar felaktigt på frågor; talet blir osammanhängande, staten halvsover. Ansiktets hud är hyperemisk, pupillerna är i originalstorlek eller något vidgade och reagerar aktivt på ljus. Andning och puls ökas något, blodtrycket ökar. Taktil- och temperaturkänslighet och reflexer bevaras, smärtkänsligheten är kraftigt försvagad, vilket gör att kortvariga kirurgiska ingrepp och manipulationer (rauschbedövning) kan utföras i detta skede. I detta skede föreslås det att särskilja tre faser enligt Artusio (1954): den första - början av dödshjälp, när fullständig analgesi och minnesförlust ännu inte har inträffat, andra- fullständig analgesi och partiell amnesi, den tredje - utvecklingen av fullständig analgesi och fullständig minnesförlust. Varaktigheten av analgesistadiet beror på patientens allmänna tillstånd, hans ålder, premedicinering och den allmänna anestetika som används och varierar från flera sekunder (vid användning av icke-inhalationsbedövningsmedel) till 10 minuter (vid användning av inhalationsanestetika).

Andra fasen- EXCITATIONSSTAD - börjar omedelbart efter medvetslöshet och fortsätter tills patienten slappnar av. Den kliniska bilden kännetecknas av tal och motorisk agitation. Huden är kraftigt hyperemisk, ögonlocken är stängda, pupillerna vidgas, deras reaktion på ljus bevaras, tårbildning och simrörelser i ögongloberna noteras. Musklerna är skarpt spända (trismus), host- och gagreflexer stärks, puls och andning är snabb, arytmisk, blodtrycket ökar. Ibland förekommer ofrivillig urinering, hosta, kräkningar och hjärtrytmrubbningar. Kirurgiska ingrepp är inte tillåtna i detta skede på grund av ökad muskeltonus och reflexer. Varaktigheten av det andra steget beror på patientens individuella egenskaper och det allmänna anestetikum som används och kan variera från några sekunder (vid användning av icke-inhalationsbedövningsmedel) till 10 minuter (vid användning av inhalationsbedövningsmedel).

Tredje etappen- KIRURGISKA - uppstår när, eftersom kroppen är mättad med bedövningsmedel, hämning sker i hjärnbarken och subkortikala strukturer. Kliniskt, mot bakgrund av djup sömn, noteras förlust av alla typer av känslighet, muskelavslappning, undertryckande av reflexer, bromsning och fördjupning av andningen. Pulsen saktar ner och blodtrycket sjunker något. Huden är ljusrosa och torr. För att kontrollera djupet av generell anestesi och förhindra överdosering urskiljs fyra nivåer i detta skede.

/ nivå- ögonglobernas rörelsenivå - mot bakgrund av vilsam sömn bevaras muskeltonus och larynx-faryngeala reflexer fortfarande. Andningen är smidig, pulsen är något ökad, blodtrycket är på den initiala nivån. Ögongloberna gör långsamma cirkulära rörelser, pupillerna är jämnt sammandragna, de reagerar snabbt på ljus, hornhinnereflexen bevaras. Ytliga reflexer (hud) försvinner.

Nivå 2- nivån på hornhinnereflexen. Ögongloberna fixeras, hornhinnereflexen försvinner, pupillerna är sammandragna och deras reaktion på ljus bevaras. Larynx- och svalgreflexerna saknas, muskeltonusen är avsevärt reducerad, andningen är jämn, långsam, puls och blodtryck är på den initiala nivån, slemhinnorna är fuktiga, huden är rosa.

Nivå 3- nivå av pupillvidgning. De första tecknen på en överdos uppträder - pupillen vidgas på grund av förlamning av irisens glatta muskler, reaktionen på ljus försvagas kraftigt och torrhet i hornhinnan uppträder. Huden är blek, muskeltonus minskar kraftigt (endast sfinktertonen bevaras). Costal andning försvagas gradvis, diafragmatisk andning dominerar, inandning är något kortare än utandning, pulsen ökar, blodtrycket sjunker.

Nivå 4- nivån av diafragmatisk andning är ett tecken på överdos och ett förebud om döden. Det kännetecknas av en kraftig utvidgning av pupillerna, deras brist på reaktion på ljus, en tråkig, torr hornhinna, fullständig förlamning av de respiratoriska interkostala musklerna; Endast diafragmatisk andning bevaras - ytlig, arytmisk. Huden är blek med en cyanotisk nyans, pulsen är trådliknande och snabb, blodtrycket kan inte bestämmas och sfinkterförlamning uppstår.

Fjärde etappen- AGONAL - förlamning av andnings- och vasomotoriska centra, manifesterad av upphörande av andning och hjärtaktivitet.

Under operationen bör djupet av generell anestesi inte överstiga nivå 2 av det kirurgiska skedet. VAKNANDE av patienten inträffar efter upphörande av administreringen av generell anestesi och kännetecknas av gradvis återställande av reflexer, muskeltonus, känslighet, medvetande i omvänd ordning, vilket återspeglar stadierna av allmän anestesi.

Uppvaknandet sker långsamt och beror på patientens individuella egenskaper, varaktigheten och djupet av den allmänna anestesin, den allmänna narkosen och varar från flera minuter till flera timmar.

Alla allmänna anestesimedel kan endast användas av medicinsk personal som är utbildad i anestesiologi och intensivvård och med grundläggande andningsutrustning.

De huvudsakliga komplikationerna av allmän anestesi inkluderar: hypoventilation med utveckling av hypoxemi och hypoxi, kräkningar och uppstötningar av maginnehållet med efterföljande aspiration in i luftvägarna, Mendelssohns syndrom (toxisk-infektiös pulmonit), laryngo- och bronkiolospasm, hypotension, omedelbara allergiska reaktioner.

Muskelavslappnande medel i anestesiologi Akulov M. S. Institutionen för anestesiologi och reanimatologi vid fakulteten för pediatrik och återupplivning av NGMA Nizhny Novgorod

Muskelavslappnande medel Muskelavslappnande medel är läkemedel som blockerar neuromuskulär överföring och minskar tonus i skelettmusklerna. Perifera muskelavslappnande medel inkluderar curare-liknande läkemedel som ett resultat av deras verkan störs neuromuskulär överföring och fullständig avslappning av muskelvävnad och immobilisering inträffar. Centralt verkande läkemedel orsakar inte fullständig immobilisering och har huvudsakligen lugnande egenskaper

Muskelavslappnande medel (MR) är ämnen som stör ledningen vid den neuromuskulära synapsen. Orsakar avslappning av skelettmuskulaturen Påverkar inte glatt muskulatur!

MOTORISK ENHET Axonet hos en motorneuron, som förgrenar sig i en muskel, innerverar inte en utan en hel grupp muskelfibrer (motorisk eller motorisk enhet). MU (ME) i olika mänskliga muskler innehåller ett ojämnt antal muskelfibrer. Det varierar från några få enheter till flera hundra. 7 - rectus oculi muskel 562 - tibialis anterior 2037 - gastrocnemius.

S - processer av Schwann-celler, M - basal lamina mellan nerv och muskel S A M A - terminal gren av axonet i muskelfibermembranet

INDIKATIONER FÖR ANVÄNDNING AV MR - Underlättande av trakeal intubation - När man utför mekanisk ventilation vid operation - Skapar avslappning i operationsområdet - För att lindra kramper vid epilepsi och stelkramp - Vid ompositionering av frakturer - Vid bronkoskopi Tryck inte ned medvetandet!

För första gången i januari 1942 användes en curare-liknande substans (den aktiva komponenten i tubokurarin intacostrin) av Harold Griffith och Enid Jonson. Detta markerade början på utvecklingen av en ny riktning inom anestesiologi.

Lite historia 1942 introducerade Harold Griffith Intocostrin under maskbedövning för att slappna av i musklerna. Så började eran med att använda muskelavslappnande medel under anestesi. (Faktum är att curare varit känd sedan 1500-talet. Ett extrakt från barken av sydamerikanska träd av arten Str. Chondodendron användes för jakt på djur. Claude Bernard visade att curare verkar perifert, utan att påverka det centrala nervsystemet

Kortverkande muskelavslappnande medel - Succinylkolin decamethonium (depolariserande), Mivacurium (icke-depolär) Långverkande: Tubokurarin, Metocurin, Doxacurium, Pipercuronium (Arduan), Pancuronium (Pavulon), Gallamin Medelverkande: Atracurium (Trakrium), Vecuron Norcuron), Rocuronium (esmeron), Cisatracurium (nimbex)

Muskelavslappnande medel i formuläret i hälsoministeriet NO Atracuriumbesylat Mivacuriumklorid Pipecuroniumbromid Rocuroniumbromid Suxametoniumjodit Suxametoniumklorid Suxametoniumbromid Cisartacuriumbesylat Trakrium Mivakron Arduan Esmeron Ditylelaxin Beroende

Ideal MR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Icke-depolariserande verkningsmekanism Snabbt insättande av blockering Kort verkningstid Snabb upplösning av neuromuskulär blockering Ingen ackumulering Inga skadliga effekter på det kardiovaskulära systemet Ingen histaminfrisättningsförmåga Möjlighet till dekurarisering med kolinesterashämmare Hög potens Bildning av farmakologiskt inaktiva metaboliter 80-talet Booij et al. Tillgänglighet av ett motgift! 1. Snabbt insättande av blockering - 60% 2. Snabb återhämtning - 55% 3. Brist på histaminfrisättning - 47% 4. Kontrollerbarhet (titrering) - 41% 5. Stabil hemodynamik - 36% 6. Frånvaro av bronkospasm - 34% 7 Låga kostnader – 28 % 8. Frånvaro av kumulation – 24 % 9. Frånvaro av fascikulationer – 9 % 2001 Blobner et al.

Krav på muskelavslappnande medel Icke-depolariserande verkningsmekanism Snabbt insättande verkningsmekanism Kort verkningstid Snabb återhämtning av NM-överföring Ingen kumulativ effekt Inga biverkningar från det kardiovaskulära systemet Ingen effekt på histamin Verkningsreversibilitet vid administrering med kolinesterashämmare Hög potens Farmakologiskt inaktiva metaboliter

Depolariserande muskelavslappnande medel - verkan Orsak m. inom 30 -40 sekunder Verkningslängd 4 -6 minuter (förlängs under operationen) Orsakar muskelfascikulationer Orsakar hyperkalemi, särskilt hos brännskadade patienter Orsakar skador på myofibriller Orsakar muskelsmärta efter operation Öka intraokulärt tryck Provocera malign hypertermi Orsaka frisättning av histamin Med långvarig administrering ackumuleras kolin, som fungerar som tubokurarin. I dessa fall är antagonisten proserin eller galantomin.

Depolariserande block Ger fascikulationer (fas I) Ger inte extinktionsfenomenet Ger inte posttetanisk lindring Potentierad av antikolinesterasläkemedel

Succinylkolin 1952 Den enda depolariserande MR MR med snabbast insättande effekt och kortast verkningslängd Används historiskt för intubation Eliminering av pseudocholinesteras Farmakologiska egenskaper ü ü ED 95 0,29 mg/kg Intubationsdos: 1 - 2 mg/kg Tid: Debut 30 - 60 s Klinisk verkningslängd: 2 - 6 min. Verkningsstarten är synlig i patientens ansikte (om förkurarisering inte användes)

Succinylkolin Egenskaper Kliniska nackdelar Depolariserande (struktur) Ett stort antal kontraindikationer Biverkningar: 1. Största risken för anafylaktiska reaktioner 2. Minskad sfinktertonus i matstrupen - 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pseudoestergiant hypertermi-aktivitet Malignitetsförändringar salivation Muskelfascikulationer Postoperativ myalgi Hyperkalemi Ökad IOP, ICP, VZD Används med försiktighet hos patienter med lever- och njurinsufficiens

Succinylkolin Biverkningar Muskelfascikulationer Postoperativ myalgi IOP VZD Stelhet i tuggmusklerna Svår salivutsöndring Myoglobinemi Histaminfrisättning Kardiovaskulär: HR eller Anafylaxi K+ frisättning Malign hypertermi

Funktioner av icke-depolariserande muskelavslappnande medel N-muskulär blockering utvecklas 1-4 minuter efter administrering Varaktighet av N-muskulär blockering från 15 till 60 minuter Orsakar inte myofascikulationer Kan ackumuleras Vid sjukdomar i lever och njurar förlängs blocket

Kolinesteras I plasma - kolinesteras (falskt ChE, pseudo ChE) I erytrocyter - acetylkolinesteras (erytrocytkolinesteras) På 1 s hydrolyserar 1 molekyl AE 10 tusen molekyler ACh Anti. ChE-ämnen: kortverkande (edrofonium), medelverkande (prozerin, galantomin), långverkande (armin, DFF).

Icke-depolariserande konkurrensblock Producerar inte fascikulationer Ger fenomenet extinktion (Fade) Ger post-tetanisk lindring Reversibel med antikolinesterasläkemedel E.M.N., 2009

Icke-depolariserande icke-kompetitiv blockering Utvecklas oftast som ett resultat av upprepad administrering av ett depolariserande muskelavslappnande medel eller är extrasynaptisk till sin natur. Speciellt: succinylkolin + isofluran! Ger extinktionsfenomenet Ger inte post-tetanisk lindring Ej reverserad eller potentierad av antikolinesterasläkemedel

Typer av neuromuskulär blockering Depolariserande (alltid icke-konkurrenskraftig) Icke-depolariserande (antidepolariserande) konkurrenskraftig Icke-depolariserande icke-konkurrenskraftig (dubbel och extrasynaptisk)

Interaktion mellan muskelavslappnande medel DM + DM ... DM + NDM ... NDM + DM ... “Behöver vi mer succinylkolin? . . . » En relaxer för allt!

Muskelavslappnande medel: FDA-klassificering Åtgärd Ultrakort Kort Medel Lång effektstart (min) klinisk varaktighet (min) 4 > 50 E. M. Nikolenko, 2009

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel Bensylisokinoliner atracurium Tracrium® 1983 mivacurium Mivakron® 1992 cisatracurium Nimbex® 1996 E. M. Nikolenko, 2009

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel Aminosteroider pancuronium Pavulon® 1968 pipecuronium Arduan vecuronium Norcuron® 1983 rocuronium Esmeron® 1994 = Zemuron® (USA) E. M. Nikolenko, 2009

Mivacurium (Mivakron) Bensylisokinolin Introducerad 1993 Påminner om atracurium, men debuten är långsammare Ultrakortverkande Rekommenderas för trakeal intubation Långvarig infusion möjlig 95 % hydrolyserad av butyrylkolinesteras, som succinylkolin E. M. Nikolen9ko, 2000 Nikko

Atracurium (Tracrium) Bensylisokinolinläkemedel Introducerades 1982 Kortverkande Inga direkta receptorbiverkningar Histaminfrigörande! Elimination Hoffmann metaboliseras 95 %, utsöndring av oförändrat läkemedel 5 %

Farmakologiska egenskaper hos atracurium (Tracrium) ED 95 0,25 mg/kg Intubationsdos: 0,5 -0,6 mg/kg Intubationstid: 120 - 180 s Klinisk varaktighet Återhämtningsindex 25 - 75%: 14 min av verkan: 25 - 45 min

Tracrium. 1983 Hofmanns Extraorgan Elimination Ingen kvarvarande blockering Snabb och förutsägbar återhämtning Idealisk för patienter med lever-/njursvikt Bruksfärdig lösning. ökad konvulsiv aktivitet, levertoxicitet) 60 % - andra elimineringsvägar (plasmaesteraser, lever, njurar)

Cisatracurium (Nimbex) Bensylisokinolin, en av de 10 isomererna av atracurium Introducerad 1997 Lågreaktogen 3-5 gånger starkare än atracurium Verkningsstarten är långsammare Eliminering Hoffmann + ospecifika plasmaesteraser E. M. Nikolenko, 2009

Farmakologiska egenskaper Cis-atracurium (Nimbex) ED 95 0,05 mg/kg Intubationsdos: 0,1 – 0,2 mg/kg Intubationstid: 120 - 150 s Klinisk verkningslängd: 40 - 60 min Återhämtningsindex 25 - 135% 5: min.

Nimbex (cisatracurium). Fördelar Egenskaper Fördelar/Kliniska manifestationer Extraorganeliminering Snabb återhämtning av patienter med lever- och njursvikt Brist på signifikant histaminfrisättning Minskad risk för anafylaktiska reaktioner (lämplig för patienter med CV-patologi och atopier) Nackdelar Egenskaper Nackdelar/Kliniska manifestationer Genomsnittlig verkningslängd, inget dosberoende, inte lämplig för korta procedurer Särskilda lagringsförhållanden Bryts ned vid höga temperaturer Långsam insättande verkan Ej lämplig för snabb sekvensbedövning Mindre förutsägbara förhållanden för intubation

Vecuronium (Norkuron) Aminosteroid Introducerad 1980 Måttlig verkningslängd Reaktionerna är relativt sällsynta Metaboliseras 20 %, utsöndras 100 % i gallan

Rocuronium (Esmeron) Aminosteroid Introducerad 1995 Liknar strukturen till vekuronium, men 8 gånger svagare Svag m-kolinolytisk Verkningsstart efter 60... 90 s Mycket stabil farmakokinetik Utsöndring: 55% - galla, 35% - urin E. M. 2009

Farmakologiska egenskaper hos vekuroniumbromid (Norkuron) ED 95 0,07 mg/kg Intubationsdos: 0,08 - 0,1 mg/kg Intubationstid: 90 - 120 sek Klinisk verkningslängd: 25 -35 min Återhämtningsindex 25 min - 75%: Metabolism och eliminering Renal utsöndring 30 % (oförändrad) Gallutsöndring 65 % Levermetabolism (deacetylering) aktiva metaboliter: 3 -OH (5%) 17 -OH (?) 3, 17 -OH (?)

Norkuron. Fördelar Egenskaper Fördelar/kliniska manifestationer Interagerar nästan uteslutande med nikotinreceptorer Stabil hemodynamik/lämplig för patienter med CV-patologi Praktiskt taget ingen frisättning Minimal risk för anafylaktiska histaminreaktioner Medelverkande MR Minimal risk för restblockering Norcuron. Svagheter Egenskaper Nackdelar/kliniska manifestationer Aktiva metaboliter Risk för ackumulering och ökad återhämtningstid Genomsnittlig insättande av verkan Ej acceptabelt om snabb intubation krävs

Norkuron. Positionering 1983 Medelverkande MR Hög säkerhetsnivå med stabil hemodynamik och ingen histaminfrisättning Känd som "guldstandarden" Fakta Medelverkande MR Aktiva metaboliter Levereras som pulver, utspädning krävs

NMB i stadierna av anestesi: återhämtning Dekurarisering Neostigmin (prozerin) 0,07 mg/kg Återupptagning Prostigmin (kalimin) Galantamin (nivalin)

Prozerin (neostigmin metylsulfat) I ampuller 0,05% - 1 ml (0,5 mg) Blockerar reversibelt kolinesteras, leder till ackumulering och ökad verkan av ACh Minskar hjärtfrekvensen, ökar utsöndringen av saliv, svett, bronkial och mag-tarmkanaler. (hypersalivation, bronkorré, sammandragning av pupillen, spasmer bronkierna, ökar tarmmotiliteten, minskar intraokulärt tryck) Indikationer: myasthenia gravis, gastrointestinal atoni, blåsatoni, eliminering av kvarvarande störningar i neuromuskulär överledning med muskelavslappnande medel. DEKURARISERING UTFÖRS ENDAST I NÄRVARO AV SJÄLVSTÄNDIG, MEN INTE Adekvat, ANDNING! Ordningen för dekurarisering: Vi räknar hjärtfrekvensen, sedan administreras atropin 0,5-1 mg, efter 2-3 minuter räknar vi hjärtfrekvensen, om en ökning inträffar administreras proserin 2-3 ml. Vi väntar på återställandet av adekvat andning. Patientens förmåga att höja huvudet över operationsbordet och hålla det i flera minuter, samt höja armen och hålla den i vertikal position och hålla benet böjt i knäleden. Om dessa indikatorer finns, extuberar vi luftstrupen.

Monokomponent myoplegi är en neuromuskulär blockad som använder ett läkemedel som ger muskelavslappning under hela anestesin, med början med trakeal intubation. E. M. Nikolenko, 2009

Fördelar med monokomponent myoplegi Mindre läkemedelsbörda Mindre risk för interaktion med andra läkemedel och korsallergi Enklare receptbelagd behandling Mer kontrollerad muskelavslappning Fördel E. M. Nikolenko, 2009

Genomgång av MR Drug Listenon Ditilin Pavulon Arduan Tracrium Mivacron Nimbex Norkuron ESMERON ++ - - - + Dosberoende effekt - + - - - + ++ Ingen histaminfrisättning - + - - ± ++ + Hemodynamisk stabilitet - ± - - + + + Förutsägbar + snabb återhämtning + - ± ± + + + Reversibilitet - ± ± - ± + + Ingen kumulation + - + + + kriterier Snabb intubation

Slutsats Det informerade valet av ett muskelavslappnande medel och användningen av NMP-övervakning gör det möjligt att säkerställa den mest kontrollerade och säkra myoplegin under anestesi

1975 ANESTHESIOLOGY 1975; 42:236-9. Ledare i tidskriften Anesthesiology Savarese JJ och Kitz R. Behöver klinisk anestesi nya neuromuskulära blockerande medel? "Behöver klinisk anestesiologi nya muskelavslappnande medel? " Svar: Ja, om nya mediciner "... ger den praktiska narkosläkaren ytterligare kliniska alternativ som utökar spektrumet av patientsäkerhet ...".

Ryska museet St. Petersburg Anna Andreevna Akhmatova (1914) Konstnären Altman Nathan Isaevich (1889 -1970)

Muskelavslappnande medel (muskelavslappnande medel)– Det är läkemedel som slappnar av skelettmusklerna. Dessa inkluderar organiska föreningar - växtalkaloider (äkta curare), vars molekyl innehåller två kväveatomer (kvartär), och droger av syntetiskt ursprung. Förmodligen kommer begreppet "curare" från namnet på en flod som flyter i Sydamerika, där växterna faktiskt finns. Syntetiska och organiska föreningar har olika verkningsmekanismer, men fyller nästan samma funktion.

Användningen av läkemedel för detta ändamål i klinisk praxis har fört utvecklingen av anestesiologi till en helt ny nivå, eftersom det har gjort det möjligt för anestesiologer runt om i världen att överge djup anestesi under operationer, vilket ibland är mycket farligt för patienternas fortsatta tillstånd och liv. .

Muskelavslappnande medel används främst inom anestesiologi under endotrakeal intubation. De förhindrar reflexaktivitet hos frivilliga muskler och tillåter administrering av mindre doser av bedövningsmedel, vilket i sin tur minskar risken för komplikationer efter anestesi. Muskelavslappnande medel, som orsakar absolut neuromuskulär blockad, minskar nivån av patologiska impulser från muskler i centrala nervsystemet, och hjälper därigenom att ge patienten ett effektivt skydd mot stress under operationen. När anestesi utförs utan dessa läkemedel bibehålls en viss muskeltonus, vilket under operationen kan störa kirurgens handlingar.

Denna typ av läkemedel började användas i stor utsträckning inom medicinen på 1900-talet. För första gången, under en operation, för att uppnå fullständig muskelavslappning, 1942, använde D. Johnson och H. Griffiths ett av muskelavslappnande medlen - Intocostrin.

Indikationer för användning av muskelavslappnande medel

Muskelavslappnande indikationer för användning:

1. operationer med ytlig anestesi;
2. för att säkerställa god muskelavslappning under operation av vilken komplexitet som helst;
3. för att stänga av spontan andning och ge optimala förhållanden för ventilation och intubation;
4. för att förhindra muskelspasmer under stelkramp, rabies, status epilepticus, svårlösta anfall av olika etiologier.

Klassificering

Alla muskelavslappnande medel är indelade i två kategorier: depolariserande och icke-depolariserande. Beroende på varaktigheten av verkan delas läkemedel in i:

• ultrakort handling - handlingen varar 5 - 7 minuter;
• kort – deras verkan är mindre än 20 minuter;
• medium – verkningstiden är mindre än 40 minuter;
• lång sikt – verkningstiden är 40 minuter eller mer.

Depolariserande muskelavslappnande medel är suxametoniumpreparat (ditylin, listenone, succinylkolin). De har en ultrakort effekt och skiljer sig från varandra i mängden salt de innehåller.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel finns i kort-, medel- och långverkande former. Kortverkande - mivacurium. Medelverkande - rocuronium, vecuronium, cisatracurium, atracurium. Långverkande - pancuronium, tubokurarin, pipecuronium.

Biverkningar av muskelavslappnande medel

Kardiovaskulära systemet: fluktuationer i hjärtfrekvens och blodtryck, rytmrubbningar.

Hyperkalemi. Om patienten har tillstånd som kännetecknas av förhöjda kaliumnivåer (stelkramp, brännskador, myopati, omfattande trauma, akut tarmobstruktion), kan användningen av dessa läkemedel utgöra ett hot mot hans liv.

Muskelsystem: muskelsmärta efter operation.

På grund av det faktum att succilkolin ökar trycket (intraokulärt), är dess användning under oftalmiska operationer ofta begränsad.

Eventuell ökning av hjärnström och intrakraniellt tryck (ultra-kortverkande muskelavslappnande medel).

Biverkningar av icke-depolariserande muskelavslappnande medel:

1. fluktuationer i blodtrycket;
2. hyperemi i huden;
3. bronkospasm;
4. sällan – anafylaktiska reaktioner.

Alla läkemedel för detta ändamål kännetecknas av vanliga biverkningar, såsom dåsighet, slöhet och yrsel. Med långvarig användning av muskelavslappnande medel av vilken grupp som helst, kan patienten utveckla drogberoende och beroende. Det är inte tillrådligt att använda dem i förhållande till personer vars yrkesverksamhet kräver en god mental reaktion och exakt koordination av rörelser.

I de flesta fall administreras muskelavslappnande medel inom anestesiologi intravenöst i patientens kropp. Antidepolariserande muskelavslappnande medel orsakar gradvis avslappning av muskelvävnad. Som regel observeras avslappning av lemmarnas muskler, sedan slappnar bukmusklerna, interkostalmusklerna och diafragman av. Det finns inga reflexryckningar. Visuellt kan denna process inte alltid märkas, särskilt när stora doser av läkemedlet administreras.

En positiv aspekt av att använda avslappnande medel är förmågan att utföra komplexa kirurgiska ingrepp under ytlig anestesi, vilket kännetecknas av en låg nivå av bedövningsmedel i blodet. Detta eliminerar risken för anestesi för patientens hälsa och liv.

De har erfarenhet av att använda muskelavslappnande medel endast under påverkan av lustgas och utför de mest komplexa kirurgiska ingreppen på sina patienters buk- eller bröstorgan. I vissa enskilda fall lägger läkare till andra läkemedel för att förstärka den smärtlindrande effekten av kväve.

Det är muskelavslappnande medel som gör det möjligt för kvalificerade specialister att utföra mycket komplexa, långvariga operationer på aneurysm, lungor, mediastinumorgan, ortopediska operationer, kirurgiska ingrepp på det kardiovaskulära systemet utan djup bedövning med allvarliga narkotiska läkemedel. Ett minimum av bedövningsmedel med maximal syremättnad är tillräckligt. Ett helt avslappnat muskelsystem i människokroppen gör att kirurger enkelt kan utföra de nödvändiga åtgärderna under operationen.

Denna egenskap är av stor betydelse inom kirurgi och anestesiologi, eftersom muskeltonus ofta stör att skapa optimala förutsättningar för operation och intubation.

Klassificering av muskelavslappnande medel

Alla muskelavslappnande medel kan delas in i depolariserande och icke-depolariserande. Dessutom är det, ur klinisk synvinkel, tillrådligt att dela upp muskelavslappnande medel i ultrakortverkande läkemedel (verkar i 5-7 minuter), kortverkande (varar mindre än 20 minuter), medelverkande (mindre än 40 minuter) och långtidsverkande muskelavslappnande medel (mer än 40 minuter).

Depolariserande muskelavslappnande medel inkluderar suxametoniumläkemedel - listenone, ditilin, succinylkolin. De är också ultrakortverkande muskelavslappnande medel och skiljer sig från varandra endast i saltet de innehåller.

Kortverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel inkluderar mivakurium. Icke-depolariserande muskelavslappnande medel av medellång varaktighet är atracurium, vecuronium, rokuronium, cisatracurium. Representanter för långtidsverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel är pipecuronium, pancuronium och tubokurarin.

Verkningsmekanism för depolariserande muskelavslappnande medel

Strukturen hos depolariserande muskelavslappnande medel liknar acetylkolinmolekylen. När de interagerar med H-kolinerga receptorer orsakar suxametoniumläkemedel en aktionspotential i muskelcellen. Sålunda, liksom acetylkolin, orsakar depolariserande muskelavslappnande medel depolarisering och stimulering av muskelfibern. Emellertid verkar inte acetylkolinesteras på suxametoniumläkemedel, vilket resulterar i att deras koncentration i den synaptiska klyftan ökar. Detta leder till förlängd depolarisering av ändplattan och muskelavslappning.

Förstörelsen av depolariserande muskelavslappnande medel sker genom plasmakolinesteras.

Suxametonium läkemedel

När suxametonium administreras sker fullständig neuromuskulär blockad inom 30-40 sekunder, vilket gör att de kan användas för trakeal intubation. Varaktigheten av det neuromuskulära blocket är från 4 till 6 minuter. Denna tid kan öka med kvantitativ eller kvalitativ brist på plasmakolinesteras. Incidensen av misslyckanden är 1:3000.

Ibland kan depolariserande relaxanter orsaka en andra fas av blocket - icke-depolariserande block. Då får effekten av suxametoniumläkemedel en oförutsägbar effekt och varaktighet.

Biverkningar av suxametoniumläkemedel

När man använder suxametoniumläkemedel bör man tänka på deras höga histamineffekt.

Bieffekten av depolariserande muskelavslappnande medel på det kardiovaskulära systemet uttrycks i rytmrubbningar, fluktuationer i blodtryck och hjärtfrekvens. Dessutom orsakar suxametoniumläkemedel oftare bradykardi.

En annan biverkning som är inneboende i alla depolariserande muskelavslappnande medel är fascikulationer, vars närvaro används för att bedöma läkemedlets verkan. Om uppkomsten av fascikulationer inte är önskvärt, bör förbehandling utföras före administrering av suxametonium. Detta är namnet på metoden för att administrera ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel (till exempel 1 mg arcuron) 5 minuter före administreringen av suxametonium för att förhindra biverkningar av det senare.

En farlig biverkning vid användning av suxametoniumläkemedel är hyperkalemi. Om baseline-kaliumnivåerna är normala är denna biverkning inte kliniskt signifikant. Vid tillstånd som åtföljs av en ökning av nivån av kalium i blodet (brännskador, större skador, myopati, stelkramp, akut tarmobstruktion) kan användningen av depolariserande muskelavslappnande medel vara livshotande.

En vanlig biverkning av suxametoniumläkemedel är muskelsmärta under den postoperativa perioden.

Ökningen av magtrycket orsakad av muskelavslappnande medel från gruppen av depolariserande läkemedel ökar inte risken för gastrisk reflux och lungaspiration.

Succinylkolin ökar det intraokulära trycket, vilket kan begränsa dess användning vid oftalmiska operationer i frånvaro av förkurarisering.

Ultrakorta muskelavslappnande medel ökar cerebralt blodflöde och intrakraniellt tryck, vilket också kan förhindras genom förkurarisering.

Depolariserande muskelavslappnande medel kan orsaka malign hypertermi.

Administreringen av suxametonium för myotoni är farlig - det kan provocera fram generaliserade sammandragningar (myoklonus).

En typisk representant för de muskelavslappnande medel som används mest i OSS-länderna är ditilin.

Ditilin finns i ampuller om 2 ml i form av en 2% lösning. Vid intravenös administrering utvecklas effekten efter 60 sekunder och varar 5-10 minuter vid intramuskulär administrering, utvecklas muskelavslappning efter 2-4 minuter och varar 5-10 minuter.

Ditilin används framgångsrikt för trakeal intubation, under bronko- och esofagoskopi och för korttidsoperationer.

Verkningsmekanism för underpolariserande muskelavslappnande medel

Molekyler av icke-depolariserande muskelavslappnande medel tävlar med acetylkolinmolekylen om rätten att binda till receptorn. När ett muskelavslappnande medel binder till receptorn förlorar den senare känsligheten för acetylkolin, det postsynaptiska membranet är i ett tillstånd av polarisering och depolarisering sker inte. Således kan icke-depolariserande muskelavslappnande medel i förhållande till kolinreceptorer kallas kompetitiva antagonister.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel förstörs inte av varken acetylkolinesteras eller blodkolinesteras.

Mivacurium- muskelavslappnande, effektiv i upp till 20 minuter. Dess användning är begränsad på grund av den relativt vanliga biverkningen av histaminfrisättning. Dessutom tillåter inte beroendet av dess metabolism av pseudocholinesteras fullständig dekurarisering med antikolinesterasläkemedel.

Efter att ha dykt upp på marknaden levde mivacurium inte upp till tillverkarnas förväntningar, även om dess användning fortfarande måste tillgripas under vissa förhållanden.

Atracurium (tracrium)- muskelavslappnande medel med medellängd. Finns i ampuller på 2,5 och 5 ml. 1 ml innehåller 10 mg aktiv substans.

Tracrium används som en komponent i allmän anestesi för trakeal intubation. Dess verkan är särskilt användbar under kirurgiska ingrepp och för att underlätta mekanisk ventilation.

Hos vuxna används Tracrium i en hastighet av 0,3-0,6 mg/kg. Om ytterligare administrering av ett muskelavslappnande medel är nödvändigt, bör dosen beräknas i mängden 0,1-0,2 mg/kg.

För barn över två år ordineras atracurium i samma doser som vuxna. Hos barn under två år används ett muskelavslappnande medel i en hastighet av 0,3-0,4 mg/kg under halotanbedövning.

Återställande av överledning efter neuromuskulär blockad orsakad av atracurium sker efter cirka 35 minuter.

Biverkningar av att använda Tracrium kan vara:

• övergående minskning av blodtrycket;
• hudhyperemi;
• bronkospasm;
• mycket sällan - anafylaktiska reaktioner.

Verocuronium- icke-depolariserande muskelavslappnande medel av steroidstruktur. Verocuronium har liten effekt på histaminfrisättning och är hjärtstabil.

Cisatracurium (nimbex), som är en stereoisomer av atracurium, är tre gånger starkare än den, även om tiden för insättande av effekten och dess varaktighet är ungefär densamma som för atracurium.

Cisatracurium finns i form av 2,5 och 5 ml ampuller på 2 och 5 mg.

Som med alla muskelavslappnande medel inkluderar indikationer för användning av cisatracurium trakeal intubation, bibehålla muskelavslappning och utföra mekanisk ventilation.

Nimbex används för trakeal intubation i en dos på 0,15 mg/kg, en underhållsdos på 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel med medelvarig verkan, vars positiva egenskap är hur snabbt effekten börjar. Dessutom har minimal histaminfrisättning och försumbara kardiovaskulära effekter gjort rokuronium till ett mycket populärt läkemedel inom anestesiologi.

Esmeron Finns i flaskor om 5 ml, 10 ml och 25 ml. 1 ml innehåller 10 mg rokuroniumbromid.

Dosen av rokuronium för trakeal intubation är 0,3-0,6 mg/kg, underhållsdosen är 0,15 mg/kg.

Pipekuronium(Arduan, Arcuron) avser långtidsverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Ardoin Finns i ampuller om 2 ml (1 ml innehåller 4 mg pipekuroniumbromid).

Hos vuxna används pipecuronium i en hastighet av 0,07-0,08 mg/kg, hos barn - 0,08-0,09 mg/kg. Effekten av läkemedlet varar i 50-70 minuter.

Biverkningar av pipecuronium inkluderar bradykardi, hypotoni och sällan anafylaktiska reaktioner.

Pankurina (pavulon)- finns i ampuller för intravenös administrering av 2 ml (1 ml innehåller 2 mg pankuroniumbromid).

Hos vuxna och barn från fyra veckors ålder används pancuronium i en dos på 0,08-0,1 mg/kg. Läkemedlet ger god muskelavslappning för trakeal intubation på 90-120 sekunder.

Biverkningar från det kardiovaskulära systemet orsakade av pancuronium är en lätt ökning av hjärtfrekvens och blodtryck.

Tubokurarin Finns i form av en 1% lösning i ampuller om 1,5 ml.

För närvarande används tubokurarin praktiskt taget inte på grund av den arteriella hypotoni och takykardi det orsakar, vilket är en konsekvens av ökad histaminfrisättning.

Effekten av tubokurarin börjar efter 60-90 sekunder. För intubation används en dos på 0,5-0,6 mg/kg.

Om du vill läsa allt det mest intressanta om skönhet och hälsa, prenumerera på nyhetsbrevet!

Avslappning av skelettmuskler kan orsakas av regionalbedövning, höga doser av inhalationsbedövningsmedel och läkemedel som blockerar neuromuskulär överföring (deras vanliga namn är muskelavslappnande medel). Muskelavslappnande medel orsakar avslappning av skelettmusklerna, men leder inte till medvetslöshet, minnesförlust och smärtlindring.

För att vara säker, rådfråga alltid din läkare innan du tar några mediciner. Om du ofta känner trötta muskler, gå på en vanlig massage med senap, kamomill och lavendelolja. De kommer naturligtvis att ge dig en paus från smärta och obehag.

Cyclobenzaprine hydrochloride oral tablett är ett receptbelagt läkemedel som används som ett muskelavslappnande medel och hjälper till att kontrollera smärta i kroppen. Sammansättning av cyklobensaprinhydroklorid 5 mg. Sammansättning av cyklobensaprinhydroklorid 10 mg.

Neuromuskulär transmission.

En typisk motorneuron består av en cellkropp, många dendriter och ett enda myeliniserat axon. Platsen där en motorneuron kommer i kontakt med en muskelcell kallas den neuromuskulära övergången. Cellmembranen i en motorneuron och en muskelcell är åtskilda av ett smalt gap (20 nm) - den synaptiska klyftan. I området för den neuromuskulära synapsen förlorar axonet sin myelinskida och ser ut som karakteristiska utsprång. Axoplasman i dessa utsprång innehåller vakuoler fyllda med den neuromuskulära mediatorn acetylkolin (ACh). När ACh-molekyler frigörs diffunderar de över synapspalten och interagerar med nikotinkänsliga kolinerga receptorer (n-kolinerga receptorer) i en specialiserad del av muskelcellsmembranet - skelettmuskelns ändplatta.

Cyklobensaprinhydroklorid som det används för

Varje dragerad tablett innehåller. Cyklobensaprin används för muskelavlastning. Detta hjälper till att minska smärta, stelhet eller obehag som orsakas av muskelskador. Bör endast användas i 2-3 veckor. Cyklobensaprin kan användas som en del av kombinationsbehandling. Detta innebär att du måste ta det tillsammans med andra mediciner.

Detta läkemedel tillhör en klass av läkemedel som kallas muskelavslappnande medel. En läkemedelsklass är en grupp läkemedel som fungerar på liknande sätt. Dessa mediciner används ofta för att behandla sådana tillstånd. Det är inte känt exakt hur detta läkemedel fungerar för att slappna av muskler. Man tror att det kan minska symtom i din hjärna som orsakar muskelspasmer.

Varje kolinerg receptor består av fem proteinsubenheter, varav två (a-subenheter) är identiska och har förmåga att binda ACh-molekyler (en a-subenhet - ett bindningsställe). Om båda subenheterna är upptagna av ACh-molekyler ändras konformationen av subenheterna, vilket leder till en kortvarig (1 ms) öppning av jonkanalen som passerar genom receptorns tjocklek.

Recept av cykloclosafrinhydroklorid

Cyklobensaprin tas vanligtvis en gång om dagen i 2 eller 3 veckor. Följ alla anvisningar på etiketten för receptbelagda och medicinska indikationer. Ta inte mer av detta läkemedel eller ta mindre eller mer än vad som rekommenderas. Ta din medicin vid samma tidpunkt varje dag. Krossa, tugga, bryt eller öppna inte kapseln med förlängd frisättning.

Du kan uppleva obehagliga abstinensbesvär när du slutar ta cyklobensaprin efter långvarig användning. Fråga din läkare hur du undviker abstinensbesvär när du slutar använda denna medicin. Cyklobensaprin är bara en del av ett komplett behandlingsprogram, som också kan innefatta vila, sjukgymnastik eller annan smärtlindring. Följ din läkares instruktioner.

Katjoner börjar strömma genom den öppna kanalen (natrium och kalcium från utsidan in i cellen, kalium från cellen utanför), vilket orsakar uppkomsten av ändplattaspotentialen.

Om tillräckligt många ACh-receptorer är upptagna blir nettoändplattepotentialen tillräckligt kraftfull för att depolarisera det postsynaptiska membranet runt synapsen. Natriumkanaler i denna del av muskelcellsmembranet öppnas under påverkan av potentialskillnader (till skillnad från kanaler i ändplattans receptorer, som öppnas när de utsätts för ACh). Den resulterande aktionspotentialen fortplantar sig längs muskelcellmembranet och T-tubulisystemet, vilket orsakar öppning av natriumkanaler och frigöring av kalciumjoner från cisternerna i det sarkoplasmatiska retikulumet. Det frigjorda kalciumet förmedlar interaktionen mellan de kontraktila proteinerna aktin och myosin, vilket leder till muskelfiberkontraktion.

Biverkningar av cyklobensaprin

Cyklobensaprin orala tabletter kan orsaka dåsighet och yrsel. Detta kommer med största sannolikhet att hända inom några timmar efter att du tagit det. Det kan också ha andra biverkningar. Mer vanliga biverkningar kan inkludera. Muntorrhet - Yrsel - Trötthet - Förstoppning - Dåsighet - Illamående - Halsbränna. . Om dessa effekter är milda kan de försvinna inom några dagar eller några veckor. Om de är mer allvarliga eller inte försvinner, tala med din läkare eller apotekspersonal.

Om du har allvarliga biverkningar, kontakta din läkare omedelbart. Allvarliga biverkningar och deras symtom kan innefatta följande. Symtom kan inkludera: svimning, snabba hjärtslag, förvirring, rastlöshet eller förvirring, förlust av kontroll eller domningar i ansiktet, armarna eller benen, ögonproblem i ena eller båda ögonen - Serotonergt syndrom. Symtom kan inkludera: agitation, hallucinationer, kramper och illamående. . Många tror att cyklobensaprin är gödande, men det är inte sant.

Mängden ACh som frigörs överstiger vanligtvis avsevärt det minimum som krävs för utvecklingen av en aktionspotential. Vissa sjukdomar stör processen för neuromuskulär överföring: vid Eaton-Lamberts myasteniska syndrom frisätts en otillräcklig mängd ACh i myasthenia gravis, antalet kolinerga receptorer minskas.

Det som kan hända är vätskeretention eller svullnad i ansiktet, vilket orsakar svullnad och kan göra att personen som tar denna medicin verkar gå upp i vikt, vilket inte är fallet. När du slutar ta denna medicin försvinner denna effekt vanligtvis naturligt.

Innan du tar cyklobensaprin, berätta för din läkare eller apotekspersonal om du är allergisk mot det eller om du har andra allergier. Denna produkt kan innehålla inaktiva ingredienser som kan orsaka allergiska reaktioner eller andra problem. Prata med din apotekspersonal för mer information.

Det substratspecifika enzymet (specifikt kolinesteras) acetylkolinesteras hydrolyserar snabbt ACh till ättiksyra och kolin. Så småningom stänger jonkanalerna, vilket leder till repolarisering av ändplattan. När utbredningen av aktionspotentialen upphör stänger även jonkanalerna i muskelfibermembranet. Kalcium rinner tillbaka in i det sarkoplasmatiska retikulumet och muskelfibern slappnar av.

Du bör inte använda cyklobensaprin om du har en sköldkörtelrubbning, hjärtblockad, kronisk hjärtsvikt, hjärtrytmstörning eller nyligen en hjärtinfarkt. För att säkerställa att cyklobensaprin är säkert för dig, berätta för din läkare om du har leversjukdom, glaukom, förstorad prostata eller problem med att urinera.

Oral cyklobensaprin tablett kan interagera med andra mediciner, vitaminer eller örter du kan ta. En interaktion är när ett ämne förändrar hur läkemedlet fungerar. Detta kan vara skadligt eller störa läkemedlets förmåga att fungera.

Klassificering av muskelavslappnande medel.

Alla muskelavslappnande medel, beroende på deras verkningsmekanism, delas in i två klasser: depolariserande och icke-depolariserande.

Savarese J. (1970) föreslog också att alla muskelavslappnande medel delas upp beroende på hur länge det neuromuskulära blocket de orsakar: ultrakortverkande - mindre än 5-7 minuter, kortverkande - mindre än 20 minuter, genomsnittlig varaktighet - mindre än 40 minuter och långtidsverkande - mer än 40 minuter.

För att undvika interaktioner bör din läkare hantera alla dina mediciner noggrant. Var noga med att berätta för dem om eventuella mediciner, vitaminer eller örter du tar. För att ta reda på hur detta läkemedel kan interagera med något annat, bör du tala med din läkare eller apotekspersonal.

Att dricka alkoholhaltiga drycker kan öka risken för yrsel, dåsighet och minskad styrka av cyklobensaprin. Om du dricker alkohol, tala med din läkare. Cyklobensaprin gör dig sömnig och kan göra dig yr. Kör inte bil, använd inte en maskin eller gör någon aktivitet som kräver vakenhet förrän du är säker på att du kan utföra sådana aktiviteter på ett säkert sätt.

Tabell nr 1.

Depolariserande relaxers	Icke-depolariserande avslappningsmedel
Ultrakort action	Kort skådespeleri	Medium handling Särskilda fall som kräver försiktighet och uppmärksamhet vid användning av denna medicin inkluderar. För personer med urinvägsproblem: Detta läkemedel kan göra dina symtom värre. - För personer med glaukom: detta läkemedel kan förvärra symtomen. - För personer med leverproblem: Om du har leverproblem eller en historia av leversjukdom kanske du inte kan ta bort denna medicin från kroppen. Detta kan få det att byggas upp i din kropp, vilket ökar risken för biverkningar. Du bör inte använda förlängningsformen av detta läkemedel om du har leverproblem. - För gravida kvinnor: Djurstudier har inte visat någon risk för fostret när mamman tar denna medicin. Det finns inte tillräckligt många studier på människa för att visa om läkemedlet utgör en risk för fostret. Djurstudier förutsäger inte alltid hur människor kommer att reagera. Därför bör detta läkemedel endast användas under graviditet vid behov. - Kvinnor som ammar: Cyklobensaprin kan passera över i bröstmjölken och kan orsaka biverkningar hos ett ammande barn. Tala med din läkare om du ammar. Du kan behöva bestämma dig för om du ska sluta amma eller sluta ta detta läkemedel. - För äldre: Njurarna och levern hos äldre kanske inte fungerar korrekt. Detta kan få din kropp att behandla mediciner långsammare. Som ett resultat stannar mer än ett läkemedel i din kropp längre. Detta ökar risken för biverkningar. Om du är över 65 år bör du inte använda förlängningsformen för detta läkemedel. - För barn: Orala tabletter ska inte användas till personer under 15 år. Den förlängda frisättningsformen av detta läkemedel bör inte användas av någon under 18 år. Tala med din läkare om du är gravid eller planerar att bli gravid. . Värdena för detta läkemedel kan variera beroende på det köpta apoteket, laboratoriet och antalet tabletter som finns i kartongen.	Långvarig
Suxametonium (listenone, ditilin, succinylkolin)	Mivacurium (mivacron)	Atracurium (tracrium) Vecuronium (norcuron) Rocuronium (esmeron) Cisatracurium (nimbex)	Pipecuronium (Arduan) Detta läkemedel bör endast köpas på recept. Som regel varierar priserna från 5 till 35 reais. Maskotar är också offer för stress. Vi lever i ett samhälle där beredskap är dagens ordning. Vi är omgivna av buller. Vi kan inte passa in i en rutin eller ett schema. Den här livstakten påverkar också våra husdjur. Den innehåller naturliga lugnande örtoljor som kamomill, valeriana och ingefära. Många narkosläkare är ovilliga att använda muskelavslappnande medel för anestesi hos spädbarn och barn. Endotrakeal intubation, kontrollerad andning och muskelavslappning underlättar användningen av dessa läkemedel till fördel för både patienten och kirurgen hos spädbarn och barn, såväl som hos vuxna. Pancuronium (pavulon) Tubokurarin (tubarin)

Verkningsmekanism för depolariserande muskelavslappnande medel.

Depolariserande muskelavslappnande medel, som strukturellt påminner om ACh, interagerar med n-kolinerga receptorer och orsakar en aktionspotential i muskelcellen. Effekten av depolariserande muskelavslappnande medel (succinylkolin, listenone, ditilin) ​​beror på det faktum att de verkar på det postsynaptiska membranet som ACh, vilket orsakar dess depolarisering och stimulering av muskelfibern. Men till skillnad från ACh, hydrolyseras inte depolariserande muskelavslappnande medel av acetylkolinesteras, och deras koncentration i synaptisk klyfta minskar inte under lång tid, vilket orsakar förlängd depolarisering av ändplattan.

Succinylkolin används i anestesi vid barnsjukhuset, Winnipeg. Om syresättning utförs grundligt har det visat sig vara helt säkert för lugn intubation, även hos nyfödda. Studien fann att den effektiva dosen för både intubation och andningskontroll är mycket mindre än vad man brukar lära ut, och att det nyfödda barnet inte är så resistent mot succinylkolin som många har sagt. Användningen av intravenösa infusioner av 1 % och 2 % succinylkolin är en vanlig orsak till överdosering och används sällan på detta sjukhus, även för stora barn.

Långvarig depolarisering av ändplattan leder till muskelavslappning. Muskelavslappning sker enligt följande: en kraftfull potential depolariserar det postsynaptiska membranet runt synapsen. Den efterföljande öppningen av natriumkanaler är kortlivad. Efter initial excitation och öppning stängs kanalerna. Dessutom kan natriumkanaler inte öppnas igen förrän ändplattans repolarisering inträffar. I sin tur är repolarisering av ändplattan inte möjlig så länge som det depolariserande muskelavslappnande medlet är bundet till de kolinerga receptorerna. Eftersom kanalerna i membranet runt synapsen är stängda torkar aktionspotentialen upp och muskelcellsmembranet repolariseras, vilket orsakar muskelavslappning. Denna blockad av neuromuskulär ledning kallas vanligtvis fas 1 av det depolariserande blocket. Så depolariserande muskelavslappnande medel fungerar som kolinerga receptoragonister.

Effekten av succinylkolin på det kardiovaskulära systemet är komplex. Om denna situation uppstår kan en stor intravenös dos av atropin krävas för att vända den. I de flesta fall verkar dessa arytmier inte vara farliga. Men för kroniska brännskador har läkemedlet ett ondskefullt rykte och är bäst att undvika vid denna tidpunkt.

Att du kan hitta rätt ställe att bo på i Winnipeg. Bladykardi efter intravenös administrering av succinylkolinklorid till barn och barn. Effekter av intravenös succinyldikolin på hjärtfrekvens, rytm och blodtryck hos en sövd individ. Effekt av succinylkolin på intraokulärt tryck. Effekt av succinylkolin på intraokulärt tryck hos vuxna, spädbarn och barn under allmän anestesi.

• Användning av curare vid allmän anestesi.
• En studie av dödsfall i samband med anestesi och kirurgi.
• Betydelsen av syresättning före inducerad apné.
• Dubbel neuromuskulär blockering hos människor.

Dr. Olivier Amaisens erfarenhet delas av det medicinska samfundet.

Depolariserande muskelavslappnande medel interagerar inte med acetylkolinesteras. Från området för den neuromuskulära synapsen kommer de in i blodomloppet, varefter de genomgår hydrolys i plasma och lever under påverkan av ett annat enzym - pseudocholinesteras (ospecifikt kolinesteras, plasmakolinesteras). Denna process sker mycket snabbt, vilket är fördelaktigt: det finns inga specifika motgift.

Eftersom den är skriven av en läkare, eftersom den handlar om en sjukdom som förstör livet för miljontals människor och för vilka nuvarande behandlingar lider av många misslyckanden, väcker denna bok, som har fått stor publicitet de senaste veckorna, mycket hopp bland alkoholister och omgivningen Ett ämne som splittrar det medicinska samhället Vissa läkare var, andra vägrar det. Den franska myndigheten för hälsoprodukter har en fil för automatisk exekvering.

Ingen tvivlar på ärligheten i vittnesmålet, men den franska alkoholistföreningen pekar på otillräcklig forskning och låg bevisnivå. Behandling av alkoholberoende kan inte bara vara en drog. Baklofen i alkoholism går som en löpeld, förutspår Dr Borepire. Trycket kommer från basen, patienter och generalister. När människor upplever påfrestningar, påfrestningar och andra muskelrelaterade skador som orsakar smärta eller stelhet, vänder de sig ofta till relaxers för att slappna av i musklerna.

Eftersom acetylkolinesterashämmare vid neuromuskulära synapser ökar mängden tillgänglig ACh, som konkurrerar med depolariserande relaxerande medel, kan de inte eliminera det depolariserande blocket. I själva verket, genom att öka koncentrationen av tillgänglig ACh vid den neuromuskulära förbindelsen och minskaet, ökar acetylkolinesterashämmare varaktigheten av det depolariserande blocket.

I alla fall av till och med en enda administrering av depolariserande muskelavslappnande medel, för att inte tala om administrering av upprepade doser, påträffas förändringar i varierande grad på det postsynaptiska membranet när den initiala depolariserande blockaden åtföljs av en blockad av icke-depolariserande typ. Detta är den andra fasen av verkan ("dubbel block") av depolariserande muskelavslappnande medel. Mekanismen för fas 2-verkan är fortfarande okänd. Det är dock tydligt att fas 2-verkan därefter kan elimineras av antikolinesterasläkemedel och förvärras av icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Funktioner av verkan av depolariserande muskelavslappnande medel.

De enda ultrakortverkande läkemedlen är depolariserande muskelavslappnande medel. Dessa är främst suxametoniumläkemedel - succinylkolin, listenone, ditilin, myorelaxin. Funktioner hos det neuromuskulära blocket när det introduceras är följande:

1. Fullständig neuromuskulär blockad inträffar inom 30-40 sekunder. De används vanligtvis i induktionsschemat för trakeal intubation.
2. Blockets varaktighet är ganska kort, vanligtvis 4-6 minuter. Därför används de för endotrakeal intubation med efterföljande övergång till icke-depolariserande avslappningsmedel eller under kortvariga manipulationer (till exempel bronkoskopi under allmän anestesi), när fraktionerad ytterligare administrering kan användas för att förlänga myoplegi.
3. Depolariserande avslappnande medel orsakar muskelryckningar. De manifesterar sig i form av konvulsiva muskelsammandragningar från det ögonblick då avslappningsmedlen ges och avtar efter cirka 40 sekunder. Detta fenomen är associerat med samtidig depolarisering av de flesta neuromuskulära synapser. Muskelflimmer kan orsaka ett antal negativa konsekvenser (postoperativ muskelsmärta, kaliumfrisättning), och därför används förkurariseringsmetoden för att förhindra dem (tidigare administrering av små doser av icke-depolariserande muskelavslappnande medel).
4. Depolariserande avslappnande medel ökar det intraokulära trycket. Därför bör de användas med försiktighet hos patienter med glaukom, och hos patienter med penetrerande ögonskada bör användningen av dem undvikas om möjligt.
5. Administrering av depolariserande avslappnande medel kan provocera manifestationen av malignt hypertermisyndrom.
6. Eftersom depolariserande muskelavslappnande medel bryts ned i kroppen av plasmakolinesteras, orsakar en kvalitativ eller kvantitativ brist på detta enzym en överdriven ökning av blockeringen (incidensgrad 1: 3000).
7. När depolariserande muskelavslappnande medel administreras kan den andra fasen av verkan uppstå (utveckling av ett icke-depolariserande block), vilket på kliniken manifesteras av en oförutsägbar ökning av blockeringen.
8. En betydande nackdel är närvaron av en hög histamineffekt.

Depolariserande avslappnande medel förblir de valda läkemedlen för akut eller komplicerad trakeal intubation, men deras negativa effekter gör det nödvändigt att överge deras användning och använda icke-depolariserande avslappningsmedel.

Verkningsmekanism för icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Förknippas med konkurrens mellan icke-depolariserande muskelavslappnande medel och ACh för specifika receptorer (därför kallas de också för kompetitiva). Som ett resultat minskar det postsynaptiska membranets känslighet för effekterna av ACh kraftigt. Som ett resultat av verkan av kompetitiva avslappnande medel på den neuromuskulära synapsen, förlorar dess postsynaptiska membran, som är i ett tillstånd av polarisering, förmågan att gå in i ett tillstånd av depolarisering, och följaktligen förlorar muskelfibern förmågan att dra ihop sig. Det är därför dessa läkemedel kallas icke-depolariserande.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel fungerar som kompetitiva antagonister.

Neuromuskulär blockad orsakad av icke-depolariserande relaxerande medel kan stoppas med användning av antikolinesterasläkemedel (neostigmin, proserin): den normala processen för biologisk nedbrytning av ACh avbryts, dess koncentration i synapsen ökar, och som ett resultat av detta förskjuter det relaxanten från konkurrensen. dess koppling till receptorn. Varaktigheten av verkan av antikolinesterasläkemedel är begränsad, och om slutet av verkan inträffar innan det muskelavslappnande medlet förstörs och elimineras, är återutveckling av det neuromuskulära blocket (rekurarisering) möjlig.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel (med undantag för mivakurium) hydrolyseras inte av varken acetylkolinesteras eller pseudocholinesteras. Med ett icke-depolariserande block, beror återställande av neuromuskulär ledning på omfördelning, partiell metabol nedbrytning och utsöndring av icke-depolariserande muskelavslappnande medel eller kan orsakas av inverkan av specifika motgift - acetylkolinesterashämmare.

Funktioner av verkan av icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Icke-depolariserande läkemedel inkluderar kort-, medel- och långverkande läkemedel.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel har följande karakteristiska egenskaper:

1. De orsakar uppkomsten av neuromuskulär blockad inom 1-5 minuter (beroende på typen av läkemedel och dess dos), vilket är mycket långsammare jämfört med depolariserande läkemedel.
2. Varaktigheten av neuromuskulär blockad, beroende på typ av läkemedel, varierar från 15 till 60 minuter.
3. Administreringen av depolariserande avslappningsmedel åtföljs inte av muskelflimmer.
4. Slutet på det neuromuskulära blocket med dess fullständiga återställande kan påskyndas genom administrering av antikolinesterasläkemedel, även om faran för återuppbyggnad kvarstår.
5. En av nackdelarna med läkemedel i denna grupp är ackumulering. Denna effekt är minst uttalad i Tracrium och Nimbex.
6. Nackdelar inkluderar också beroendet av egenskaperna hos det neuromuskulära blocket på leverns och njurarnas funktion. Hos patienter med dysfunktion av dessa organ kan blockeringens varaktighet och i synnerhet återhämtningen ökas avsevärt.

För att karakterisera ett neuromuskulärt block, indikatorer som läkemedlets insättande av verkan (tid från slutet av administrering till början av ett fullständigt blockering), verkans varaktighet (varaktighet av en fullständig blockering) och återhämtningsperiod (tid till 95 % av konduktiviteten återställs) används. En noggrann bedömning av ovanstående indikatorer utförs på grundval av en myografisk studie med elektrisk stimulering. Denna uppdelning är ganska godtycklig och beror dessutom till stor del på dosen av avslappningsmedlet.

Det är kliniskt viktigt att verkningsstarten är den tid efter vilken trakeal intubation kan utföras under bekväma förhållanden; blockeringstid är den tid efter vilken upprepad administrering av ett muskelavslappnande medel krävs för att förlänga myoplegi; Återhämtningsperioden är den tid då luftstrupen kan extuberas och patienten kan andas tillräckligt på egen hand.

Fördelningen av muskelavslappnande medel efter verkanstid är ganska godtycklig. Eftersom, förutom dosen av läkemedlet, är början, varaktigheten av verkan och återställande av neuromuskulär ledning till stor del beroende av många faktorer, särskilt metabolismen av läkemedel, egenskaperna hos deras utsöndring från kroppen, leverfunktion, njurar , etc.

Depolariserande muskelavslappnande medel.

Succinylkolin.

Succinylkolin är det enda icke-depolariserande muskelavslappnande medel som för närvarande används på kliniken.

Förening.

1 ampull (5 ml) innehåller 100 mg suxametoniumklorid i en isoton vattenlösning.

Strukturera.

Succinylkolin - består av två acetylkolinmolekyler kopplade till varandra. Strukturell likhet med ACh förklarar verkningsmekanismen, biverkningar och metabolism av succinylkolin. På grund av strukturell likhet indikerar allergi mot ett muskelavslappnande medel en hög risk för korsallergi mot andra muskelavslappnande medel.

Metabolism och utsöndring.

Den snabba verkan (inom en minut) beror på låg fettlöslighet (alla muskelavslappnande medel är starkt joniserade och vattenlösliga föreningar) och relativ överdos vid användning (vanligtvis administreras läkemedlet i alltför höga doser före intubation).

Efter att ha kommit in i blodomloppet hydrolyseras den stora majoriteten av succinylkolin snabbt till succinylmonokolin av pseudocholinesteras. Denna reaktion är så effektiv att endast en del av succinylkolinen når den neuromuskulära förbindelsen. Efter att koncentrationen av läkemedlet i blodserumet minskat börjar succinylkolinmolekyler diffundera från komplexet med kolinerga receptorer in i blodomloppet och neuromuskulär ledning återställs. Läkemedlets verkan är cirka 2 minuter med fullständigt upphörande av verkan efter 8-10 minuter.

Effekten av läkemedlet förlängs med ökande dos och metabola störningar. Metabolismen av succinylkolin försämras av hypotermi, såväl som av låga koncentrationer eller en ärftlig defekt av pseudocholinesteras. Hypotermi bromsar hydrolysen. Serumkoncentrationen av pseudocholinesteras (U/L) kan minska under graviditet, leversjukdom och under påverkan av vissa mediciner.

Tabell nr 2. Läkemedel som minskar koncentrationen av pseudocholinesteras i serum.

	Beskrivning
Ekotiofat	Irreversibel acetylkolinesterashämmare som används för att behandla glaukom
Neostigmin, pyridostigmin	Reversibla acetylkolinesterashämmare
Fenelzin	Monoaminoxidashämmare
Cyklofosfamid, mekloretamin	Antitumörmedel
Trimetafan	Läkemedel för kontrollerad hypotoni

Hos 2% av patienterna är en allel av pseudocholinesterasgenen normal, den andra är patologisk (heterozygot defekt av pseudocholinesterasgenen), vilket något förlänger effekten av läkemedlet (upp till 20-30 minuter). Hos 1 patient av 3000 är båda alleler av pseudocholinesteras-genen patologiska (homozygot defekt av pseudocholinesteras-genen), vilket resulterar i att pseudocholinesteras-aktiviteten reduceras med 100 gånger jämfört med normalt. I motsats till den reducerade koncentrationen och heterozygota defekten av pseudocholinesteras, när varaktigheten av det neuromuskulära blocket bara ökar 2-3 gånger, med en homozygot defekt varar det neuromuskulära blocket efter injektion av succinylkolin mycket lång tid (upp till 6-8 timmar) . Av de patologiska pseudocholinesterasgenerna är dibukainvarianten den vanligaste.

Dibukain är ett lokalbedövningsmedel som hämmar aktiviteten av normalt pseudocholinesteras med 80 %, aktiviteten av pseudocholinesteras i en heterozygot defekt med 60 % och i en homozygot defekt med 20 %. Procentandelen av hämning av pseudocholinesterasaktivitet kallas dibukaintalet. Dibukaintalet är direkt proportionellt mot den funktionella aktiviteten av pseudocholinesteras och beror inte på dess koncentration. Därför, för att bestämma aktiviteten av pseudocholinesteras i en laboratoriestudie, mäts koncentrationen av enzymet i enheter/l (en mindre faktor som bestämmer aktivitet) och dess kvalitativa användbarhet bestäms - dibukaintalet (den huvudsakliga faktorn som bestämmer aktiviteten). Vid långvarig förlamning av skelettmuskler, som inträffar efter administrering av succinylkolin till patienter med patologiskt pseudocholinesteras (synonym - atypiskt pseudocholinesteras), bör mekanisk ventilation utföras tills neuromuskulär ledning är helt återställd. I vissa länder (men inte i USA) används värmebehandlade preparat av humant plasmakolinesteras "Serumcholineseterase Behringwerke". Även om färskfryst plasma kan användas är risken för infektion vanligtvis större än fördelen med transfusion.

Läkemedelsinteraktioner.

När det gäller succinylkolin är interaktioner med två grupper av läkemedel särskilt viktiga.

A. Acetylkolinesterashämmare.

Även om acetylkolinesterashämmare omvänder icke-depolariserande block, förlänger de avsevärt fas 1 av depolariserande blocket. Detta fenomen förklaras av två mekanismer. För det första leder hämning av acetylkolinesteras till en ökning av koncentrationen av acetylkolin i nervterminalen, vilket ytterligare stimulerar depolarisering. För det andra hämmar dessa läkemedel aktiviteten av pseudocholinesteras, vilket förhindrar hydrolys av succinylkolin. Organofosforföreningar orsakar till exempel irreversibel hämning av acetylkolinesteras, vilket förlänger effekten av succinylkolin med 20-30 minuter.

B. Icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Administrering av icke-depolariserande muskelavslappnande medel i låga doser före injektionen av succinylkolin förhindrar utvecklingen av fas 1 av det depolariserande blocket. Icke-depolariserande muskelavslappnande medel binder till kolinerga receptorer, vilket delvis eliminerar depolarisationen som orsakas av succinylkolin. Ett undantag är pankuronium, som förstärker effekten av succinylkolin på grund av hämning av pseudocholinesteras. Om dosen av succinylkolin är tillräckligt stor för att utveckla fas 2 av det depolariserande blocket, potentierar preliminär administrering av ett icke-depolariserande relaxant i en låg dos muskelavslappning. På liknande sätt minskar administrering av succinylkolin i en dos som tillåter trakeal intubation behovet av icke-depolariserande muskelavslappnande medel med minst 30 minuter.

Tabell nr 3. Interaktion av muskelavslappnande medel med andra läkemedel: potentiering (+) och hämning (-) av det neuromuskulära blocket.

Medicin	Depolariserande block	Icke-depolariserande block	Kommentarer
antibiotika			Streptomycin, colistin, polymyxin, tetracyklin, lincomycin, clindamycin
antikonvulsiva medel			Fenytoin, karbamazepin
antiarytmik			Kinidin, lidokain, kalciumantagonister, prokainamid
hypotensiva			Trimetafan, nitroglycerin (påverkar endast pancuronium)
acetylkolinesterashämmare			Neostigmin, pyridostigmin
dantrolen			Används för att behandla malign hypertermi
furosemid
inhalationsbedövningsmedel			Isofluran och enfluran har en starkare effekt än halotan; halotan - starkare än dikväveoxid
lokalbedövningsmedel
litiumkarbonat			Fördröjer uppkomsten och förlänger verkningstiden för succinylkolin
magnesiumsulfat

Dosering.

På grund av dess snabba insättande och korta varaktighet anser många anestesiologer att succinylkolin är det valda läkemedlet för rutinmässig trakeal intubation hos vuxna. Även om rokuronium har en verkan nästan lika snabbt som succinylkolin, orsakar det en längre blockering.

Doseringen beror på önskad grad av avslappning, kroppsvikt och patientens individuella känslighet. Baserat på detta rekommenderas det att bestämma känsligheten för läkemedlet före operationen med ett litet test - en dos på 0,05 mg/kg IV.

Konsekvensen av administrering av 0,1 mg/kg är avslappning av skelettmuskler utan att påverka andningsfunktionen en dos från 0,2 mg/kg till 1,5 mg/kg leder till fullständig avslappning av musklerna i bukväggen och skelettmusklerna, och därefter; , till begränsning eller fullständigt upphörande av spontan andning.

Hos vuxna är den dos av succinylkolin som krävs för trakeal intubation 1-1,5 mg/kg intravenöst. Fraktionerad administrering av succinylkolin i låga doser (10 mg) eller långvarig droppadministrering (1 g per 500-1000 ml lösning), titrerad efter effekt, används vid vissa kirurgiska ingrepp som kräver kortvarig men svår myoplegi (för till exempel under endoskopi av ÖNH-organ). För att förhindra en överdos av läkemedlet och utvecklingen av fas 2 av det depolariserande blocket, bör konstant övervakning av neuromuskulär ledning utföras med perifer nervstimulering. Upprätthållande av muskelavslappning med succinylkolin har förlorat sin tidigare popularitet med tillkomsten av mivacurium, ett kortverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Om IV-injektion inte är möjlig ordineras upp till 2,5 mg/kg im, med maximalt 150 mg.

Succinylkolin används också mot stelkramp i form av en droppinfusion av en 0,1 % lösning på 0,1-0,3 mg/min samtidigt som den ger mycket syre. Vid lämplig administreringshastighet bevaras spontan andning i sin helhet.

Eftersom succinylkolin inte är lipidlösligt, är dess distribution begränsad till det extracellulära utrymmet. Andelen extracellulärt utrymme per kilo kroppsvikt är större hos nyfödda och spädbarn än hos vuxna. Därför är dosen av succinylkolin hos barn högre jämfört med den hos vuxna. Med intramuskulär administrering av succinylkolin hos barn uppnår inte ens en dos på 4-5 mg/kg alltid fullständig muskelavslappning. Hos barn används IV-doser: >1 år - 1-2 mg/kg,

Pre-administrering av icke-depolariserande muskelavslappnande medel (precurarization) minskar eller förhindrar förekomsten av biverkningar av succinylkolin. Icke-depolariserande avslappnande medel används i en dos av 1/5 av den huvudsakliga intubationsdosen, sedan ett analgetikum och sedan succinylkolin.

Kontraindikationer.

Överkänslighet mot suxametoniumklorid. Allvarlig leverdysfunktion, lungödem, svår hypertermi, låga kolinesterasnivåer, hyperkalemi. Neuromuskulära sjukdomar och neurologiska störningar, muskelstelhet. Allvarliga skador och brännskador, penetrerande ögonskador. Det rekommenderas inte för användning till patienter med uremi, särskilt de med höga serumkaliumnivåer.

Succinylkolin är kontraindicerat hos barn och ungdomar på grund av den höga risken för rabdomyolys, hyperkalemi och hjärtstillestånd hos barn med okänd myopati.

Succinylkolin är ett relativt säkert läkemedel - så länge dess många biverkningar tydligt förstås och undviks.

A. Kardiovaskulära systemet.

Succinylkolin stimulerar inte bara n-kolinerga receptorer vid den neuromuskulära synapsen - det stimulerar alla kolinerga receptorer. Stimulering av n-kolinerga receptorer i de parasympatiska och sympatiska ganglierna, såväl som muskarinkänsliga kolinerga receptorer (m-kolinerga receptorer) i den sinoatriala noden i hjärtat leder till en ökning eller minskning av blodtryck och hjärtfrekvens.

En metabolit av succinylkolin, succinylmonocholin, stimulerar de m-kolinerga receptorerna i den sinoatriala noden, vilket orsakar bradykardi. Även om barn är särskilt känsliga för denna effekt, utvecklas bradykardi även hos vuxna efter den andra dosen av succinylkolin. För att förhindra bradykardi ges atropin i doser på 0,02 mg/kg IV till barn och 0,4 mg IV till vuxna. ibland orsakar succinylkolin nodal bradykardi och ventrikulär extrasystol.

B. Fascikulationer.

När succinylkolin administreras indikeras början av muskelavslappning av synliga sammandragningar av motoriska enheter, som kallas fascikulationer. Fascikulationer kan förebyggas genom föradministrering av lågdos icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Eftersom denna interaktion förhindrar utvecklingen av fas 1-depolariserande block, krävs höga doser av succinylkolin (1,5 mg/kg).

B. Hyperkalemi.

När succinylkolin administreras resulterar depolarisering i frisättning av kalium från friska muskler i en mängd som är tillräcklig för att öka serumkoncentrationerna med 0,5 mEq/L. Med normala kaliumkoncentrationer har detta fenomen ingen klinisk betydelse, men under vissa tillstånd (brännskador, omfattande trauma, vissa neurologiska sjukdomar etc.) kan den resulterande hyperkalemin vara livshotande.

Tabell nr 4. Tillstånd där det finns en hög risk att utveckla hyperkalemi i kombination med användning av succinylkolin

Efterföljande hjärtstillestånd är ofta motståndskraftigt mot vanliga återupplivningsåtgärder: kalcium, insulin, glukos, bikarbonat, dantrolen och ibland hjärt- och lungbypass krävs för att minska kaliumkoncentrationerna och eliminera metabolisk acidos. Om en skada orsakar denervering (till exempel med en fullständig tvärgående ruptur av ryggmärgen genomgår många muskelgrupper denervering), så bildas kolinerga receptorer på muskelmembranen utanför den neuromuskulära synapsen, vilket, när succinylkolin administreras, orsakar en omfattande depolarisering av musklerna och en kraftfull frisättning av kalium i blodomloppet. Pre-administrering av ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel förhindrar inte kaliumfrisättning och eliminerar inte hotet mot livet. Risken för hyperkalemi toppar 7–10 dagar efter skadan, men den exakta tidpunkten för riskperioden är okänd.

D. Muskelsmärta.

Succinylkolin ökar frekvensen av myalgi under den postoperativa perioden. Klagomål av muskelsmärta förekommer oftast hos unga kvinnor efter poliklinisk operation. Under graviditeten, såväl som i barndomen och ålderdomen, minskar frekvensen av myalgi.

D. Ökat tryck i maghålan.

Fascikulationer av musklerna i den främre bukväggen ökar trycket i magsäckens lumen, vilket i sin tur leder till ökad tonus i den nedre esofagusfinktern. Därför upphävs dessa två effekter, och succinylkolin ökar sannolikt inte risken för gastrisk reflux och aspiration. Preliminär administrering av ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel förhindrar både en ökning av trycket i magsäckens lumen och en kompensatorisk ökning av tonen i den nedre esofagusfinktern.

E. Ökat intraokulärt tryck.

Ögonglobens muskler skiljer sig från andra tvärstrimmiga muskler genom att de har många ändplattor på varje cell. Administrering av succinylkolin orsakar förlängd depolarisering av membranet och sammandragning av ögonglobens muskler, vilket ökar det intraokulära trycket och kan skada det skadade ögat. Pre-administrering av ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel förhindrar inte alltid en ökning av intraokulärt tryck.

G. Malign hypertermi.

Succinylkolin är en potent utlösare av malign hypertermi, en hypermetabolisk sjukdom i skelettmuskulaturen. Ett tidigt symptom på malign hypertermi är ofta en paradoxal sammandragning av käkmusklerna efter administrering av succinylkolin.

I. Långvarig förlamning av skelettmuskler.

Vid låga koncentrationer av normalt pseudocholinesteras orsakar administrering av succinylkolin en måttlig förlängning av det depolariserande blocket.

Tillfällig minskning av serumkolinesterasnivåer: allvarlig leversjukdom, svåra former av anemi, fasta, kakexi, uttorkning, hypertermi, akut förgiftning, konstant användning av läkemedel som innehåller kolinesterashämmare (fosfolin, demecarium, neomin, fytigostigmin och liknande substanser). succinylkolin (prokain IV).

Efter administrering av succinylkolin till patienter med patologiskt pseudocholinesteras uppstår långvarig förlamning av skelettmuskler. I avsaknad av adekvat andningsstöd utgör denna komplikation en allvarlig fara.

K. Ökat intrakraniellt tryck.

Hos vissa patienter orsakar administrering av succinylkolin aktivering av EEG, en måttlig ökning av cerebralt blodflöde och intrakraniellt tryck. Att bibehålla öppenhet i luftvägarna och mekanisk ventilation med måttlig hyperventilation minskar ökningen av intrakraniellt tryck. Ökat intrakraniellt tryck kan också förebyggas genom att administrera ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel och injektion av lidokain (1,5-2,0 mg/kg) 2-3 minuter före intubation. Trakeal intubation ökar det intrakraniella trycket betydligt mer än succinylkolin.

Kompatibilitet med andra droger.

Pre-administrering av succinylkolin förstärker effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Pre-administrering av icke-depolariserande muskelavslappnande medel minskar eller förhindrar uppkomsten av biverkningar på succinylkolin. Biverkningar associerade med cirkulationsstörningar intensifieras när du tar halogenerade läkemedel (halotan), försvagas när du tar tiopental och atropin. Den muskelavslappnande effekten av succinylkolin förstärks av antibiotika som aminoglykosider, amfotericin B, cyklopropan, propanidid och kinidin. Succinylkolin förstärker effekten av digitalisläkemedel (risk för arytmi). Samtidig infusion av blod eller plasma försvagar effekten av succinylkolin.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Farmakologiska egenskaper.

Tabell nr 5.

Farmakologi av icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Muskelavslappnande	tubokurarin		atracurium	mivakurium			pipekuronium
ämnesomsättning	läsbar	läsbar			läsbar				läsbar
huvudsakliga elimineringsvägen			läsbar	läsbar
start av handling
åtgärdens varaktighet
befrielse histaminreduktion
vagus nervblockad
relativ- kraft 1
relativ- pris 2

Notera. Verkningsstart: +-långsam; ++-måttligt snabb; +++-snabb.

Verkningslängd: + - kortverkande läkemedel; ++-läkemedel med medelhög verkningslängd; +++ långverkande läkemedel.

Histaminfrisättning: 0-frånvarande; +-obetydlig; ++-medelintensitet; +++-betydande.

Vagus nervblockad: 0-frånvarande; +-obetydlig; ++-medelgrad.

2 Baserat på det genomsnittliga grossistpriset för 1 ml av läkemedlet, vilket inte i alla fall återspeglar styrkan och varaktigheten av verkan.

Valet av ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel beror på läkemedlets individuella egenskaper, som till stor del bestäms av dess struktur. Till exempel har steroidföreningar en vagolytisk effekt (dvs de undertrycker vagusnervens funktion), och bensokinoliner frisätter histamin från mastceller.

A. Effekt på det autonoma nervsystemet.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel i kliniska doser har olika effekter på n- och m-kolinerga receptorer. Tubokurarin blockerar de autonoma ganglierna, vilket försvagar ökningen av hjärtfrekvens och myokardkontraktilitet som medieras av det sympatiska nervsystemet under arteriell hypotoni och andra typer av operationsstress. Pancuronium, tvärtom, blockerar m-kolinerga receptorer i sinoatrial nod, vilket orsakar takykardi. När de används i rekommenderade doser har atracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium och pipecuronium ingen signifikant effekt på det autonoma nervsystemet.

B. Frisättning av histamin.

Frisättningen av histamin från mastceller kan orsaka bronkospasm, hudrodnad och hypotoni på grund av perifer vasodilatation. Graden av histaminfrisättning presenteras enligt följande: tubokurarin > metokurin > atracurium och mivakurium. Långsam administreringshastighet och föranvändning av H1- och H2-blockerare eliminerar dessa biverkningar.

B. Leverclearance.

Endast pancuronium och vecuronium genomgår omfattande metabolism i levern. Den huvudsakliga utsöndringen av vekuronium och rokuronium är genom gallan. Leversvikt förlänger effekten av pancuronium och rokuronium, men har en mindre effekt på vekuronium. Atracurium och mivacurium genomgår omfattande extrahepatisk metabolism.

D. Renal utsöndring.

Eliminering av metokurin är nästan helt beroende av renal utsöndring, så detta läkemedel är kontraindicerat vid njursvikt. Men metkurin joniseras, så det kan avlägsnas genom hemodialys. Tubokurarin, doxacurium, pancuronium, vecuronium och pipecuronium elimineras endast delvis genom njurarna, så njursvikt förlänger deras verkan. Eliminering av atracurium och mivakurium är oberoende av njurfunktionen.

D. Möjlighet att använda för trakeal intubation.

Endast rokuronium orsakar neuromuskulär blockering lika snabbt som succinylkolin. Utvecklingen av effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel kan påskyndas genom att använda dem i höga eller mättande doser. Även om en hög dos påskyndar uppkomsten av muskelavslappning, förvärrar den också biverkningar och ökar verkningstiden.

Tillkomsten av medeltidsverkande läkemedel (atracurium, vecuronium, rokuronium) och kortverkande läkemedel (mivacurium) ledde till uppkomsten av en metod för att administrera muskelavslappnande medel i två doser med en mättande dos. Teoretiskt sett orsakar administrering av 10-15% av standardintubationsdosen 5 minuter före induktion av anestesi blockering av ett betydande antal n-kolinerga receptorer, så att muskelavslappning snabbt sker vid efterföljande injektion av den återstående dosen. Den mättande dosen orsakar i allmänhet inte kliniskt signifikant skelettmuskelförlamning eftersom den kräver blockering av 75-80 % av receptorerna (neuromuskulär säkerhetsmarginal). Men i vissa fall blockerar den mättande dosen ett tillräckligt stort antal receptorer, vilket leder till andnöd och dysfagi. I detta fall måste patienten lugnas och anestesi induceras snabbt. Vid andningssvikt kan en mättande dos avsevärt försämra andningsfunktionen och minska mängden oxyhemoglobin. Mättnadsdosen tillåter trakeal intubation 60 sekunder efter huvuddosen av rokuronium och 90 sekunder efter huvuddosen av andra muskelavslappnande medel med genomsnittlig verkningslängd. Rocuronium är det icke-depolariserande muskelavslappnande medlet för snabb sekvensinduktion på grund av dess snabba insättande av muskelavslappning, mindre biverkningar även vid höga doser och dess måttliga verkningslängd.

E. Fascikulationer.

För att förhindra fascikulationer administreras 10-15 % av standarddosen av ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel för intubation (precurarization) 5 minuter före succinylkolin. De flesta icke-depolariserande muskelavslappnande medel kan användas för detta ändamål, varav den mest effektiva är tubokurarin. Eftersom icke-depolariserande muskelavslappnande medel är antagonister till den första fasen av det depolariserande blocket, bör dosen av succinylkolin vara hög (1,5 mg/kg).

G. Potentierande effekt av inhalationsanestetika.

Inhalationsanestetika minskar behovet av icke-depolariserande muskelavslappnande medel med minst 15 %. Graden av potentiering beror både på vilket anestetikum som används (isofluran, sevofluran, desfluran och enfluran > halotan > lustgas/syre/opiat) och vilket relaxant som används (tubokurarin och pancuronium > vecuronium och atracurium).

H. Potentierande effekt av andra icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Kombinationen av vissa icke-depolariserande muskelavslappnande medel (till exempel tubokurarin och pancuronium) orsakar inte en additiv effekt, utan en potentierande sådan. En ytterligare fördel med vissa kombinationer är minskningen av biverkningar: till exempel försvagar pancuronium den hypotensiva effekten av tubokurarin. Bristen på potentiering vid interaktion med muskelavslappnande medel med liknande struktur (till exempel vecuronium och pancuronium) har gett upphov till teorin om att potentiering uppstår som ett resultat av mindre skillnader i verkningsmekanismen.

Inverkan av vissa parametrar på de farmakologiska egenskaperna hos icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

En temperatur.

Hypotermi förlänger den neuromuskulära blockeringen på grund av hämning av ämnesomsättningen (till exempel mivakurium, atracurium) och långsammare utsöndring (tubokurarin, metokurin, pancuronium).

B. Syra-basbalans.

Respiratorisk acidos potentierar effekten av de flesta icke-depolariserande muskelavslappnande medel och hämmar återställandet av neuromuskulär ledning med acetylkolinesterashämmare. Följaktligen förhindrar hypoventilation under den postoperativa perioden fullständig återställande av neuromuskulär ledning.

B. Elektrolytrubbningar.

Hypokalemi och hypokalcemi potentierar det icke-depolariserande blocket. Effekterna av hyperkalcemi är oförutsägbara. Hypermagnesemi, som kan uppstå vid behandling av preeklampsi med magnesiumsulfat, förstärker det icke-depolariserande blocket på grund av konkurrens med kalcium vid skelettmuskelns ändplattor.

G. Ålder.

Nyfödda har ökad känslighet för muskelavslappnande medel på grund av omognaden hos neuromuskulära synapser. Denna överkänslighet orsakar dock inte nödvändigtvis ett minskat behov av muskelavslappnande medel - det stora extracellulära utrymmet hos nyfödda ökar distributionsvolymen.

D. Interaktion med läkemedel.

Se tabell nr 3.

E. Samtidiga sjukdomar.

Sjukdomar i nervsystemet och musklerna har en djupgående effekt på verkan av muskelavslappnande medel.

Tabell nr 6. Sjukdomar där svaret på icke-depolariserande muskelavslappnande medel förändras.

Sjukdom
Amyotrofisk lateral skleros	Överkänslighet
Autoimmuna sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, polymyosit, dermatomyosit)	Överkänslighet
	Försvagar effekten
Kranial nerv pares	Försvagar effekten
Familjär periodisk förlamning (hyperkalemisk)	Överkänslighet?
Guillain-Barre syndrom	Överkänslighet
Hemiplegi	Försvagning av effekten på den drabbade sidan
Muskeldenervering (perifer nervskada)	Normal reaktion eller minskad effekt
Duchennes muskeldystrofi	Överkänslighet
Myasthenia gravis	Överkänslighet
Myasteniskt syndrom	Överkänslighet
Myotoni (dystrofisk, medfödd, paramyotoni)	Normal reaktion eller överkänslighet
Allvarlig kronisk infektion (stelkramp, botulism)	Försvagar effekten

Levercirros och kronisk njursvikt ökar ofta distributionsvolymen och minskar plasmakoncentrationerna av vattenlösliga läkemedel såsom muskelavslappnande medel. Samtidigt ökar verkningstiden för läkemedel vars metabolism beror på lever- och njurutsöndring. Vid levercirros och kronisk njursvikt är det därför tillrådligt att använda en högre initial dos av muskelavslappnande medel och en lägre underhållsdos (jämfört med standardtillstånd).

G. Reaktion av olika muskelgrupper.

Uppkomsten av muskelavslappning och dess varaktighet varierar kraftigt i olika muskelgrupper. Denna variation kan bero på ojämnt blodflöde, olika avstånd till stora kärl och olika fibersammansättning. Dessutom varierar den relativa känsligheten hos muskelgrupper med användningen av olika muskelavslappnande medel. När icke-depolariserande muskelavslappnande medel administreras till diafragman, larynxmusklerna och orbicularis oculi-muskeln sker muskelavslappning och försvinner snabbare än i tummusklerna. I det här fallet kan diafragman dra ihop sig även i fullständig frånvaro av reaktion från abductor pollicis-muskeln på stimulering av ulnarnerven. Musklerna i glottis kan vara resistenta mot verkan av muskelavslappnande medel, vilket ofta observeras under laryngoskopi.

Varaktigheten och djupet av muskelavslappning påverkas av många faktorer, därför är det tillrådligt att övervaka neuromuskulär överledning för att bedöma effekten av muskelavslappnande medel. Rekommenderade doser är vägledande och kräver justering beroende på individuell känslighet.

Tubokurarin.

Strukturera.

Tubokurarin (d-tubokurarin) är en monokvartär ammoniumförening som innehåller en tertiär aminogrupp. Den kvartära ammoniumgruppen efterliknar den positivt laddade regionen av ACh-molekylen och är därför ansvarig för att binda till receptorn, medan den stora ringformade delen av molekylen förhindrar stimulering av receptorn.

Metabolism och utsöndring.

Tubokurarin metaboliseras inte signifikant. Elimination sker huvudsakligen via njurarna (50 % av läkemedlet utsöndras under de första 24 timmarna) och i mindre utsträckning med galla (10 %). Närvaron av njursvikt förlänger effekten av läkemedlet.

Dosering.

Dosen tubokurarin som krävs för intubation är 0,5-0,6 mg/kg, administrerad långsamt under 3 minuter. Intraoperativ avslappning uppnås med en laddningsdos på 0,15 mg/kg, som ersätts av fraktionerad administrering av 0,05 mg/kg.

Hos barn är behovet av en laddningsdos inte lägre, medan intervallen mellan administrering av underhållsdoser av läkemedlet är längre. Nyföddas känslighet för tubokurarin varierar avsevärt.

Tubokurarin frisätts med 3 mg i 1 ml lösning. Förvara i rumstemperatur.

.

De uppstår främst på grund av frisättningen av histamin. Effekten av tubokurarin på de autonoma ganglierna spelar en mindre roll.

B. Bronkospasm.

Orsakas av frisättning av histamin. Tubokurarin ska inte användas vid bronkial astma.

Metokurin.

Strukturera.

Metokurin är ett biskvaternärt derivat av tubokurarin. Likheten mellan många farmakologiska egenskaper och biverkningar av tubokurarin och metokurin beror på strukturell analogi.

Metabolism och utsöndring.

Liksom tubokurarin metaboliseras inte metokurin och utsöndras huvudsakligen via njurarna (50 % av läkemedlet under de första 24 timmarna). närvaron av njursvikt förlänger effekten av läkemedlet. Gallutsöndring spelar en mindre roll (

Dosering.

Intubation är möjlig när läkemedlet administreras i en dos på 0,3 mg/kg. Långsam administrering under 1-2 minuter minimerar biverkningar. Laddningsdosen för intraoperativ muskelavslappning är 0,08 mg/kg, underhållsdosen är 0,03 mg/kg.

Egenskaperna med användningen av tubokurarin inom pediatrik gäller också för användningen av metokurin. Oavsett ålder är metokurinets styrka 2 gånger högre än för tubokurarin.

Biverkningar och funktioner för användning.

Administrering av metokurin i doser motsvarande de av tubokurarin orsakar frisättning av halva mängden histamin. Men när höga doser administreras uppstår arteriell hypotoni, takykardi, bronkospasm och allergiska reaktioner. En allergi mot jod (som uppstår till exempel vid en allergi mot fisk) är en kontraindikation för användning. Eftersom läkemedlet innehåller jod.

Atracurium (Tracrium).

Släpp blankett.

2,5 ml ampuller: Varje ampull innehåller 25 mg atracuriumbesilat som en klar, ljusgul lösning.

5 ml ampuller: Varje ampull innehåller 50 mg atracuriumbesilat som en klar, ljusgul lösning.

Strukturera.

Atracurium innehåller en kvartär ammoniumgrupp. Samtidigt säkerställer bensokinolinstrukturen hos atracurium läkemedlets metabolism.

Metabolism och utsöndring.

Atracuriums metabolism är så intensiv att dess farmakokinetik inte beror på tillståndet för lever- och njurfunktion: mindre än 10 % av läkemedlet utsöndras oförändrat i urin och galla. Metabolism säkerställs av två oberoende processer.

A. Hydrolys av esterbindningen.

Denna process katalyseras av ospecifika esteraser, och acetylkolinesteras och pseudocholinesteras är inte relaterade till den.

B. Hoffman eliminering.

Vid fysiologiskt pH (ca 7,40) och kroppstemperatur genomgår atracurium spontan icke-enzymatisk kemisk nedbrytning med konstant hastighet, så att läkemedlets halveringstid är cirka 20 minuter.

Ingen av de resulterande metaboliterna har egenskaperna hos ett muskelavslappnande medel, och därför ackumuleras inte atracurium i kroppen.

Dosering och tillämpning.

Används till vuxna genom injektion:

En dos i intervallet 0,3-0,6 mg/kg (beroende på den nödvändiga varaktigheten av blockeringen) ger adekvat myoplegi i 15-35 minuter. Trakeal intubation kan utföras 90 sekunder efter intravenös injektion av Tracrium i en dos på 0,5-0,6 mg/kg. Fullständig blockering kan förlängas med ytterligare injektioner av Tracrium i doser på 0,1-0,2 mg/kg. I detta fall åtföljs inte införandet av ytterligare doser av fenomen med ackumulering av neuromuskulärt block. Spontan återställande av icke-muskulär överledning sker efter cirka 35 minuter och bestäms av återställandet av tetanisk kontraktion till 95 % av den ursprungliga. Effekten av atracurium kan snabbt och tillförlitligt vändas genom att administrera antikolinesteraser tillsammans med atropin.

Används till vuxna som infusion:

Efter en initial bolusdos på 0,3-0,6 mg/kg för att upprätthålla neuromuskulär blockering under långvarig operation, kan atracurium administreras genom kontinuerlig infusion med en hastighet av 0,3-0,6 mg/kg/timme (eller 5-10 mcg/kg' min) Med denna hastighet kan läkemedlet administreras under kranskärlsbypasstransplantation. Konstgjord kroppshypotermi till 25-26ºC minskar inaktiveringshastigheten av atracurium, så vid så låga temperaturer kan fullständig neuromuskulär blockering upprätthållas genom att ungefär halvera infusionshastigheten.

Användning på intensivvårdsavdelningen:

Efter en initial dos på 0,3-0,6 mg/kg kan Tracrium användas för att upprätthålla myoplegi genom kontinuerlig infusion med en hastighet av 11-13 mcg/kg´ min (0,65-0,78 mg/kg/timme). Doserna varierar dock avsevärt mellan patienter. Doseringskraven kan ändras med tiden. Hos patienter på IT-avdelningen beror inte graden av spontan återhämtning av neuromuskulär överledning efter Tracrium-infusion på dess varaktighet. Tracrium är kompatibelt med följande infusionslösningar:

Infusionslösning Stabilitetsperiod

Natriumklorid för intravenös administrering 0,9 % 24 timmar

Glukoslösning 5% 8 timmar

Använd till barn:

Till barn över 1 månads ålder används Tracrium i samma doser som till vuxna, baserat på kroppsvikt.

Användning hos äldre patienter:

Hos äldre patienter används Tracrium i standarddoser. Det rekommenderas dock att använda den lägsta initiala dosen och sänka administreringshastigheten av läkemedlet.

Biverkningar och funktioner för användning.

A. Arteriell hypotoni och takykardi.

Biverkningar avseende cirkulationssystemet förekommer sällan, förutsatt att dosen överstiger 0,5 mg/kg. Atracurium kan också orsaka en övergående minskning av perifert vaskulärt motstånd och en ökning av hjärtindex, oavsett histaminfrisättning. Det har ingen kliniskt signifikant effekt på hjärtfrekvensen och är inte kontraindicerat vid bradykardi i samband med användning av ett antal anestetika eller vagal stimulering under operation. En långsam läkemedelsadministrering minskar svårighetsgraden av dessa biverkningar.

B. Bronkospasm.

Atracurium ska inte användas för bronkial astma. Dessutom kan atracurium orsaka allvarlig bronkospasm, även om det inte finns någon historia av astma.

B. Laudanosintoxicitet.

Laudanosin är en produkt av metabolismen av atracurium, bildad under Hoffman eliminering. Laudanosin exciterar centrala nervsystemet, vilket ökar behovet av bedövningsmedel (ökar MAC) och till och med framkallar kramper. Allvaret av dessa effekter når i de allra flesta fall inte klinisk betydelse; undantag förekommer vid användning av en för hög total dos av läkemedlet eller leversvikt (laudanosin metaboliseras i levern).

D. Känslighet för kroppstemperatur och pH.

Hypotermi och alkalos hämmar Hoffman eliminering, vilket förlänger effekterna av atracurium.

D. Kemisk inkompatibilitet.

Om atracurium administreras i ett intravenöst infusionssystem som innehåller en alkalisk lösning (till exempel tiopental), fälls den ut, eftersom den är en syra.

Graviditet och amning.

Under graviditet ska Tracrium endast användas om den potentiella nyttan för modern uppväger den möjliga risken för fostret. Tracrium kan användas för att upprätthålla myoplegi under kejsarsnitt, eftersom det när det administreras i rekommenderade doser inte passerar placentan i kliniskt signifikanta koncentrationer. Det är okänt om Tracrium utsöndras i bröstmjölk.

Interaktion med andra läkemedel.

Den neuromuskulära blockeringen som orsakas av Tracrium kan förstärkas genom användning av inhalationsbedövningsmedel (såsom halotan, isofluran, enfluran), med samtidig användning av: antibiotika (aminoglykosider, polymyxin, tetracyklin, lincomycin), antiarytmika (propranolol, kalciumkanalblockerare, lidokain, prokainamid, kinidin), diuretika (furosemid, mannitol, tiaziddiuretika), magnesia, ketamin, litiumsalter, ganglieblockerare.

Dessutom.

Tracrium påverkar inte det intraokulära trycket, vilket gör det bekvämt att använda vid ögonkirurgi.

Hemofiltration och hemodiafiltration har minimal effekt på plasmakoncentrationerna av atracurium och dess metaboliter, inklusive laudanosin. Effekten av hemodialys och hemoperfusion på plasmakoncentrationer av atracurium och dess metaboliter är okänd.

Cisatracurium (nimbex).

Strukturera.

Cisatracurium är ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel som är en isomer av atracurium.

Metabolism och utsöndring.

Vid fysiologiskt pH och kroppstemperatur genomgår cisatracurium, liksom atracurium, Hoffman-eliminering. Som ett resultat av denna reaktion uppstår metaboliter (monokvaternärt akryulat och laudanosin), som inte orsakar neuromuskulär blockering. Ospecifika esteraser är inte involverade i metabolismen av cisatracurium. Förekomsten av njur- och leversvikt påverkar inte metabolismen och elimineringen av cisatracurium.

Dosering.

Dosen för intubation är 0,1-0,15 mg/kg, den administreras under 2 minuter, vilket orsakar en neuromuskulär blockad med en genomsnittlig verkningslängd (25-40 minuter). Infusion med en dos på 1-2 mcg/(kg×min) möjliggör upprätthållande av intraoperativ muskelavslappning. Således är cisatracurium lika effektivt som vekuronium.

Cisatracurium ska förvaras i kylskåp vid en temperatur på 2-8 ºC. När det tagits ut ur kylskåpet och förvaras i rumstemperatur, ska läkemedlet användas inom 21 dagar.

Biverkningar och funktioner för användning.

Cisatracurium, till skillnad från atracurium, orsakar inte en ihållande dosberoende ökning av plasmahistamin. Cisatracurium påverkar inte hjärtfrekvens, blodtryck och det autonoma nervsystemet även vid en dos som överstiger LD95 med 8 gånger.

Toxiciteten av laudanosin, känslighet för kroppstemperatur och pH, ​​och kemisk inkompatibilitet som är karakteristisk för atracurium är lika karakteristiska för cisatracurium.

Mivacurium (mivacron).

Strukturera.

Mivacurium är ett bensokinolinderivat.

Metabolism och utsöndring.

Mivakurium, liksom succinylkolin, hydrolyseras av pseudocholinesteras. Äkta kolinesteras tar mycket liten del i metabolismen av mivakurium. Därför, om koncentrationen av pseudocholinesteras reduceras (tabell nr 2) eller den representeras av en atypisk variant, kommer varaktigheten av verkan av mivakurium att öka avsevärt. Med en heterozygot defekt pseudocholinesterasgen varar blockeringen 2-3 gånger längre än vanligt, med en homozygot defekt kan den pågå i timmar. Eftersom, med en homozygot defekt, pseudocholinesteras inte metaboliseras av mivakurium, blir varaktigheten av det neuromuskulära blocket liknande den vid administrering av långtidsverkande muskelavslappnande medel. Till skillnad från succinylkolin eliminerar acetylkolinesterashämmare den myoparlytiska effekten av mivakurium i närvaro av åtminstone ett svagt muskelsvar på nervstimulering. Trots det faktum att metabolismen av mivakurium inte är direkt beroende av tillståndet för lever- eller njurfunktion, ökar varaktigheten av dess verkan i närvaro av lever- eller njursvikt på grund av en minskning av koncentrationen av pseudocholinesteras i plasma.

Dosering.

Dosen som krävs för intubation är 0,15-0,2 mg/kg; Trakeal intubation kan utföras på 2-2,5 minuter. Vid fraktionerad administrering, först 0,15 och sedan ytterligare 0,10 mg/kg, är intubation möjlig efter 1,5 minuter. Infusion med en initial dos på 4-10 mcg/(kg×min) möjliggör intraoperativ muskelavslappning. Läkemedlet används till barn över 2 år i en dos på 0,2 mg/kg. På grund av den möjliga betydande frisättningen av histamin bör läkemedlet administreras långsamt, under 20-30 sekunder.

Biverkningar och funktioner för användning.

Mivacurium frisätter histamin på ett kvantitativt sätt som liknar atracurium. Långsam administrering av läkemedlet (över 1 minut) gör det möjligt att minimera arteriell hypotoni och takykardi orsakad av frisättning av histamin. Men om dosen av mivakurium överstiger 0,15 mg/kg, förhindrar inte ens långsam administrering av läkemedlet en kraftig minskning av blodtrycket i händelse av hjärtsjukdom. Inträder 2-3 minuter. Den största fördelen med mivakurium är dess korta verkningslängd (20-30 minuter), som är 2-3 gånger längre än den första fasen av succinylkolinblocket, men hälften så lång som verkningstiden för atracurium, vekuronium och rokuronium. Hos barn börjar läkemedlet verka snabbare och varaktigheten är kortare än hos vuxna.

Idag är mivacurium det muskelavslappnande medlet för endagssjukhusoperationer och endoskopisk kirurgi. Det kan också rekommenderas för operationer med oförutsägbar varaktighet.

Doxacurium.

Strukturera.

Doxacurium är en bensokinolinförening, strukturellt lik mivakurium och atracurium.

Metabolism och utsöndring.

Detta potenta, långverkande muskelavslappnande medel hydrolyseras endast något av plasmakolinesteras. Som med andra långverkande muskelavslappnande medel är den huvudsakliga elimineringsvägen renal utsöndring. I närvaro av njursjukdom ökar verkningstiden för doxacurium. Gallutsöndring spelar ingen signifikant roll vid eliminering av doxacurium.

Dosering.

Dosen som krävs för intubation är 0,03-0,05 mg/kg. Intubation kan utföras 5 minuter efter injektionen. Laddningsdosen för intraoperativ muskelavslappning är 0,02 mg/kg, underhållsfraktionella doser är 0,005 mg/kg. Doser av doxacurium för barn och äldre när det gäller kroppsvikt liknar de som nämnts ovan, även om doxacurium verkar längre. Doxacurium används inte till nyfödda pga innehåller bensylalkohol, vilket kan orsaka dödliga neurologiska komplikationer.

Biverkningar och funktioner för användning.

Doxacurium frisätter inte histamin och påverkar inte blodcirkulationen. Det börjar verka något långsammare än andra långverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel (4-6 minuter), medan effektens varaktighet liknar den för pancuronium (60-90 minuter).

Pancuronium (pavulon).

Släpp blankett.

Den aktiva substansen i pavulon är pankuroniumbromid. Varje ampull med pavulon innehåller 4 mg pankuroniumbromid i 2 ml steril vattenlösning.

Strukturera.

Pancuronium består av en steroidring till vilken två modifierade acetylkolinmolekyler (en bikvartär ammoniumförening) är fästa. Pancuronium binder till den kolinerga receptorn men stimulerar den inte.

Farmakologiska egenskaper.

Har ingen hormonell aktivitet.

Tiden från det att läkemedlet administreras tills den maximala effekten utvecklas (tidpunkten för verkan) varierar beroende på den administrerade dosen. Verkningsstarten med en dos på 0,06 mg/kg är cirka 5 minuter, och verkningstiden från administreringsögonblicket tills återställandet av 25 % av muskelkontraktionerna är cirka 35 minuter, tills återställandet av 90 % av muskelsammandragningarna. är 73 minuter. Högre doser orsakar en minskning av tiden för insättande av verkan och ökar varaktigheten.

Metabolism och utsöndring.

Pancuronium metaboliseras delvis i levern (deacetylering). En av metaboliterna har ungefär hälften av aktiviteten av moderläkemedlet, vilket kan vara en av orsakerna till den kumulativa effekten. Utsöndring sker huvudsakligen via njurarna (40 %), i mindre utsträckning med galla (10 %). Naturligtvis, i närvaro av njursvikt, saktar elimineringen av pancuronium ner och det neuromuskulära blocket förlängs. Vid levercirros, på grund av den ökade distributionsvolymen, är det nödvändigt att öka startdosen, men underhållsdosen minskas på grund av låg clearance.

Dosering.

Rekommenderade doser för intubation: 0,08-0,1 mg/kg. Goda förutsättningar för intubation ges inom 90-120 sekunder efter intravenös administrering av en dos på 0,1 mg/kg kroppsvikt och inom 120-150 sekunder efter administrering av 0,08 mg/kg pancuronium.

Vid intubation med succinylkolin rekommenderas att pankuronium används i en dos på 0,04-0,06 mg/kg.

Doser för att upprätthålla intraoperativ muskelavslappning är 0,01-0,02 mg/kg var 20-40:e minut.

Hos barn är dosen pancuronium 0,1 mg/kg, ytterligare administrering är 0,04 mg/kg.

Biverkningar och funktioner för användning.

A. Arteriell hypertoni och takykardi.

Pancuronium orsakar mindre kardiovaskulära effekter som manifesteras som måttliga ökningar av hjärtfrekvens, blodtryck och hjärtminutvolym. Effekten av pancuronium på blodcirkulationen beror på blockad av vagusnerven och frisättning av katekolaminer från ändarna av adrenerga nerver. Pancuronium ska användas med försiktighet i fall där utvecklingen av takykardi är en ökad riskfaktor (kransartärsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati), vid användning av pavulon i doser som överstiger de rekommenderade, vid användning av vagolytiska läkemedel för premedicinering eller under induktion av anestesi.

B. Arytmier.

Ökad atrioventrikulär ledning och katekolaminfrisättning ökar sannolikheten för ventrikulära arytmier hos patienter i riskzonen. Risken för arytmi är särskilt hög vid kombination av pankuronium, tricykliska antidepressiva medel och halotan.

B. Allergiska reaktioner.

Om du är överkänslig mot bromid kan en allergi mot pankuronium (pankuroniumbromid) uppstå.

D. Effekt på intraokulärt tryck.

Pancuronium orsakar en signifikant (20 %) minskning av normalt eller förhöjt intraokulärt tryck några minuter efter administrering och orsakar även mios. Denna effekt kan användas för att sänka det intraokulära trycket under laryngoskopi och endotrakeal intubation. Användning av pancuronium vid oftalmisk kirurgi kan också rekommenderas.

D. Används under graviditet och amning.

Pancuronium används under kejsarsnitt pga pavulon penetrerar något placentabarriären, vilket inte åtföljs av några kliniska manifestationer hos nyfödda.

Interaktion med andra läkemedel.

Ökad effekt: anestetika (halotan, enfluran, isofluran, tiopental, ketamin, fentanyl, etomidat), andra icke-depolariserande muskelavslappnande medel, före administrering av succinylkolin, andra läkemedel (antibiotika - aminoglykosider, metronidazol, penicillin, diuretika, MAO-inhibitorer, MAO-inhibitorer protamin, a-blockerare, magnesiumsalter).

Minskande effekt: neostigmin, amidopyridinderivat, preliminär långtidsadministrering av kortikosteroider, fenytoin eller karbamazepin; noradrenalin, azatioprin, teofyllin, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norcuron).

Strukturera.

Vecuronium är pankuronium utan en kvartär metylgrupp (dvs det är en monokvartär ammoniumförening). Den mindre strukturella skillnaden minskar biverkningar utan att påverka styrkan.

Metabolism och utsöndring.

I liten utsträckning metaboliseras vekuronium i levern. En av metaboliterna av vekuronium (3-OH-metabolit) har farmakologisk aktivitet, och läkemedlets kumulativa egenskaper kan vara associerade med det. Vekuronium utsöndras huvudsakligen i gallan och i mindre utsträckning via njurarna (25%). Det är tillrådligt att använda vecuronium i fall av njursvikt, även om detta tillstånd ibland förlänger effekten av läkemedlet. Den korta verkningstiden för vekuronium förklaras av en kortare halveringstid i eliminationsfasen och snabbare clearance jämfört med pankuronium. Långvarig användning av vekuronium på intensivvårdsavdelningar orsakar förlängd neuromuskulär blockering hos patienter (upp till flera dagar), möjligen på grund av ackumulering av 3-hydroximetabolit eller på grund av utveckling av polyneuropati. Riskfaktorer inkluderar att vara kvinna, ha njursvikt, långvarig användning av kortikosteroider och sepsis. Verkan av vekuronium förlängs vid AIDS. Vid långvarig användning utvecklas tolerans mot läkemedlet.

Dosering.

Vecuronium är lika effektivt som pancuronium. Dosen som krävs för intubation är 0,08-0,1 mg/kg; Trakeal intubation kan utföras på 1,5-2,5 minuter. Laddningsdosen för intraoperativ muskelavslappning är 0,04 mg/kg, underhållsdosen är 0,1 mg/kg var 15-20:e minut. Infusion i en dos på 1-2 mcg/(kg×min) gör att du också kan uppnå god muskelavslappning. Varaktigheten av läkemedlets verkan vid vanliga doser är cirka 20-35 minuter, med upprepad administrering - upp till 60 minuter.

Åldern påverkar inte kraven på laddningsdoser, medan intervallen mellan underhållsdoserna bör vara längre hos nyfödda och spädbarn. Verkningstiden för vekuronium ökar hos kvinnor som just har fött barn på grund av förändringar i leverns blodflöde och absorption av läkemedlet i levern.

Vecuronium är förpackat i 10 mg pulverform, som löses i konserveringsmedelsfritt vatten omedelbart före administrering. Det utspädda läkemedlet kan användas inom 24 timmar.

Biverkningar och funktioner för användning.

A. Blodcirkulationen.

Även vid en dos på 0,28 mg/kg har vekuronium ingen effekt på blodcirkulationen.

B. Leversvikt.

Även om eliminering av vekuronium bestäms av gallutsöndring, ökar förekomsten av nedsatt leverfunktion inte läkemedlets verkningslängd signifikant, förutsatt att dosen inte överstiger 0,15 mg/kg. Under den anhepatiska fasen av levertransplantation minskar behovet av vekuronium.

Pipecuronium (Arduan).

Förening.

1 flaska innehåller 4 mg frystorkad pipekuroniumbromid och 1 ampull vätska innehåller 2 ml 0,9 % natriumklorid.

Strukturera.

Pipekuronium är en bikvartär ammoniumförening med en steroidstruktur, mycket lik pankuronium.

Metabolism och utsöndring.

Som med andra långverkande icke-depolariserande muskelavslappnande medel, spelar metabolism en mindre roll i elimineringen av pipekuronium. Eliminationen bestäms av utsöndring, vilket sker huvudsakligen via njurarna (70 %) och gallan (20 %). Verkningstiden ökar hos patienter med njurinsufficiens, men inte leverinsufficiens.

Handling.

Tiden tills maximal effekt utvecklas och varaktigheten beror på dosen. Mätt med en perifer nervstimulator inträffade 95 % blockad inom 2-3 minuter efter administrering av succinylkolin, medan utan succinylkolin inom 4-5 minuter. För 95 % neuromuskulär blockad efter användning av succinylkolin är det tillräckligt att administrera 0,02 mg/kg av läkemedlet, vilket ger kirurgisk muskelavslappning under i genomsnitt 20 minuter. En blockad av liknande intensitet inträffar utan succinylkolin när 0,03-0,04 mg/kg av läkemedlet administreras, med en genomsnittlig effektlängd på 25 minuter. Varaktigheten av effekten av 0,05-0,06 mg/kg av läkemedlet är i genomsnitt 50-60 minuter, med individuella fluktuationer.

Avbrytande av effekten: vid 80-85% blockad kan effekten av pipekuronium snabbt och tillförlitligt stoppas genom att administrera antikolinesteraser tillsammans med atropin.

Dosering.

Pipecuronium är ett något kraftfullare läkemedel än pancuronium. Dosen för intubation är 0,04-0,08 mg/kg, optimala förhållanden för intubation inträffar inom 2-3 minuter. Om upprepad administrering är nödvändig, rekommenderas att använda 1/4 av den initiala dosen. Vid denna dosering sker ingen kumulation. Vid upprepad administrering kan 1/2-1/3 av initialdosen betraktas som kumulativ effekt. Vid otillräcklig njurfunktion rekommenderas inte att administrera läkemedlet i en dos på mer än 0,04 mg/kg. Barn har samma behov av drogen. Hög ålder har praktiskt taget ingen effekt på farmakologin av pipekuronium.

Biverkningar och funktioner för användning.

Den största fördelen med pipecuronium framför pancuronium är frånvaron av biverkningar på blodcirkulationen. Pipekuronium orsakar inte histaminfrisättning. Debuten och varaktigheten av dessa läkemedel är liknande.

Rocuronium (esmeron).

Strukturera.

Denna monokvaternära steroidanalog av vekuronium syntetiserades för att ge en snabb insättande effekt.

Metabolism och utsöndring.

Rokuronium metaboliseras inte och elimineras huvudsakligen via galla och i mindre utsträckning genom njurarna. Verkningstiden ökar hos patienter med leversvikt, medan förekomsten av njursvikt inte har någon speciell effekt på läkemedlets farmakologi.

Dosering.

Styrkan hos rokuronium är lägre än hos andra muskelavslappnande steroider (styrkan är omvänt proportionell mot hastigheten för effektens inträdande). Dosen av rokuronium för intubation är 0,45-0,6 mg/kg, intubation kan utföras inom 1 minut. Varaktigheten av det neuromuskulära blocket är 30 minuter med ökande dos, varaktigheten av blocket ökar till 50-70 minuter. För att upprätthålla intraoperativ muskelavslappning administreras läkemedlet som en bolus i en dos av 0,15 mg/kg. Infusionsdosen varierar från 5 till 12 mikrogram/(kg×min). Verkningstiden för rokuronium hos äldre patienter ökar signifikant.

Biverkningar och funktioner för användning.

Rocuronium (0,9-1,2 mg/kg) är det enda icke-depolariserande muskelavslappnande medlet som har en verkan lika snabbt som succinylkolin, vilket gör det till det valda läkemedlet för snabb sekvensinduktion. Den genomsnittliga verkningstiden för rokuronium liknar den för vekuronium och atracurium. Rocuronium ger en något mer uttalad vagolytisk effekt än pancuronium.

Muskelavslappnande medel (muskelavslappnande medel)– Det är läkemedel som slappnar av skelettmusklerna. Dessa inkluderar organiska föreningar - växtalkaloider (äkta curare), vars molekyl innehåller två kväveatomer (kvartär), och droger av syntetiskt ursprung. Förmodligen kommer begreppet "curare" från namnet på en flod som flyter i Sydamerika, där växterna faktiskt finns. Syntetiska och organiska föreningar har olika verkningsmekanismer, men fyller nästan samma funktion.

Användningen av läkemedel för detta ändamål i klinisk praxis har fört utvecklingen av anestesiologi till en helt ny nivå, eftersom det har gjort det möjligt för anestesiologer runt om i världen att överge djup anestesi under operationer, vilket ibland är mycket farligt för patienternas fortsatta tillstånd och liv. .

Muskelavslappnande medel används främst inom anestesiologi under endotrakeal intubation. De förhindrar reflexaktivitet hos frivilliga muskler och tillåter administrering av mindre doser av bedövningsmedel, vilket i sin tur minskar risken för komplikationer efter anestesi. Muskelavslappnande medel, som orsakar absolut neuromuskulär blockad, minskar nivån av patologiska impulser från muskler i centrala nervsystemet, och hjälper därigenom att ge patienten ett effektivt skydd mot stress under operationen. När anestesi utförs utan dessa läkemedel bibehålls en viss muskeltonus, vilket under operationen kan störa kirurgens handlingar.

Denna typ av läkemedel började användas i stor utsträckning inom medicinen på 1900-talet. För första gången, under en operation, för att uppnå fullständig muskelavslappning, 1942, använde D. Johnson och H. Griffiths ett av muskelavslappnande medlen - Intocostrin.

Indikationer för användning av muskelavslappnande medel

Muskelavslappnande indikationer för användning:

1. operationer med ytlig anestesi;
2. för att säkerställa god muskelavslappning under operation av vilken komplexitet som helst;
3. för att stänga av spontan andning och ge optimala förhållanden för ventilation och intubation;
4. för att förhindra muskelspasmer under stelkramp, rabies, status epilepticus, svårlösta anfall av olika etiologier.

Klassificering

Alla muskelavslappnande medel är indelade i två kategorier: depolariserande och icke-depolariserande. Beroende på varaktigheten av verkan delas läkemedel in i:

• ultrakort handling - handlingen varar 5 - 7 minuter;
• kort – deras verkan är mindre än 20 minuter;
• medium – verkningstiden är mindre än 40 minuter;
• lång sikt – verkningstiden är 40 minuter eller mer.

Depolariserande muskelavslappnande medel är suxametoniumpreparat (ditylin, listenone, succinylkolin). De har en ultrakort effekt och skiljer sig från varandra i mängden salt de innehåller.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel finns i kort-, medel- och långverkande former. Kortverkande - mivacurium. Medelverkande - rocuronium, vecuronium, cisatracurium, atracurium. Långverkande - pancuronium, tubokurarin, pipecuronium.

Biverkningar av muskelavslappnande medel

Kardiovaskulära systemet: fluktuationer i hjärtfrekvens och blodtryck, rytmrubbningar.

Hyperkalemi. Om patienten har tillstånd som kännetecknas av förhöjda kaliumnivåer (stelkramp, brännskador, myopati, omfattande trauma, akut tarmobstruktion), kan användningen av dessa läkemedel utgöra ett hot mot hans liv.

Muskelsystem: muskelsmärta efter operation.

På grund av det faktum att succilkolin ökar trycket (intraokulärt), är dess användning under oftalmiska operationer ofta begränsad.

Eventuell ökning av hjärnström och intrakraniellt tryck (ultra-kortverkande muskelavslappnande medel).

Biverkningar av icke-depolariserande muskelavslappnande medel:

1. fluktuationer i blodtrycket;
2. hyperemi i huden;
3. bronkospasm;
4. sällan – anafylaktiska reaktioner.

Alla läkemedel för detta ändamål kännetecknas av vanliga biverkningar, såsom dåsighet, slöhet och yrsel. Med långvarig användning av muskelavslappnande medel av vilken grupp som helst, kan patienten utveckla drogberoende och beroende. Det är inte tillrådligt att använda dem i förhållande till personer vars yrkesverksamhet kräver en god mental reaktion och exakt koordination av rörelser.

I de flesta fall administreras muskelavslappnande medel inom anestesiologi intravenöst i patientens kropp. Antidepolariserande muskelavslappnande medel orsakar gradvis avslappning av muskelvävnad. Som regel observeras avslappning av lemmarnas muskler, sedan slappnar bukmusklerna, interkostalmusklerna och diafragman av. Det finns inga reflexryckningar. Visuellt kan denna process inte alltid märkas, särskilt när stora doser av läkemedlet administreras.

En positiv aspekt av att använda avslappnande medel är förmågan att utföra komplexa kirurgiska ingrepp under ytlig anestesi, vilket kännetecknas av en låg nivå av bedövningsmedel i blodet. Detta eliminerar risken för anestesi för patientens hälsa och liv.

De har erfarenhet av att använda muskelavslappnande medel endast under påverkan av lustgas och utför de mest komplexa kirurgiska ingreppen på sina patienters buk- eller bröstorgan. I vissa enskilda fall lägger läkare till andra läkemedel för att förstärka den smärtlindrande effekten av kväve.

Det är muskelavslappnande medel som gör det möjligt för kvalificerade specialister att utföra mycket komplexa, långvariga operationer på aneurysm, lungor, mediastinumorgan, ortopediska operationer, kirurgiska ingrepp på det kardiovaskulära systemet utan djup bedövning med allvarliga narkotiska läkemedel. Ett minimum av bedövningsmedel med maximal syremättnad är tillräckligt. Ett helt avslappnat muskelsystem i människokroppen gör att kirurger enkelt kan utföra de nödvändiga åtgärderna under operationen.