Leki zwiotczające mięśnie i ich rola we współczesnej anestezjologii. Stosowanie środków zwiotczających mięśnie

Obecnie wyróżnia się 2 rodzaje znieczulenia: ogólne (znieczulenie) i miejscowe. Znieczulenie ogólne (narkoza) - proste (jednoskładnikowe) i kombinowane (wieloskładnikowe).

Przy znieczuleniu prostym, wyłączenie świadomości, działanie przeciwbólowe i rozluźnienie mięśni osiąga się za pomocą jednego środka znieczulającego. Do zalet tego rodzaju znieczulenia należy jego względna prostota. Wadę należy uznać za potrzebę wysokiego stężenia środka znieczulającego, co prowadzi do wzrostu jego negatywnych i ubocznych skutków dla narządów i układów.

Proste znieczulenie ogólne dzieli się na wziewne i nieinhalacyjne.

Leki zwiotczające mięśnie to leki rozluźniające mięśnie poprzecznie prążkowane. Istnieją środki zwiotczające o działaniu ośrodkowym i obwodowym. Do środków zwiotczających działających ośrodkowo zaliczają się środki uspokajające, ale ich działanie zwiotczające mięśnie nie jest związane z obwodowym działaniem podobnym do kurary, ale z wpływem na ośrodkowy układ nerwowy. Leki zwiotczające mięśnie obwodowe, ze względu na specyfikę ich wpływu na proces transmisji synaptycznej, dzieli się na dwie grupy.

1. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Należą do nich Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. Paraliżują transmisję nerwowo-mięśniową, ponieważ zmniejszają wrażliwość receptorów H-cholinergicznych regionu synaptycznego na acetylocholinę, a tym samym eliminują możliwość depolaryzacji płytki końcowej i pobudzenia włókna mięśniowego. Związki z tej grupy są prawdziwymi substancjami kuraropodobnymi. Farmakologicznymi antagonistami tych związków są substancje antycholinesterazowe (prozeryna, galantamina): hamując aktywność cholinoesterazy, prowadzą do gromadzenia się acetylocholiny w obszarze synaps, co wraz ze wzrostem stężenia osłabia oddziaływanie substancji kuraropodobnych z receptorami H-cholinergicznymi i przywraca transmisję nerwowo-mięśniową.

2. Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie powodują rozluźnienie mięśni, zapewniając efekt cholinomimetyczny, któremu towarzyszy trwała depolaryzacja, która również zakłóca przewodzenie wzbudzenia od nerwu do mięśnia. Leki z tej grupy są szybko hydrolizowane przez cholinoesterazę; leki antycholinesterazowe wzmacniają swoje działanie. Przedstawicielem tej grupy jest sukcynylocholina (dithiline, Listenone).

W zależności od czasu trwania wywołanego bloku nerwowo-mięśniowego, leki zwiotczające mięśnie dzielą się na 3 grupy:

A) powodujący szybko rozwijającą się blokadę nerwowo-mięśniową (w ciągu 1 minuty), ale o krótkim czasie działania (do 15 minut) - sukcynylocholina.

B) powodujący szybko rozwijającą się blokadę nerwowo-mięśniową o średnim czasie działania (15-30 minut) - norcuron, tracrium, nimbex.

C) powodujący blokadę nerwowo-mięśniową o długim czasie działania (30-150 minut) - Arduan, pavulon.

Leki zwiotczające mięśnie należy stosować wyłącznie wtedy, gdy pacjent jest nieprzytomny.

11. Kliniczny przebieg znieczulenia. Znieczulenie maską. Znieczulenie dotchawicze. Znieczulenie dożylne. Wskazania, przeciwwskazania. Komplikacje i sposoby radzenia sobie z nimi.

Znieczulenie wziewne.

Polega na wprowadzeniu do dróg oddechowych pacjenta ogólnych środków znieczulających wziewnych w postaci mieszaniny gazowo-narkotycznej, a następnie ich dyfuzji z pęcherzyków płucnych do krwi i dalszym nasycaniu tkanek wraz z rozwojem stanu znieczulenia. Im wyższe stężenie środka znieczulającego w mieszaninie oddechowej i im większa jest minutowa objętość oddechu, tym szybciej osiągana jest wymagana głębokość znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów. Główną zaletą znieczulenia wziewnego jest jego sterowalność i możliwość łatwego utrzymania pożądanego stężenia środka znieczulającego we krwi. Względną wadą jest konieczność stosowania specjalnego sprzętu (aparaty do znieczulenia).

Aparat do znieczulenia to urządzenie, które zapewnia:

a) dozowane podanie środków znieczulających w postaci gazowej i lotnej, tlenu lub powietrza do dróg oddechowych;

b) utrzymanie wymaganej wilgotności i temperatury wdychanej mieszaniny gazowo-narkotycznej;

c) usunięcie wydychanej mieszaniny z dróg oddechowych;

d) eliminacja dwutlenku węgla z wydychanej mieszaniny;

e) wentylacja wspomagana lub sztuczna. \

Aparaty do znieczulenia składają się z trzech głównych elementów:

1) pojemniki na środki znieczulające tlenowe i gazowe (butle z reduktorami);

2) parownik do środków znieczulających w płynie oraz blok dozymetryczny do środków znieczulających w postaci gazowej, tlenu i powietrza;

3) obwód oddechowy zapewniający cyrkulację mieszaniny gazowo-narkotycznej.

W zależności od źródła wdychanej mieszaniny, na którą kierowany jest wdychany gaz, a także od sposobu przemieszczania się mieszaniny gazowo-narkotycznej, wyróżnia się kilka obwodów oddechowych: otwarty, półotwarty, zamknięty i półzamknięty.

Przy obwodzie otwartym wdech i wydech są przeprowadzane z atmosfery do atmosfery. Podczas inhalacji przepływ powietrza wychwytuje opary środka znieczulającego, które przedostają się do dróg oddechowych. Obecnie metoda ta jest stosowana niezwykle rzadko, choć ma swoje zalety: prostotę, minimalne opory oddychania i brak efektu martwej przestrzeni. Wady: brak możliwości dokładnego dozowania znieczulenia ogólnego wziewnego i przeprowadzenia wentylacji mechanicznej, niedostateczne natlenienie, zanieczyszczenie sali operacyjnej oparami środka znieczulającego.

W obwodzie półotwartym mieszanina gazowo-narkotyczna przedostaje się do dróg oddechowych z cylindrów, przechodząc przez dozymetry i parowniki, i jest wydychana do atmosfery. Zalety: precyzyjne dozowanie środka znieczulającego, możliwość wentylacji mechanicznej. Wady: nadmierna utrata ciepła i wilgoci, stosunkowo duża przestrzeń martwa, marnotrawstwo stosowania środków do znieczulenia ogólnego wziewnego.

Gdy obwód jest zamknięty, inhalacja odbywa się z urządzenia, a cała wydychana mieszanina jest zawracana do urządzenia. W obwodzie półzamkniętym inhalacja odbywa się z urządzenia, a część wydychanej mieszaniny jest uwalniana do atmosfery. Zalety: oszczędność środków znieczulających i tlenu, niewielkie straty ciepła i wilgoci, niskie opory oddychania, mniejsze zanieczyszczenie atmosfery sali operacyjnej. Wady: możliwość przedawkowania środków znieczulających i hiperkapnii, konieczność kontrolowania wdychanych i wydychanych stężeń środków znieczulających, problem dezynfekcji aparatu do znieczulenia.

Znieczulenie ogólne wziewne jest spowodowane gazowymi i płynnymi lotnymi wziewnymi środkami znieczulającymi.

Gazowe środki znieczulające obejmują podtlenek azotu(gaz rozweselający) to gaz bezbarwny, cięższy od powietrza, bezwonny. Z 1 kg ciekłego podtlenku azotu można uzyskać 500 litrów gazu. W postaci rozpuszczalnej występuje w osoczu. Po ustaniu inhalacji jest wydalany z organizmu w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe (całkowicie po 10 minutach). Słabe znieczulenie. Stosowany w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi. Stosuje się go wyłącznie w mieszaninie z tlenem w stosunku 2:1. Dostępne w szarych metalowych butlach pod ciśnieniem 50 atm. Historycznie interesujący jest gazowy środek znieczulający cyklopropan - bezbarwny, palny gaz o charakterystycznym zapachu i ostrym smaku, silny środek znieczulający; ze względu na wyraźny toksyczny wpływ na organizm i niebezpieczeństwo wybuchu nie jest stosowany we współczesnej anestezjologii.

Płynne lotne wziewne środki znieczulające obejmują fluorotan (halotan, narkotan), metoksyfluran.

Ftorotan- silny środek znieczulający zawierający halogen, 50 razy silniejszy niż podtlenek azotu. Jest to bezbarwna ciecz o słodkawym zapachu. Ftorotan powoduje szybki, bezbolesny początek znieczulenia ogólnego i szybkie wybudzenie, nie podrażnia błon śluzowych dróg oddechowych, hamuje wydzielanie gruczołów ślinowych i oskrzelowych, odruchy krtaniowe i gardłowe, działa rozszerzająco na oskrzela, blokuje zwoje zwojowe oraz umiarkowanie rozluźnia mięśnie poprzecznie prążkowane. Jednocześnie fluorotan działa bezpośrednio depresyjnie na kurczliwość mięśnia sercowego, powoduje obniżenie ciśnienia krwi, zaburza rytm pracy serca i zwiększa wrażliwość serca na katecholaminy. Indukcję znieczulenia przeprowadza się poprzez stopniowe zwiększanie zawartości fluorotanu do 2-3,5% obj. wraz z tlenem, utrzymując znieczulenie - 0,5-1,5% obj. fluorotanu.

Metoksyfluran- środek znieczulający zawierający halogen, będący bezbarwną cieczą o specyficznym zapachu. Ma silne działanie przeciwbólowe przy minimalnym działaniu toksycznym na organizm, zdolność stabilizacji rytmu i hemodynamiki serca, zmniejsza wrażliwość serca na adrenalinę, nie powoduje podrażnienia błon śluzowych dróg oddechowych, tłumi odruchy krtaniowe i gardłowe i jest lekiem rozszerzającym oskrzela. Jednocześnie metoksyfluran działa toksycznie na nerki i wątrobę, a podczas głębokiego i długotrwałego znieczulenia hamuje kurczliwość mięśnia sercowego. Indukcję znieczulenia przeprowadza się poprzez stopniowe zwiększanie stężenia do 2% obj.; w celu utrzymania znieczulenia ogólnego dawka wynosi 0,8-1% obj. Historycznie interesujące są takie płynne, lotne wziewne środki znieczulające, jak eter dietylowy, chloroform, chloroetyl, trichloroetylen, które ze względu na wysoką toksyczność nie są stosowane we współczesnej anestezjologii.

Znieczulenie wziewne można wykonać metodą maski prostej, maski sprzętowej, metodą dotchawiczą i tracheotomijną.

Znieczulenie inne niż wziewne. W przypadku tego typu środki znieczulające powodują znieczulenie, dostając się do organizmu w jakikolwiek możliwy sposób, z wyjątkiem wdychania przez drogi oddechowe. Środki znieczulające niewziewne można podawać pozajelitowo (dożylnie, domięśniowo), doustnie i doodbytniczo. Zaletą znieczulenia nieinhalacyjnego jest jego prostota (nie ma potrzeby stosowania sprzętu do znieczulenia) i szybki początek znieczulenia indukcyjnego. Wada: słaba sterowność.

Ogólne nieinhalacyjne środki znieczulające - heksenal, tiopental sodu, ketamina (ketalar, calypsol, velonarcon), propofol (diprivan) etomidat.

Pochodne kwasu barbiturowego(heksenal, tiopental sodu) stanowią suchą porowatą masę. Oba leki łatwo tworzą nietrwałe roztwory wodne o silnie zasadowym odczynie (pH powyżej 10), które należy zużyć w ciągu 1 godziny od momentu przygotowania. Stosuje się roztwory 1-2,5% w dawce początkowej 5-10 mg/kg. Znieczulenie barbituranowe następuje w ciągu 30-60 sekund. bez stymulacji i trwa 10-20 minut. Pochodne kwasu barbiturowego są silnymi środkami nasennymi, ale słabymi środkami przeciwbólowymi, mają niewielki zakres działania terapeutycznego, hamują ośrodek oddechowy i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego. Barbiturany stosuje się do znieczulenia wstępnego i krótkotrwałego.

Ketamina- krótko działający środek znieczulający o silnych właściwościach przeciwbólowych. Powoduje znieczulenie dysocjacyjne, gdyż hamując niektóre struktury mózgu (kora mózgowa), pobudza inne (struktury limbiczne mózgu). Ma szeroki zakres efektów terapeutycznych. Podanie dożylne w dawce 2-3 mg/kg masy ciała powoduje znieczulenie chirurgiczne w ciągu 30 sekund, czas działania wynosi 5-15 minut. Podaje się domięśniowo w dawce 8-10 mg/kg, doustnie - 10-14 mg/kg. Stosowany jest do indukcji znieczulenia, przy drobnych zabiegach chirurgicznych, u ciężko chorych pacjentów w stanie szoku oraz podczas transportu.

Etomidat- krótko działający środek znieczulający, charakteryzujący się zbyt szerokim zakresem działania terapeutycznego. Stosuje się go dożylnie w dawce 0,3 mg/kg, czas trwania znieczulenia operacyjnego wynosi 8-10 minut, co następuje po 60 sekundach. Silny środek nasenny, bardzo słaby środek przeciwbólowy.

Propofol- krótko działający środek znieczulający, stosowany do indukcji i podtrzymania znieczulenia poprzez ciągły wlew. Ma słabe działanie przeciwbólowe. W celu wprowadzenia do znieczulenia propofol podaje się dożylnie w dawce 2-2,5 mg/kg, znieczulenie chirurgiczne następuje po 30 sekundach. i trwa 5-10 minut. Aby utrzymać odpowiednie znieczulenie, ustala się stałą szybkość infuzji propofolu wynoszącą 4–12 mg/kg mc./godzinę. Hamuje kurczliwość mięśnia sercowego, łatwo przenika przez barierę łożyskową i powoduje depresję noworodkową.

Historycznie interesujące są predion (viadryl), hydroksymaślan sodu (GHB), propanidyd (sombrewina), altesin, które nie są obecnie stosowane.

Znieczulenie skojarzone to szerokie pojęcie, które zakłada sekwencyjne lub jednoczesne stosowanie różnych środków znieczulających, a także ich łączenie z innymi lekami: lekami przeciwbólowymi, uspokajającymi, zwiotczającymi mięśnie, dostarczającymi lub wzmacniającymi poszczególne składniki znieczulenia. W dążeniu do łączenia różnych środków znieczulających chodzi o to, aby z każdego leku uzyskać tylko taki efekt, jaki ta substancja najlepiej zapewnia, aby wzmocnić słabe działanie jednego środka znieczulającego kosztem drugiego, jednocześnie zmniejszając stężenie lub dawkę środka znieczulającego używany. Tam są:

1) znieczulenie wziewne łączone;

2) znieczulenie kombinowane nieinhalacyjne;

3) łączone znieczulenie wziewne + nieinhalacyjne;

4) znieczulenie skojarzone ze środkami zwiotczającymi mięśnie;

5) znieczulenie łączone ze znieczuleniem miejscowym.

Etapy znieczulenia ogólnego:

Pierwszy etap- ETAP ANALGEZJI – rozpoczyna się od momentu podania znieczulenia ogólnego i trwa do momentu utraty przytomności. Charakterystyka: stopniowe zaciemnienie świadomości, najpierw następuje utrata orientacji, pacjenci błędnie odpowiadają na pytania; mowa staje się niespójna, stan półsenny. Skóra twarzy jest przekrwiona, źrenice mają normalną wielkość lub są lekko rozszerzone i aktywnie reagują na światło. Oddychanie i tętno są nieznacznie zwiększone, ciśnienie krwi wzrasta. Wrażliwość dotykowa i temperaturowa oraz odruchy zostają zachowane, wrażliwość na ból jest znacznie osłabiona, co pozwala na wykonanie na tym etapie krótkotrwałych interwencji chirurgicznych i manipulacji (znieczulenie Rauscha). Na tym etapie proponuje się wyróżnić trzy fazy według Artusio (1954): pierwsza – początek eutanazji, kiedy nie wystąpiła jeszcze całkowita analgezja i amnezja, drugi- całkowita analgezja i częściowa amnezja, trzecia - rozwój całkowitej analgezji i całkowitej amnezji. Czas trwania fazy analgetycznej zależy od stanu ogólnego pacjenta, jego wieku, zastosowanej premedykacji oraz zastosowanego znieczulenia ogólnego i waha się od kilku sekund (w przypadku stosowania środków znieczulających nie wziewnych) do 10 minut (w przypadku stosowania środków znieczulających wziewnych).

Drugi etap- FAZA POBUDZENIA - rozpoczyna się natychmiast po utracie przytomności i trwa do momentu, aż pacjent się zrelaksuje. Obraz kliniczny charakteryzuje się mową i pobudzeniem ruchowym. Skóra jest ostro przekrwiona, powieki są zamknięte, źrenice rozszerzone, ich reakcja na światło zostaje zachowana, obserwuje się łzawienie i ruchy pływackie gałek ocznych. Mięśnie są mocno napięte (szczękościsk), wzmocnione są odruchy kaszlowe i wymiotne, puls i oddech są szybkie, arytmiczne, wzrasta ciśnienie krwi. Czasami dochodzi do mimowolnego oddawania moczu, kaszlu, wymiotów i zaburzeń rytmu serca. Na tym etapie interwencje chirurgiczne nie są dozwolone ze względu na zwiększone napięcie mięśniowe i odruchy. Czas trwania drugiego etapu zależy od indywidualnych cech pacjenta oraz zastosowanego znieczulenia ogólnego i może wynosić od kilku sekund (w przypadku stosowania środków znieczulających nie wziewnych) do 10 minut (w przypadku stosowania środków znieczulających wziewnych).

Trzeci etap- CHIRURGICZNE - występuje, gdy w miarę nasycenia organizmu środkiem znieczulającym następuje zahamowanie w korze mózgowej i strukturach podkorowych. Klinicznie na tle głębokiego snu obserwuje się utratę wszelkiego rodzaju wrażliwości, rozluźnienie mięśni, tłumienie odruchów, spowolnienie i pogłębienie oddechu. Puls zwalnia, a ciśnienie krwi nieznacznie spada. Skóra jest bladoróżowa i sucha. Aby kontrolować głębokość znieczulenia ogólnego i zapobiec przedawkowaniu, na tym etapie wyróżnia się cztery poziomy.

/ poziom- poziom ruchu gałek ocznych - na tle spokojnego snu nadal zachowane jest napięcie mięśniowe i odruchy krtaniowo-gardłowe. Oddech jest płynny, tętno nieznacznie zwiększone, ciśnienie krwi jest na początkowym poziomie. Gałki oczne wykonują powolne, okrężne ruchy, źrenice są równomiernie zwężone, szybko reagują na światło, odruch rogówkowy jest zachowany. Powierzchowne odruchy (skóra) zanikają.

Poziom 2- poziom odruchu rogówkowego. Gałki oczne są nieruchome, odruch rogówkowy zanika, źrenice zwężają się, a ich reakcja na światło zostaje zachowana. Odruchy krtaniowe i gardłowe są nieobecne, napięcie mięśniowe jest znacznie zmniejszone, oddech równy, powolny, tętno i ciśnienie krwi na początkowym poziomie, błony śluzowe są wilgotne, skóra jest różowa.

Poziom 3- stopień rozszerzenia źrenic. Pojawiają się pierwsze oznaki przedawkowania - źrenica rozszerza się z powodu porażenia mięśni gładkich tęczówki, reakcja na światło jest gwałtownie osłabiona i pojawia się suchość rogówki. Skóra jest blada, napięcie mięśniowe gwałtownie maleje (zachowane jest tylko napięcie zwieracza). Oddychanie żebrowe stopniowo słabnie, dominuje oddychanie przeponowe, wdech jest nieco krótszy niż wydech, puls przyspiesza, spada ciśnienie krwi.

Poziom 4- poziom oddychania przeponowego jest oznaką przedawkowania i zwiastunem śmierci. Charakteryzuje się ostrym rozszerzeniem źrenic, brakiem reakcji na światło, matową, suchą rogówką, całkowitym paraliżem mięśni międzyżebrowych oddechowych; Zachowane jest jedynie oddychanie przeponowe – płytkie, arytmiczne. Skóra jest blada z sinicowym odcieniem, tętno nitkowate i szybkie, ciśnienie krwi nie jest określone, występuje porażenie zwieraczy.

Czwarty etap- AGONALNY - porażenie ośrodków oddechowych i naczynioruchowych, objawiające się ustaniem oddychania i czynności serca.

Podczas operacji głębokość znieczulenia ogólnego nie powinna przekraczać poziomu 2 etapu operacyjnego. PRZEBUDZENIE pacjenta następuje po zaprzestaniu podawania znieczulenia ogólnego i charakteryzuje się stopniowym przywracaniem odruchów, napięcia mięśniowego, wrażliwości, świadomości w odwrotnej kolejności, odzwierciedlającej etapy znieczulenia ogólnego.

Przebudzenie następuje powoli i zależy od indywidualnych cech pacjenta, czasu trwania i głębokości znieczulenia ogólnego, znieczulenia ogólnego i trwa od kilku minut do kilku godzin.

Wszystkie środki do znieczulenia ogólnego mogą być stosowane wyłącznie przez personel medyczny przeszkolony w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii oraz wyposażony w podstawowy sprzęt do oddychania.

Do głównych powikłań znieczulenia ogólnego należą: hipowentylacja z rozwojem hipoksemii i niedotlenienia, wymioty i zarzucanie treści żołądkowej z następczą aspiracją do dróg oddechowych, zespół Mendelssohna (toksyczne zakaźne zapalenie płuc), skurcz krtani i oskrzelików, niedociśnienie, zatrzymanie krążenia, natychmiastowe reakcje alergiczne.

Leki zwiotczające mięśnie w anestezjologii Akulov M. S. Katedra Anestezjologii i Reanimatologii Wydziału Pediatrii i Resuscytacji NGMA Niżny Nowogród

Leki zwiotczające mięśnie Leki zwiotczające mięśnie to leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych. Do środków zwiotczających mięśnie obwodowe należą leki podobne do kurary; w wyniku ich działania dochodzi do zakłócenia transmisji nerwowo-mięśniowej i całkowitego rozluźnienia tkanki mięśniowej i unieruchomienia. Leki działające ośrodkowo nie powodują całkowitego unieruchomienia i mają głównie działanie uspokajające

Leki zwiotczające mięśnie (MR) to substancje zakłócające przewodzenie w synapsie nerwowo-mięśniowej. Powoduje rozluźnienie mięśni szkieletowych. Nie wpływa na mięśnie gładkie!

JEDNOSTKA MOTOROWA Akson neuronu ruchowego rozgałęziający się w mięśniu unerwia nie jedno, ale całą grupę włókien mięśniowych (jednostka motoryczna lub jednostka motoryczna). MU (ME) różnych mięśni ludzkich zawiera nierówną liczbę włókien mięśniowych. Różni się od kilku jednostek do kilkuset. 7 - mięsień prosty oculi 562 - piszczelowy przedni 2037 - brzuchaty łydki.

S - wyrostki komórek Schwanna, M - blaszka podstawna pomiędzy nerwem a mięśniem S A M A - gałąź końcowa aksonu w błonie włókna mięśniowego

WSKAZANIA DO STOSOWANIA MR - Ułatwienie intubacji dotchawiczej - Podczas wykonywania wentylacji mechanicznej podczas operacji - Stworzenie relaksacji w polu operacyjnym - W celu łagodzenia drgawek w przypadku padaczki i tężca - Przy repozycjonowaniu złamań - Podczas wykonywania bronchoskopii Nie zakłócać przytomności!

Po raz pierwszy w styczniu 1942 roku Harold Griffith i Enid Jonson zastosowali substancję kurarynopodobną (aktywny składnik intakostryny tubokuraryny). Dało to początek rozwojowi nowego kierunku w anestezjologii.

Trochę historii 1942 Harold Griffith wprowadził Intocostrin podczas znieczulenia przez maskę, aby rozluźnić mięśnie. Tak rozpoczęła się era stosowania środków zwiotczających mięśnie podczas znieczulenia. (Właściwie kurara znana jest już od XVI wieku. Do polowań na zwierzęta stosowano wyciąg z kory południowoamerykańskich drzew gatunku Str. Chondodendron. Claude Bernard wykazał, że kurara działa obwodowo, nie wpływając na centralny układ nerwowy

Krótko działające środki zwiotczające mięśnie - Sukcynylocholina dekametonium (depolaryzujące), Miwakurium (niedepolarne) Długo działające: Tubokuraryna, Metokuryna, Doksakurium, Piperkuronium (Arduan), Pankuronium (Pavulon), Galamina Średnio działające: Atrakurium (Trakrium), Wekuronium ( Norcuron), Rocuronium (esmeron), Cisatracurium (nimbex)

Leki zwiotczające mięśnie w formularzu Ministerstwa Zdrowia NIE Besylan atrakurium Chlorek miwakurium Bromek pipekuronium Bromek rokuronium Jodek suksametonium Chlorek suksametonium Bromek suksametonium Bromek cisartakurium besylan Trakrium Mivakron Arduan Esmeron Ditylin Listenon Miorelaksyna Nimbex

Idealny MR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Niedepolaryzujący mechanizm działania Szybki początek bloku Krótki czas działania Szybkie ustąpienie bloku nerwowo-mięśniowego Brak kumulacji Brak niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy Brak zdolności uwalniania histaminy Możliwość dekuryzacji za pomocą inhibitorów cholinoesterazy Wysoka siła działania Tworzenie farmakologicznie nieaktywnych metabolitów Lata 80-te Booij i in. Dostępność antidotum! 1. Szybki początek bloku - 60% 2. Szybki powrót do zdrowia - 55% 3. Brak uwalniania histaminy - 47% 4. Kontrolowalność (miareczkowanie) - 41% 5. Stabilna hemodynamika - 36% 6. Brak skurczu oskrzeli - 34% 7 Niskie koszty – 28% 8. Brak kumulacji – 24% 9. Brak fascykulacji – 9% 2001 Blobner i in.

Wymagania dotyczące środków zwiotczających mięśnie Niedepolaryzujący mechanizm działania Szybki początek działania Krótki czas działania Szybki powrót transmisji H-M Brak efektu kumulacji Brak skutków ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego Brak wpływu na histaminę Odwracalność działania w przypadku podawania z inhibitorami cholinesterazy Wysoka siła działania Farmakologicznie nieaktywne metabolity

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie - cechy działania Przyczyna m.in. w ciągu 30 -40 sekund Czas działania 4 -6 minut (wydłuża się w trakcie operacji) Powoduje drżenie mięśni Powoduje hiperkaliemię, zwłaszcza u pacjentów poparzonych Powoduje uszkodzenie miofibryli Po zabiegu powoduje ból mięśni Zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe Wywołuje hipertermię złośliwą Powoduje uwalnianie histaminy Przy długotrwałym działaniu podaniu gromadzi się cholina, która działa jak tubokuraryna. W takich przypadkach antagonistą jest proseryna lub galantomina.

Blok depolaryzacyjny Powoduje fascykulacje (faza I) Nie powoduje zjawiska wygaśnięcia Nie daje ulgi po tężcowej Wzmagany przez leki antycholinesterazowe

Sukcynylocholina 1952 Jedyna depolaryzująca MR MR o najszybszym początku działania i najkrótszym czasie działania Stosowana historycznie do intubacji Eliminacja przez pseudocholinoesterazę Charakterystyka farmakologiczna ü ü ED 95 0,29 mg/kg Dawka intubacyjna: 1 - 2 mg/kg Czas początku działania: 30 - 60 s Kliniczny czas działania: 2 - 6 min Początek działania widoczny jest na twarzy pacjenta (jeśli nie zastosowano prekuryzacji)

Sukcynylocholina Właściwości Wady kliniczne Depolaryzująca (struktura) Duża liczba przeciwwskazań Skutki uboczne: 1. Największe ryzyko reakcji anafilaktycznych 2. Obniżone napięcie zwieracza przełyku - 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aktywność pseudoesterazy Możliwość wystąpienia niedomykalności Hipertermia złośliwa Ciężkie ślinienie Wiązki mięśniowe Pooperacyjny ból mięśni Hiperkaliemia Zwiększone IOP, ICP, VZD Stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek

Sukcynylocholina Niepożądane działania niepożądane Fascykulacje mięśni Pooperacyjny ból mięśni IOP VZD Sztywność mięśni narządu żucia Silne ślinienie Mioglobinemia Uwalnianie histaminy Układ sercowo-naczyniowy: HR lub anafilaksja Uwalnianie K+ Hipertermia złośliwa

Cechy działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie Blok N-mięśniowy rozwija się 1-4 minut po podaniu Czas trwania blokady N-mięśniowej od 15 do 60 minut Nie powoduje fascykulacji mięśniowych Może się kumulować W chorobach wątroby i nerek blok się wydłuża

Cholinoesteraza W osoczu - cholinoesteraza (fałszywa ChE, pseudo ChE) W erytrocytach - acetylocholinoesteraza (cholinoesteraza erytrocytowa) W ciągu 1 s 1 cząsteczka AE hydrolizuje 10 tysięcy cząsteczek ACh Anti. Substancje ChE: krótko działające (edrofonium), średnio działające (prozeryna, galantomina), długo działające (armin, DFF).

Niedepolaryzujący blok konkurencyjny Nie powoduje fascykulacji Daje zjawisko wygaśnięcia (zanikania) Daje ulgę po tężcowej Odwracalny za pomocą leków antycholinesterazowych E.M.N., 2009

Blok niedepolaryzacyjny, niekonkurencyjny. Powstaje najczęściej w wyniku wielokrotnego podawania depolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie lub ma charakter pozasynaptyczny. W szczególności: sukcynylocholina + izofluran! Daje zjawisko wymierania. Nie daje ulgi po tężcu. Nie jest odwracany ani wzmacniany przez leki antycholinesterazowe.

Rodzaje bloku nerwowo-mięśniowego Depolaryzacyjny (zawsze niekonkurencyjny) Niedepolaryzujący (antydepolaryzujący) kompetycyjny Niedepolaryzacyjny niekonkurencyjny (podwójny i pozasynaptyczny)

Interakcja środków zwiotczających mięśnie DM + DM ... DM + NDM ... NDM + DM ... „Czy potrzebujemy więcej sukcynylocholiny? . . . » Jeden relaks na wszystko!

Leki zwiotczające mięśnie: Klasyfikacja FDA Działanie Ultrakrótkie Krótkie Średnie Długi początek działania (min) Czas trwania klinicznego (min) 4 > 50 E. M. Nikolenko, 2009

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie Benzylizochinoliny atracurium Tracrium® 1983 mivacurium Mivakron® 1992 cisatracurium Nimbex® 1996 E. M. Nikolenko, 2009

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie Aminosteroidy pankuronium Pavulon® 1968 pipekuronium Arduan wekuronium Norcuron® 1983 rokuronium Esmeron® 1994 = Zemuron® (USA) E. M. Nikolenko, 2009

Mivacurium (Mivakron) Benzylizochinolina Wprowadzona w 1993 r. Przypomina atrakurium, ale początek jest wolniejszy Bardzo krótko działający Zalecany do intubacji dotchawiczej Możliwy dłuższy wlew 95% hydrolizowany przez butyrylocholinoesterazę, jak sukcynylocholina E. M. Nikolenko, 2009

Atracurium (Tracrium) Lek benzyloizochinolinowy Wprowadzony w 1982 r. Krótko działający Brak bezpośrednich skutków ubocznych związanych z receptorami. Uwalniacz histaminy! Eliminacja Hoffmann Metabolizowany 95%, wydalanie niezmienionego leku 5%

Charakterystyka farmakologiczna atrakurium (Tracrium) ED 95 0,25 mg/kg Dawka intubacyjna: 0,5 -0,6 mg/kg Czas intubacji: 120 - 180 s Czas trwania klinicznego Wskaźnik regeneracji 25 - 75%: 14 min działania: 25 - 45 min

Trakr. 1983 Eliminacja pozanarządowa Hofmanna Brak bloku resztkowego Szybki i przewidywalny powrót do zdrowia Idealny dla pacjentów z niewydolnością wątroby/nerek Gotowy do użycia roztwór Fakty Znaczące uwalnianie histaminy (w konsekwencji - niestabilna hemodynamika) Łatwo rozpada się w wysokich temperaturach Eliminacja pozaorganiczna (40%) - aktywne metabolity ( zwiększona aktywność drgawkowa, hepatotoksyczność) 60% - innymi drogami eliminacji (esterazy osoczowe, wątroba, nerki)

Cisatrakurium (Nimbex) Benzylizochinolina, jeden z 10 izomerów atrakurium Wprowadzony w 1997 r. Niska reaktogenność 3-5 razy silniejsza niż atrakurium Początek działania jest wolniejszy Eliminacja Hoffmann + nieswoiste esterazy osoczowe E. M. Nikolenko, 2009

Charakterystyka farmakologiczna Cis-atrakurium (Nimbex) ED 95 0,05 mg/kg Dawka intubacyjna: 0,1 – 0,2 mg/kg Czas intubacji: 120 - 150 s Kliniczny czas działania: 40 - 60 min Wskaźnik powrotu do zdrowia 25 - 75% : 13 -15 min

Nimbex (cisatrakurium). Zalety Właściwości Zalety/Objawy kliniczne Eliminacja pozanarządowa Szybki powrót do zdrowia u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek Brak znacznego uwalniania histaminy Zmniejszone ryzyko reakcji anafilaktycznych (odpowiednie dla pacjentów z patologią układu krążenia i atopią) Wady Właściwości Wady/objawy kliniczne Średni czas działania, nie zależy od dawki, nie nadaje się do krótkich procedur Specjalne warunki przechowywania Ulega degradacji w wysokich temperaturach Powolny początek działania Nie nadaje się do znieczuleń szybkich sekwencji Mniej przewidywalne warunki intubacji

Wekuronium (Norkuron) Aminosteroid Wprowadzony w 1980 r. Umiarkowany czas działania Reakcje są stosunkowo rzadkie Metabolizowany w 20%, wydalany w 100% z żółcią

Rocuronium (Esmeron) Aminosteroid Wprowadzony w 1995 r. Podobny w strukturze do wekuronium, ale 8 razy słabszy Słaby m-cholinolityczny Początek działania w 60... 90 s Bardzo stabilna farmakokinetyka Wydalanie: 55% - żółć, 35% - mocz E. M. Nikolenko, . 2009

Charakterystyka farmakologiczna bromku wekuronium (Norkuron) ED 95 0,07 mg/kg Dawka intubacyjna: 0,08–0,1 mg/kg Czas intubacji: 90–120 s Kliniczny czas działania: 25–35 min Wskaźnik powrotu do zdrowia 25–75%: 10–15 min Metabolizm i eliminacja Wydalanie przez nerki 30% (bez zmian) Wydalanie z żółcią 65% Metabolizm wątrobowy (deacetylacja) aktywne metabolity: 3 -OH (5%) 17 -OH (?) 3, 17 -OH (?)

Norkuron. Zalety Właściwości Korzyści/objawy kliniczne Oddziałuje prawie wyłącznie z receptorami nikotynowymi Stabilna hemodynamika/nadaje się do stosowania u pacjentów z patologią układu sercowo-naczyniowego Praktycznie brak uwalniania Minimalne ryzyko reakcji anafilaktycznych na histaminę Średnio działający MR Minimalne ryzyko bloku resztkowego Norcuron. Wady Właściwości Wady/objawy kliniczne Aktywne metabolity Ryzyko kumulacji i wydłużenia czasu rekonwalescencji Średni początek działania Niedopuszczalne, jeśli wymagana jest szybka intubacja

Norkuron. Pozycjonowanie 1983 MR o pośrednim działaniu Wysoki poziom bezpieczeństwa przy stabilnej hemodynamice i braku uwalniania histaminy Znany jako „złoty standard” Fakty MR o pośrednim działaniu Aktywne metabolity Dostarczany w postaci proszku, wymagane rozcieńczenie

NMB na etapach znieczulenia: wybudzenie Dekuraryzacja Neostygmina (prozeryna) 0,07 mg/kg Rekuraryzacja Prostygmina (kalimin) Galantamina (niwalina)

Prozerin (metylosiarczan neostygminy) W ampułkach 0,05% - 1 ml (0,5 mg) Odwracalnie blokuje cholinoesterazę, prowadzi do gromadzenia i wzmożonego działania ACh. Zmniejsza częstość akcji serca, zwiększa wydzielanie śliny, potu, oskrzeli i przewodu pokarmowego. (nadmierne ślinienie, oskrzeloki, zwęża źrenicę, powoduje skurcz oskrzeli, zwiększa motorykę jelit, zmniejsza ciśnienie wewnątrzgałkowe) Wskazania: miastenia, atonia przewodu pokarmowego, atonia pęcherza moczowego, likwidacja resztkowych zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą środków zwiotczających mięśnie. DEKURARYZACJA PROWADZI SIĘ TYLKO W OBECNOŚCI NIEZALEŻNEGO, ALE NIEWŁAŚCIWEGO ODDYCHANIA! Kolejność dekuuryzacji: Liczymy częstość akcji serca, następnie podaje się atropinę 0,5-1 mg, po 2-3 minutach liczymy częstość akcji serca, jeśli nastąpi zwiększenie, podaje się proserynę 2-3 ml. Czekamy na przywrócenie prawidłowego oddychania. Możliwość uniesienia przez pacjenta głowy nad stół operacyjny i utrzymania jej przez kilka minut, a także uniesienia ręki i utrzymania jej w pozycji pionowej oraz utrzymania nogi zgiętej w stawie kolanowym. Jeśli te wskaźniki są obecne, ekstubujemy tchawicę.

Mioplegia jednoskładnikowa to blokada nerwowo-mięśniowa wywołana lekiem zapewniającym rozluźnienie mięśni podczas znieczulenia, począwszy od intubacji dotchawiczej. E. M. Nikolenko, 2009

Zalety jednoskładnikowej mioplegii Mniejsze obciążenie lekiem Mniejsze ryzyko interakcji z innymi lekami i alergii krzyżowych Łatwiejszy schemat leczenia na receptę Bardziej kontrolowane rozluźnienie mięśni Benefit E. M. Nikolenko, 2009

Recenzja MR Drug Listenon Ditilin Pavulon Arduan Tracrium Mivacron Nimbex Norkuron ESMERON ++ - - - + Efekt zależny od dawki - + - - - + ++ Brak uwalniania histaminy - + - - ± ++ + Stabilność hemodynamiczna - ± - - + + + Przewidywalny + szybki powrót do zdrowia + - ± ± + + + Odwracalność - ± ± - ± + + Brak kumulacji + - + + + kryteria Szybka intubacja

Wnioski Świadomy wybór środka zwiotczającego mięśnie i zastosowanie monitorowania NMP umożliwiają zapewnienie najbardziej kontrolowanej i bezpiecznej mioplegii podczas podawania znieczulenia

1975 ANESTEZJOLOGIA 1975; 42:236-9. Artykuł redakcyjny w czasopiśmie Anesthesiology Savarese JJ i Kitz R. Czy znieczulenie kliniczne wymaga nowych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe? „Czy anestezjologia kliniczna potrzebuje nowych środków zwiotczających mięśnie? „ Odpowiedź: Tak, jeśli nowe leki „…zapewnią anestezjologowi praktycznemu dodatkowe możliwości kliniczne, które poszerzają spektrum bezpieczeństwa pacjenta…”.

Muzeum Rosyjskie w Petersburgu Anna Andreevna Achmatowa (w 1914 r.) Artysta Altman Nathan Isaevich (1889 -1970)

Leki zwiotczające mięśnie (leki zwiotczające mięśnie)- Są to leki rozluźniające mięśnie szkieletowe. Należą do nich związki organiczne – alkaloidy roślinne (prawdziwa kurara), których cząsteczka zawiera dwa atomy azotu (czwartorzędowe) oraz leki pochodzenia syntetycznego. Prawdopodobnie pojęcie „kurary” pochodzi od nazwy rzeki płynącej w Ameryce Południowej, gdzie tak naprawdę znajdują się rośliny. Związki syntetyczne i organiczne mają różne mechanizmy działania, ale pełnią prawie tę samą funkcję.

Zastosowanie leków do tego celu w praktyce klinicznej wyniosło rozwój anestezjologii na zupełnie nowy poziom, gdyż pozwoliło anestezjologom na całym świecie porzucić głębokie znieczulenie podczas operacji, co czasami jest bardzo niebezpieczne dla dalszego stanu i życia pacjentów .

Leki zwiotczające mięśnie stosowane są głównie w anestezjologii podczas intubacji dotchawiczej. Zapobiegają odruchowej aktywności mięśni dobrowolnych i umożliwiają podanie mniejszych dawek środków znieczulających, co z kolei zmniejsza ryzyko powikłań po znieczuleniu. Leki zwiotczające mięśnie, powodujące całkowitą blokadę nerwowo-mięśniową, zmniejszają poziom patologicznych impulsów z mięśni centralnego układu nerwowego, pomagając w ten sposób zapewnić pacjentowi skuteczną ochronę przed stresem podczas operacji. Podczas znieczulenia bez tych leków utrzymuje się pewne napięcie mięśniowe, które podczas operacji może zakłócać działania chirurga.

Ten rodzaj leku zaczął być szeroko stosowany w medycynie w XX wieku. Po raz pierwszy podczas operacji, w celu uzyskania całkowitego rozluźnienia mięśni, w 1942 roku D. Johnson i H. Griffiths zastosowali jeden ze środków zwiotczających mięśnie – intokostynę.

Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie

Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie:

1. operacje w znieczuleniu powierzchownym;
2. w celu zapewnienia dobrego rozluźnienia mięśni podczas operacji o dowolnej złożoności;
3. w celu wyłączenia oddychania spontanicznego i zapewnienia optymalnych warunków wentylacji i intubacji;
4. zapobieganie skurczom mięśni podczas tężca, wścieklizny, stanu padaczkowego, trudnych do leczenia napadów o różnej etiologii.

Klasyfikacja

Wszystkie leki zwiotczające mięśnie dzielą się na dwie kategorie: depolaryzujące i niedepolaryzujące. Ze względu na czas działania leki dzielą się na:

• ultrakrótkie działanie – działanie trwa 5 – 7 minut;
• krótki - czas ich działania jest krótszy niż 20 minut;
• średni – czas działania krótszy niż 40 minut;
• długotrwałe – czas działania wynosi 40 minut i więcej.

Depolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie są preparaty suksametonium (ditylin, listeningone, sukcynylocholina). Mają ultrakrótkie działanie i różnią się między sobą ilością zawartej w nich soli.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie są dostępne w postaciach krótko, średnio i długo działających. Krótko działające - miwakurium. Średnio działające - rokuronium, wekuronium, cisatrakurium, atrakurium. Długo działające - pankuronium, tubokuraryna, pipekuronium.

Skutki uboczne środków zwiotczających mięśnie

Układ sercowo-naczyniowy: wahania tętna i ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu.

Hiperkaliemia. Jeżeli u pacjenta występują schorzenia charakteryzujące się podwyższonym stężeniem potasu (tężec, oparzenia, miopatia, rozległy uraz, ostra niedrożność jelit), stosowanie tych leków może stanowić zagrożenie dla jego życia.

Układ mięśniowy: ból mięśni po operacji.

Ze względu na to, że sukcylocholina zwiększa ciśnienie (wewnątrzgałkowe), jej zastosowanie podczas operacji okulistycznych jest często ograniczone.

Możliwe zwiększenie natężenia prądu mózgowego i ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ultrakrótko działające leki zwiotczające mięśnie).

Skutki uboczne niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie:

1. wahania ciśnienia krwi;
2. przekrwienie skóry;
3. skurcz oskrzeli;
4. rzadko – reakcje anafilaktyczne.

Wszystkie leki stosowane w tym celu charakteryzują się częstymi skutkami ubocznymi, takimi jak senność, letarg, zawroty głowy. Przy długotrwałym stosowaniu środków zwiotczających mięśnie dowolnej grupy u pacjenta może rozwinąć się uzależnienie od narkotyków i uzależnienie. Nie zaleca się ich stosowania w stosunku do osób, których aktywność zawodowa wymaga dobrej reakcji psychicznej i precyzyjnej koordynacji ruchów.

W większości przypadków leki zwiotczające mięśnie w anestezjologii podaje się dożylnie do organizmu pacjenta. Antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie powodują stopniowe rozluźnianie tkanki mięśniowej. Z reguły obserwuje się rozluźnienie mięśni kończyn, następnie rozluźniają się mięśnie brzucha, mięśnie międzyżebrowe i przepona. Nie ma żadnych odruchów. Wizualnie nie zawsze można zauważyć ten proces, szczególnie przy podawaniu dużych dawek leku.

Pozytywnym aspektem stosowania środków zwiotczających jest możliwość wykonywania skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu powierzchownym, które charakteryzuje się niskim poziomem środka znieczulającego we krwi. Eliminuje to niebezpieczeństwo znieczulenia dla zdrowia i życia pacjenta.

Doświadczeni w stosowaniu środków zwiotczających mięśnie pod wpływem samego podtlenku azotu, wykonują u swoich pacjentów najbardziej skomplikowane zabiegi chirurgiczne na narządach jamy brzusznej lub klatce piersiowej. W niektórych indywidualnych przypadkach lekarze dodają inne leki w celu wzmocnienia uśmierzającego ból działania azotu.

To właśnie środki zwiotczające mięśnie umożliwiają wykwalifikowanym specjalistom wykonywanie bardzo skomplikowanych, długotrwałych operacji na tętniakach, płucach, narządach śródpiersia, operacjach ortopedycznych, zabiegach chirurgicznych na układzie sercowo-naczyniowym bez głębokiego znieczulenia poważnymi środkami odurzającymi. Wystarczy minimum środka znieczulającego przy maksymalnym nasyceniu tlenem. Całkowicie zrelaksowany układ mięśniowy ludzkiego ciała pozwala chirurgom z łatwością wykonywać niezbędne czynności podczas operacji.

Właściwość ta ma ogromne znaczenie w chirurgii i anestezjologii, gdyż napięcie mięśniowe często zakłóca stworzenie optymalnych warunków do zabiegu i intubacji.

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie

Wszystkie leki zwiotczające mięśnie można podzielić na depolaryzujące i niedepolaryzujące. Ponadto z klinicznego punktu widzenia wskazane jest podzielenie środków zwiotczających mięśnie na leki ultrakrótko działające (działające 5-7 minut), krótko działające (poniżej 20 minut), średnio działające (poniżej 20 minut). 40 minut) i długo działające leki zwiotczające mięśnie (ponad 40 minut).

Do depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie należą leki suksametoniowe - słuchaćon, ditilin, sukcynylocholina. Są także ultrakrótko działającymi środkami zwiotczającymi mięśnie i różnią się między sobą jedynie zawartością soli.

Krótko działające, niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie obejmują miwakurium. Niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie o średnim czasie działania są atrakurium, wekuronium, rokuronium, cisatrakurium. Przedstawicielami długo działających, niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie są pipekuronium, pankuronium i tubokuraryna.

Mechanizm działania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Struktura depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest podobna do cząsteczki acetylocholiny. Leki suksametoniowe, wchodząc w interakcję z receptorami H-cholinergicznymi, powodują potencjał czynnościowy w komórkach mięśniowych. Zatem, podobnie jak acetylocholina, depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie powodują depolaryzację i stymulację włókna mięśniowego. Jednakże acetylocholinoesteraza nie działa na leki suksametoniowe, w wyniku czego wzrasta ich stężenie w szczelinie synaptycznej. Prowadzi to do przedłużonej depolaryzacji płytki końcowej i rozluźnienia mięśni.

Niszczenie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie następuje przez cholinoesterazę osoczową.

Leki suksametonium

Po podaniu suksametonium całkowita blokada nerwowo-mięśniowa następuje w ciągu 30–40 sekund, co pozwala na ich zastosowanie do intubacji dotchawiczej. Czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego wynosi od 4 do 6 minut. Czas ten może się wydłużyć w przypadku ilościowego lub jakościowego niedoboru cholinoesterazy w osoczu. Częstotliwość awarii wynosi 1:3000.

Czasami depolaryzujące leki zwiotczające mogą powodować drugą fazę bloku - blok niedepolaryzacyjny. Następnie działanie leków suksametonium nabiera nieprzewidywalnego efektu i czasu trwania.

Skutki uboczne leków suksametonium

Stosując leki suksametonium należy mieć na uwadze ich silne działanie histaminowe.

Skutki uboczne depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie na układ sercowo-naczyniowy wyrażają się w zaburzeniach rytmu, wahaniach ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Ponadto leki suksametonium częściej powodują bradykardię.

Innym skutkiem ubocznym właściwym dla wszystkich depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie są fascykulacje, których obecność służy do oceny początku działania leku. Jeśli pojawienie się fascykulacji jest niepożądane, należy przeprowadzić prekurację przed podaniem suksametonium. Tak nazywa się metoda podawania niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie (na przykład 1 mg arcuronu) na 5 minut przed podaniem suksametonium, aby zapobiec jego skutkom ubocznym.

Poważnym działaniem niepożądanym podczas stosowania leków suksametonium jest hiperkaliemia. Jeżeli wyjściowe stężenie potasu jest w normie, to działanie niepożądane nie ma znaczenia klinicznego. W stanach, którym towarzyszy wzrost stężenia potasu we krwi (oparzenia, poważne urazy, miopatia, tężec, ostra niedrożność jelit) stosowanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie może zagrażać życiu.

Częstym działaniem niepożądanym leków suksametonium jest ból mięśni w okresie pooperacyjnym.

Wzrost ciśnienia żołądkowego wywołany lekami zwiotczającymi mięśnie z grupy leków depolaryzujących nie zwiększa ryzyka wystąpienia refluksu żołądkowego i aspiracji płuc.

Sukcynylocholina zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe, co może ograniczać jej zastosowanie w operacjach okulistycznych w przypadku braku prekuryzacji.

Ultrakrótkie środki zwiotczające mięśnie zwiększają mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, czemu można również zapobiec poprzez prekuraryzację.

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie mogą powodować hipertermię złośliwą.

Podawanie suksametonium w leczeniu miotonii jest niebezpieczne – może wywołać uogólnione skurcze (mioklonie).

Typowym przedstawicielem najpowszechniej stosowanych w krajach WNP środków zwiotczających mięśnie jest ditilin.

Ditilin jest dostępny w ampułkach po 2 ml w postaci 2% roztworu. Po podaniu dożylnym działanie pojawia się po 60 sekundach i utrzymuje się przez 5-10 minut, po podaniu domięśniowym rozluźnienie mięśni następuje po 2-4 minutach i utrzymuje się przez 5-10 minut.

Ditilin z powodzeniem stosuje się do intubacji dotchawicy, podczas broncho- i przełyku oraz do krótkotrwałych operacji.

Mechanizm działania słabopolaryzujących środków zwiotczających mięśnie

Cząsteczki niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie konkurują z cząsteczką acetylocholiny o prawo do wiązania się z receptorem. Kiedy środek zwiotczający mięśnie zwiąże się z receptorem, ten traci wrażliwość na acetylocholinę, błona postsynaptyczna znajduje się w stanie polaryzacji i nie następuje depolaryzacja. Zatem niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie w stosunku do receptorów choliny można nazwać konkurencyjnymi antagonistami.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie nie są niszczone ani przez acetylocholinoesterazę, ani cholinoesterazę we krwi.

Miwakurium- środek zwiotczający mięśnie, działający do 20 minut. Jego zastosowanie jest ograniczone ze względu na stosunkowo częsty efekt uboczny polegający na uwalnianiu histaminy. Ponadto zależność jego metabolizmu od pseudocholinoesterazy nie pozwala na całkowitą dekuraryzację lekami antycholinesterazy.

Po pojawieniu się na rynku miwakurium nie spełniło oczekiwań producentów, choć pod pewnymi warunkami nadal trzeba uciekać się do jego stosowania.

Atrakurium (tracrium)- środek zwiotczający mięśnie o średnim czasie działania. Dostępny w ampułkach 2,5 i 5 ml. 1 ml zawiera 10 mg substancji czynnej.

Trakr stosowany jako składnik znieczulenia ogólnego przy intubacji dotchawicy. Jego działanie jest szczególnie przydatne podczas zabiegów chirurgicznych oraz ułatwia wentylację mechaniczną.

U dorosłych Tracrium stosuje się w dawce 0,3–0,6 mg/kg. Jeżeli konieczne jest dodatkowe podanie leku zwiotczającego mięśnie, dawkę należy skalkulować w ilości 0,1-0,2 mg/kg.

Dzieciom w wieku powyżej dwóch lat atrakurium przepisuje się w takich samych dawkach jak dorośli. U dzieci poniżej drugiego roku życia stosuje się środek zwiotczający mięśnie w dawce 0,3–0,4 mg/kg w znieczuleniu halotanem.

Przywrócenie przewodzenia po blokadzie nerwowo-mięśniowej spowodowanej atrakurium następuje po około 35 minutach.

Skutki uboczne stosowania Tracrium mogą być:

• przejściowe obniżenie ciśnienia krwi;
• przekrwienie skóry;
• skurcz oskrzeli;
• bardzo rzadko - reakcje anafilaktyczne.

Werokuronium- niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie o strukturze steroidowej. Werokuronium ma niewielki wpływ na uwalnianie histaminy i jest stabilne w działaniu na serce.

Cisatrakurium (nimbex), który jest stereoizomerem atrakurium, jest od niego trzy razy silniejszy, chociaż czas wystąpienia efektu i czas jego trwania jest w przybliżeniu taki sam jak w przypadku atrakurium.

Cisatrakurium jest dostępny w postaci ampułek 2,5 i 5 ml po 2 i 5 mg.

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków zwiotczających mięśnie, wskazaniami do stosowania cisatrakurium są intubacja dotchawicy, utrzymywanie rozluźnienia mięśni i prowadzenie wentylacji mechanicznej.

Nimbex stosuje się do intubacji dotchawiczej w dawce 0,15 mg/kg, dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg.

Rokuronium (esmeron)- niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie o średnim czasie działania, którego pozytywną cechą jest szybkość początku działania. Ponadto minimalne uwalnianie histaminy i znikomy wpływ na układ sercowo-naczyniowy sprawiły, że rokuronium jest lekiem bardzo popularnym w anestezjologii.

Esmerona Dostępny w butelkach o pojemności 5 ml, 10 ml i 25 ml. 1 ml zawiera 10 mg bromku rokuronium.

Dawka rokuronium do intubacji dotchawiczej wynosi 0,3-0,6 mg/kg, dawka podtrzymująca 0,15 mg/kg.

Pipekuronium(Arduan, Arcuron) odnosi się do długo działających, niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Ardoina Dostępny w ampułkach po 2 ml (1 ml zawiera 4 mg bromku pipekuronium).

U dorosłych pipekuronium stosuje się w dawce 0,07-0,08 mg/kg, u dzieci - 0,08-0,09 mg/kg. Działanie leku utrzymuje się przez 50-70 minut.

Skutki uboczne pipekuronium obejmują bradykardię, niedociśnienie i rzadko reakcje anafilaktyczne.

Pankurina (pawulon)- dostępny w ampułkach do podawania dożylnego po 2 ml (1 ml zawiera 2 mg bromku pankuronium).

U dorosłych i dzieci od czwartego tygodnia życia pankuronium stosuje się w dawce 0,08-0,1 mg/kg. Lek powoduje dobre rozluźnienie mięśni podczas intubacji dotchawiczej w ciągu 90-120 sekund.

Skutki uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego wywołane przez pankuronium to nieznaczny wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi.

Tubokuraryna Dostępny w postaci 1% roztworu w ampułkach po 1,5 ml.

Obecnie tubokuraryna praktycznie nie jest stosowana ze względu na wywoływane przez nią niedociśnienie tętnicze i tachykardię, będącą konsekwencją zwiększonego uwalniania histaminy.

Początek działania tubokuraryny następuje po 60-90 sekundach. Do intubacji stosuje się dawkę 0,5-0,6 mg/kg.

Jeśli chcesz przeczytać wszystkie najciekawsze rzeczy o urodzie i zdrowiu, zapisz się do newslettera!

Rozluźnienie mięśni szkieletowych może być spowodowane znieczuleniem miejscowym, dużymi dawkami wziewnych środków znieczulających oraz lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (ich potoczna nazwa to leki zwiotczające mięśnie). Leki zwiotczające mięśnie powodują rozluźnienie mięśni szkieletowych, ale nie prowadzą do utraty przytomności, amnezji i działania przeciwbólowego.

Aby zachować bezpieczeństwo, przed zażyciem jakichkolwiek leków należy zawsze skonsultować się z lekarzem. Jeśli często odczuwasz zmęczenie mięśni, wybierz się na regularny masaż olejkami z musztardy, rumianku i lawendy. W naturalny sposób pozwolą Ci odpocząć od bólu i dyskomfortu.

Tabletka doustna chlorowodorku cyklobenzapryny jest lekiem na receptę stosowanym jako środek zwiotczający mięśnie i pomagający kontrolować ból w organizmie. Skład chlorowodorku cyklobenzapryny 5 mg. Skład chlorowodorku cyklobenzapryny 10 mg.

Transmisja nerwowo-mięśniowa.

Typowy neuron ruchowy składa się z ciała komórkowego, wielu dendrytów i pojedynczego mielinowanego aksonu. Miejsce, w którym neuron ruchowy styka się z komórką mięśniową, nazywa się połączeniem nerwowo-mięśniowym. Błony komórkowe neuronu ruchowego i komórki mięśniowej są oddzielone wąską szczeliną (20 nm) - szczeliną synaptyczną. W obszarze synapsy nerwowo-mięśniowej akson traci osłonkę mielinową i nabiera wyglądu charakterystycznych wypukłości. Aksoplazma tych wypustek zawiera wakuole wypełnione mediatorem nerwowo-mięśniowym acetylocholiną (ACh). Po uwolnieniu cząsteczki ACh dyfundują przez szczelinę synaptyczną i oddziałują z wrażliwymi na nikotynę receptorami cholinergicznymi (receptory n-cholinergiczne) wyspecjalizowanej części błony komórkowej mięśni – płytki końcowej mięśnia szkieletowego.

Chlorowodorek cyklobenzapryny, w jakim jest stosowany

Każda tabletka powlekana zawiera. Cyklobenzaprynę stosuje się w celu rozluźnienia mięśni. Pomaga to zmniejszyć ból, sztywność i dyskomfort spowodowany uszkodzeniem mięśni. Należy stosować jedynie przez 2-3 tygodnie. Cyklobenzaprynę można stosować w ramach terapii skojarzonej. Oznacza to, że będziesz musiał go przyjmować z innymi lekami.

Lek ten należy do klasy leków zwanych lekami zwiotczającymi mięśnie. Klasa leku to grupa leków, które działają w podobny sposób. Leki te są często stosowane w leczeniu takich schorzeń. Nie wiadomo dokładnie, jak ten lek działa na rozluźnienie mięśni. Uważa się, że może zmniejszyć objawy w mózgu powodujące skurcze mięśni.

Każdy receptor cholinergiczny składa się z pięciu podjednostek białka, z których dwie (podjednostki a) są identyczne i zdolne do wiązania cząsteczek ACh (jedna podjednostka a - jedno miejsce wiązania). Jeżeli obie podjednostki zostaną zajęte przez cząsteczki ACh, wówczas zmienia się konformacja podjednostek, co prowadzi do krótkotrwałego (1 ms) otwarcia kanału jonowego przechodzącego przez grubość receptora.

Recepta chlorowodorku cykloklosapryny

Cyklobenzaprynę przyjmuje się zwykle raz dziennie przez 2 lub 3 tygodnie. Postępuj zgodnie ze wszystkimi wskazówkami na etykiecie dotyczącymi recepty i wskazań medycznych. Nie należy przyjmować więcej tego leku lub przyjmować mniej lub więcej niż jest to zalecane. Lek należy przyjmować codziennie o tej samej porze. Nie kruszyć, nie żuć, nie łamać ani nie otwierać kapsułki o przedłużonym uwalnianiu.

W przypadku przerwania stosowania cyklobenzapryny po długotrwałym stosowaniu mogą wystąpić nieprzyjemne objawy odstawienia. Zapytaj swojego lekarza, jak uniknąć objawów odstawienia po zaprzestaniu stosowania tego leku. Cyklobenzapryna stanowi jedynie część pełnego programu leczenia, który może również obejmować odpoczynek, fizjoterapię lub inne środki łagodzące ból. Postępuj zgodnie z instrukcjami lekarza.

Kationy zaczynają przepływać przez otwarty kanał (sód i wapń z zewnątrz do komórki, potas z komórki na zewnątrz), co powoduje pojawienie się potencjału płytki końcowej.

Jeśli zajęta jest wystarczająca liczba receptorów ACh, potencjał płytki końcowej netto staje się wystarczająco silny, aby zdepolaryzować błonę postsynaptyczną wokół synapsy. Kanały sodowe w tej części błony komórkowej mięśni otwierają się pod wpływem różnic potencjałów (w przeciwieństwie do kanałów w receptorach płytki końcowej, które otwierają się pod wpływem ACh). Powstały potencjał czynnościowy propaguje wzdłuż błony komórkowej mięśni i układu kanalików T, co powoduje otwarcie kanałów sodowych i uwolnienie jonów wapnia ze zbiorników siateczki sarkoplazmatycznej. Uwolniony wapń pośredniczy w interakcji kurczliwych białek aktyny i miozyny, co prowadzi do skurczu włókien mięśniowych.

Skutki uboczne cyklobenzapryny

Tabletki doustne cyklobenzapryny mogą powodować senność i zawroty głowy. Najprawdopodobniej nastąpi to w ciągu kilku godzin od zażycia. Może również powodować inne skutki uboczne. Częściej występujące działania niepożądane mogą obejmować. Suchość w ustach - Zawroty głowy - Zmęczenie - Zaparcia - Senność - Nudności - Zgaga. . Jeśli objawy te są łagodne, mogą ustąpić w ciągu kilku dni lub kilku tygodni. Jeżeli są one bardziej nasilone lub nie ustępują, należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.

Jeśli wystąpią poważne działania niepożądane, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Poważne działania niepożądane i ich objawy mogą obejmować poniższe. Objawy mogą obejmować: omdlenia, szybkie bicie serca, dezorientację, niepokój lub dezorientację, utratę kontroli lub drętwienie twarzy, rąk lub nóg, problemy z oczami w jednym lub obu oczach – zespół serotoninowy. Objawy mogą obejmować: pobudzenie, halucynacje, drgawki i nudności. . Wiele osób uważa, że ​​cyklobenzapryna tuczy, jednak nie jest to prawdą.

Ilość uwolnionego ACh zwykle znacznie przekracza minimum wymagane do rozwinięcia potencjału czynnościowego. Niektóre choroby zakłócają proces transmisji nerwowo-mięśniowej: w zespole miastenicznym Eatona-Lamberta uwalniana jest niewystarczająca ilość ACh; w miastenii zmniejsza się liczba receptorów cholinergicznych.

Może wystąpić zatrzymanie płynów lub obrzęk twarzy, który powoduje obrzęk i może sprawiać wrażenie, że osoba przyjmująca ten lek przybiera na wadze, co nie jest prawdą. Po zaprzestaniu stosowania tego leku efekt ten zwykle ustępuje naturalnie.

Przed zastosowaniem cyklobenzapryny należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie, jeśli pacjent ma na nią alergię lub inne alergie. Ten produkt może zawierać nieaktywne składniki, które mogą powodować reakcje alergiczne lub inne problemy. Aby uzyskać więcej informacji, porozmawiaj ze swoim farmaceutą.

Enzym specyficzny dla substratu (specyficzna cholinoesteraza), acetylocholinoesteraza, szybko hydrolizuje ACh do kwasu octowego i choliny. Ostatecznie kanały jonowe zamykają się, co prowadzi do repolaryzacji płytki końcowej. Kiedy propagacja potencjału czynnościowego ustanie, kanały jonowe w błonie włókien mięśniowych również się zamykają. Wapń przepływa z powrotem do siateczki sarkoplazmatycznej, a włókno mięśniowe ulega rozluźnieniu.

Nie należy stosować cyklobenzapryny, jeśli masz chorobę tarczycy, blok serca, zastoinową niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca lub niedawny zawał serca. Aby upewnić się, że cyklobenzapryna jest dla Ciebie bezpieczna, powiedz swojemu lekarzowi, jeśli masz chorobę wątroby, jaskrę, powiększoną prostatę lub problemy z oddawaniem moczu.

Doustna tabletka cyklobenzapryny może wchodzić w interakcje z innymi lekami, witaminami lub ziołami, które możesz przyjmować. Interakcja ma miejsce, gdy substancja zmienia sposób działania leku. Może to być szkodliwe lub zakłócać działanie leku.

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie.

Wszystkie leki zwiotczające mięśnie, w zależności od mechanizmu działania, dzielą się na dwie klasy: depolaryzujące i niedepolaryzujące.

Również Savarese J. (1970) zaproponował podział wszystkich środków zwiotczających mięśnie w zależności od czasu trwania bloku nerwowo-mięśniowego, jaki powodują: ultrakrótko działające – poniżej 5-7 minut, krótko działające – poniżej 20 minut, średni czas trwania - poniżej 40 minut i długo działające - powyżej 40 minut.

Aby uniknąć interakcji, lekarz powinien ostrożnie zarządzać wszystkimi przyjmowanymi lekami. Pamiętaj, aby powiedzieć im o wszelkich przyjmowanych lekach, witaminach i ziołach. Aby dowiedzieć się, jak ten lek może wchodzić w interakcje z czymś innym, należy porozmawiać z lekarzem lub farmaceutą.

Picie napojów alkoholowych może zwiększać ryzyko zawrotów głowy, senności i zmniejszenia siły działania cyklobenzapryny. Jeśli pijesz alkohol, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Cyklobenzapryna powoduje senność i może powodować zawroty głowy. Nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani wykonywać żadnych czynności wymagających uwagi, dopóki nie upewnisz się, że możesz je bezpiecznie wykonywać.

Tabela nr 1.

Depolaryzujące środki relaksujące	Niedepolaryzujące leki zwiotczające
Ultra krótka akcja	Krótkie aktorstwo	Akcja średnia Szczególne przypadki wymagające ostrożności i uwagi podczas stosowania tego leku obejmują. Dla osób z problemami z układem moczowym: Lek ten może pogorszyć objawy. - Dla osób chorych na jaskrę: lek ten może pogorszyć objawy. - Dla osób z chorobami wątroby: Jeśli u pacjenta występują problemy z wątrobą lub występowała w przeszłości choroba wątroby, usunięcie tego leku z organizmu może nie być możliwe. Może to powodować jego gromadzenie się w organizmie, zwiększając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Nie należy stosować formy przedłużenia tego leku, jeśli masz problemy z wątrobą. - Dla kobiet w ciąży: Badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu podczas stosowania tego leku przez matkę. Nie ma wystarczającej liczby badań na ludziach, aby wykazać, czy lek stwarza ryzyko dla płodu. Badania na zwierzętach nie zawsze przewidują reakcję ludzi. Dlatego lek ten należy stosować w czasie ciąży wyłącznie w razie konieczności. - Kobiety karmiące piersią: Cyklobenzapryna może przenikać do mleka matki i powodować działania niepożądane u karmiącego dziecka. Jeśli karmisz piersią, porozmawiaj ze swoim lekarzem. Może zaistnieć konieczność podjęcia decyzji, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać przyjmowanie tego leku. - Dla osób starszych: Nerki i wątroba u osób starszych mogą nie działać prawidłowo. Może to spowodować, że organizm będzie wolniej przetwarzał leki. W rezultacie więcej niż jeden lek pozostaje dłużej w organizmie. Zwiększa to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Jeśli masz ponad 65 lat, nie powinieneś stosować formy przedłużenia tego leku. - Dla dzieci: Tabletek doustnych nie należy stosować u osób poniżej 15. roku życia. Postać o przedłużonym uwalnianiu tego leku nie powinna być stosowana przez osoby poniżej 18 roku życia. Jeśli jesteś w ciąży lub planujesz zajść w ciążę, porozmawiaj ze swoim lekarzem. . Wartości tego leku mogą się różnić w zależności od zakupionej apteki, laboratorium i liczby tabletek znajdujących się w pudełku.	Długotrwałe
Suksametonium (listenon, ditylina, sukcynylocholina)	Miwakurium (miwakron)	Atrakurium (tracrium) Wekuronium (norkuron) Rokuronium (esmeron) Cisatrakurium (nimbex)	Pipekuronium (Arduan) Lek ten należy kupować wyłącznie na receptę. Z reguły ceny wahają się od 5 do 35 reali. Maskotki też są ofiarami stresu. Żyjemy w społeczeństwie, w którym gotowość jest na porządku dziennym. Otacza nas hałas. Nie możemy wpasować się w rutynę i harmonogram. Takie tempo życia wpływa także na nasze zwierzaki. Zawiera naturalne kojące olejki ziołowe, takie jak rumianek, waleriana i imbir. Wielu anestezjologów niechętnie stosuje środki zwiotczające mięśnie do znieczulenia u niemowląt i dzieci. Intubacja dotchawicza, kontrolowane oddychanie i rozluźnienie mięśni ułatwiają stosowanie tych leków z korzyścią zarówno dla pacjenta, jak i chirurga u niemowląt i dzieci, a także u dorosłych. Pankuronium (pawulon) Tubokuraryna (tubaryna)

Mechanizm działania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, które strukturalnie przypominają ACh, oddziałują z receptorami n-cholinergicznymi i powodują potencjał czynnościowy w komórce mięśniowej. Działanie depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (sukcynylocholina, słuchaczon, ditilina) wynika z faktu, że działają one na błonę postsynaptyczną podobnie jak ACh, powodując jej depolaryzację i stymulację włókna mięśniowego. Jednakże w odróżnieniu od ACh, depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie nie ulegają hydrolizie przez acetylocholinoesterazę, a ich stężenie w szczelinie synaptycznej nie zmniejsza się przez długi czas, co powoduje przedłużoną depolaryzację płytki końcowej.

Sukcynylocholina jest stosowana w znieczuleniu w Szpitalu Dziecięcym w Winnipeg. Wykazano, że jeśli natlenienie zostanie przeprowadzone dokładnie, jest ono całkowicie bezpieczne i pozwala na spokojną intubację, nawet u noworodków. Badanie wykazało, że skuteczna dawka zarówno do intubacji, jak i kontroli oddechu jest znacznie mniejsza niż powszechnie się naucza, a noworodek nie jest tak odporny na sukcynylocholinę, jak wielu twierdziło. Stosowanie wlewów dożylnych 1% i 2% sukcynylocholiny jest częstą przyczyną przedawkowania i jest rzadko stosowane w tym szpitalu, nawet w przypadku dużych dzieci.

Długotrwała depolaryzacja płytki końcowej prowadzi do rozluźnienia mięśni. Relaksacja mięśni następuje w następujący sposób: silny potencjał depolaryzuje błonę postsynaptyczną wokół synapsy. Późniejsze otwarcie kanałów sodowych jest krótkotrwałe. Po wstępnym wzbudzeniu i otwarciu kanały zamykają się. Co więcej, kanały sodowe nie mogą się ponownie otworzyć, dopóki nie nastąpi repolaryzacja płytki końcowej. Z kolei repolaryzacja płytki końcowej nie jest możliwa, dopóki depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie jest związany z receptorami cholinergicznymi. Ponieważ kanały w błonie otaczającej synapsę są zamknięte, potencjał czynnościowy wysycha, a błona komórkowa mięśnia ulega repolaryzacji, co powoduje rozluźnienie mięśni. Ta blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest zwykle nazywana fazą 1 bloku depolaryzacyjnego. Zatem depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie działają jako agoniści receptora cholinergicznego.

Wpływ sukcynylocholiny na układ sercowo-naczyniowy jest złożony. Jeśli taka sytuacja wystąpi, może być konieczne podanie dużej dożylnej dawki atropiny, aby ją odwrócić. W większości przypadków arytmie te nie wydają się niebezpieczne. Jednak w przypadku oparzeń przewlekłych lek ma złowrogą reputację i w tym czasie najlepiej go unikać.

Że możesz znaleźć odpowiednie miejsce na nocleg w Winnipeg. Bladykardia po dożylnym podaniu chlorku sukcynylocholiny dzieciom i dzieciom. Wpływ dożylnej sukcynylodicholiny na częstość akcji serca, rytm i ciśnienie krwi u znieczulonej osoby. Wpływ sukcynylocholiny na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Wpływ sukcynylocholiny na ciśnienie wewnątrzgałkowe u dorosłych, niemowląt i dzieci w znieczuleniu ogólnym.

• Zastosowanie kurary w znieczuleniu ogólnym.
• Badanie zgonów związanych ze znieczuleniem i operacją.
• Znaczenie natlenienia przed indukowanym bezdechem.
• Podwójny blok nerwowo-mięśniowy u ludzi.

Doświadczenie doktora Oliviera Amaisena podziela społeczność medyczna.

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie nie wchodzą w interakcje z acetylocholinoesterazą. Z obszaru synapsy nerwowo-mięśniowej przedostają się do krwioobiegu, po czym ulegają hydrolizie w osoczu i wątrobie pod wpływem innego enzymu - pseudocholinoesterazy (niespecyficzna cholinoesteraza, cholinoesteraza osoczowa). Proces ten zachodzi bardzo szybko, co jest korzystne: nie ma specyficznych antidotów.

Ponieważ napisana jest przez lekarza, ponieważ dotyczy choroby, która niszczy życie milionów ludzi i na którą obecne metody leczenia obarczone są wieloma niepowodzeniami, książka ta, która w ostatnich tygodniach zyskała szeroki rozgłos, budzi wiele nadziei wśród alkoholicy i ich otoczenie Temat dzielący środowisko medyczne Niektórzy lekarze byli, inni odmawiają. Francuska Agencja ds. Produktów Zdrowotnych posiada plik automatycznego wykonywania.

Nikt nie wątpi w uczciwość zeznań, jednak Francuskie Towarzystwo Alkoholików wskazuje na niewystarczające badania i niski poziom dowodów. Leczenie uzależnienia od alkoholu nie może opierać się wyłącznie na narkotykach. Baklofen w alkoholizmie działa jak pożar, przewiduje dr Borepire. Presja pochodzi od bazy, pacjentów i lekarzy ogólnych. Kiedy ludzie odczuwają napięcia, napięcia i inne urazy związane z mięśniami, które powodują ból lub sztywność, często sięgają po środki rozluźniające, aby rozluźnić mięśnie.

Ponieważ w synapsach nerwowo-mięśniowych inhibitory acetylocholinoesterazy zwiększają ilość dostępnego ACh, który konkuruje z depolaryzującymi środkami zwiotczającymi, nie są w stanie wyeliminować bloku depolaryzacyjnego. W rzeczywistości, zwiększając stężenie dostępnego ACh w połączeniu nerwowo-mięśniowym i zmniejszając aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu, inhibitory acetylocholinoesterazy wydłużają czas trwania bloku depolaryzacyjnego.

We wszystkich przypadkach choćby jednorazowego podania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, nie mówiąc już o podaniu dawek wielokrotnych, stwierdza się zmiany w błonie postsynaptycznej w różnym stopniu, gdy początkowej blokadzie depolaryzacyjnej towarzyszy blokada typu niedepolaryzującego. Jest to druga faza działania („podwójny blok”) depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Mechanizm działania fazy 2 jest nadal nieznany. Jednakże jasne jest, że działanie fazy 2 można następnie wyeliminować za pomocą leków antycholinesterazy i zaostrzyć je za pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Cechy działania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Jedynymi lekami ultrakrótko działającymi są depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Są to głównie leki suksametonium - sukcynylocholina, słuchaćon, ditilin, miorelaksyna. Cechy bloku nerwowo-mięśniowego po wprowadzeniu są następujące:

1. Całkowita blokada nerwowo-mięśniowa następuje w ciągu 30-40 sekund. Zwykle stosuje się je w schemacie indukcji do intubacji dotchawiczej.
2. Czas trwania bloku jest dość krótki, zwykle 4-6 minut. Dlatego stosuje się je do intubacji dotchawiczej z późniejszym przejściem na niedepolaryzujące środki zwiotczające lub podczas krótkotrwałych manipulacji (na przykład bronchoskopia w znieczuleniu ogólnym), gdy można zastosować dodatkowe ułamkowe podanie w celu przedłużenia mioplegii.
3. Depolaryzujące leki zwiotczające powodują drganie mięśni. Przejawiają się one w postaci konwulsyjnych skurczów mięśni od momentu podania środków zwiotczających i ustępują po około 40 sekundach. Zjawisko to jest związane z jednoczesną depolaryzacją większości synaps nerwowo-mięśniowych. Migotanie mięśni może powodować szereg negatywnych następstw (pooperacyjne bóle mięśni, uwalnianie potasu), dlatego aby im zapobiec, stosuje się metodę prekuraryzacyjną (wcześniejsze podanie małych dawek niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie).
4. Depolaryzujące leki zwiotczające zwiększają ciśnienie wewnątrzgałkowe. Dlatego też należy je stosować ostrożnie u pacjentów chorych na jaskrę, a u pacjentów z penetrującym uszkodzeniem oka, jeśli to możliwe, należy unikać ich stosowania.
5. Podanie depolaryzujących środków zwiotczających może wywołać objawy zespołu hipertermii złośliwej.
6. Ponieważ depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie są rozkładane w organizmie przez cholinoesterazę osoczową, jakościowy lub ilościowy niedobór tego enzymu powoduje nadmierne nasilenie bloku (częstość występowania 1:3000).
7. W przypadku podawania depolaryzujących środków zwiotczających może nastąpić druga faza działania (powstanie bloku niedepolaryzującego), która w praktyce klinicznej objawia się nieprzewidywalnym nasileniem bloku.
8. Istotną wadą jest obecność wysokiego efektu histaminowego.

Depolaryzujące leki zwiotczające pozostają lekami z wyboru w przypadku pilnej lub skomplikowanej intubacji dotchawiczej, jednak ich negatywne skutki powodują konieczność zaprzestania ich stosowania i stosowania środków zwiotczających niedepolaryzujących.

Mechanizm działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Związane z konkurencją pomiędzy niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie a ACh o określone receptory (dlatego nazywane są również konkurencyjnymi). W rezultacie wrażliwość błony postsynaptycznej na działanie ACh gwałtownie maleje. W wyniku działania konkurencyjnych środków zwiotczających na synapsę nerwowo-mięśniową, jej błona postsynaptyczna, będąca w stanie polaryzacji, traci zdolność do wejścia w stan depolaryzacji, a zatem włókno mięśniowe traci zdolność kurczenia się. Dlatego leki te nazywane są niedepolaryzującymi.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie działają jako konkurencyjni antagoniści.

Blokadę nerwowo-mięśniową wywołaną niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi można przerwać za pomocą leków antycholinoesterazy (neostygmina, proseryna): zostaje zakłócony prawidłowy proces biodegradacji ACh, wzrasta jego stężenie w synapsie, w efekcie czego konkurencyjnie wypiera środek zwiotczający z jego połączenie z receptorem. Czas działania leków antycholinesterazy jest ograniczony, a jeśli koniec działania nastąpi przed zniszczeniem i eliminacją środka zwiotczającego mięśnie, możliwy jest ponowny rozwój bloku nerwowo-mięśniowego (rekuraryzacja).

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (z wyjątkiem miwakurium) nie są hydrolizowane ani przez acetylocholinoesterazę, ani pseudocholinoesterazę. W przypadku bloku niedepolaryzującego przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego następuje w wyniku redystrybucji, częściowej degradacji metabolicznej i wydalania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie lub może być spowodowane wpływem specyficznych odtrutek - inhibitorów acetylocholinoesterazy.

Cechy działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Leki niedepolaryzujące obejmują leki krótko, średnio i długo działające.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie mają następujące charakterystyczne cechy:

1. Powodują początek blokady nerwowo-mięśniowej w ciągu 1-5 minut (w zależności od rodzaju leku i jego dawki), czyli znacznie wolniej w porównaniu do leków depolaryzujących.
2. Czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej, w zależności od rodzaju leku, wynosi od 15 do 60 minut.
3. Podaniu depolaryzujących środków zwiotczających nie towarzyszy migotanie mięśni.
4. Zakończenie bloku nerwowo-mięśniowego i jego całkowite przywrócenie można przyspieszyć poprzez podanie leków antycholinoesterazy, chociaż niebezpieczeństwo nawrotu choroby pozostaje.
5. Jedną z wad leków z tej grupy jest kumulacja. Efekt ten jest najmniej wyraźny w przypadku Tracrium i Nimbexu.
6. Wady obejmują także zależność charakterystyki bloku nerwowo-mięśniowego od funkcji wątroby i nerek. U pacjentów z dysfunkcją tych narządów czas trwania blokady, a zwłaszcza powrót do zdrowia, może znacznie się wydłużyć.

Aby scharakteryzować blok nerwowo-mięśniowy, należy uwzględnić takie wskaźniki, jak początek działania leku (czas od zakończenia podawania do początku całkowitego bloku), czas działania (czas trwania całkowitego bloku) i okres rekonwalescencji (czas do 95. % przewodności zostaje przywrócony). Dokładną ocenę powyższych wskaźników przeprowadza się na podstawie badania miograficznego ze stymulacją elektryczną. Podział ten jest dość arbitralny, a ponadto w dużej mierze zależy od dawki środka zwiotczającego.

Klinicznie ważne jest, aby początek działania nastąpił po upływie czasu, po którym w komfortowych warunkach można przeprowadzić intubację dotchawiczą; czas trwania blokady to czas, po którym konieczne jest wielokrotne podanie środka zwiotczającego mięśnie, aby przedłużyć mioplegię; Okres rekonwalescencji to czas, w którym można ekstubować tchawicę i pacjent jest w stanie samodzielnie oddychać.

Podział środków zwiotczających mięśnie ze względu na czas działania jest dość dowolny. Ponieważ oprócz dawki leku początek, czas działania i okres przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w dużej mierze zależą od wielu czynników, w szczególności metabolizmu leków, charakterystyki ich wydalania z organizmu, czynności wątroby, nerek itp.

Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Sukcynylocholina.

Sukcynylocholina jest jedynym niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie stosowanym obecnie w klinice.

Mieszanina.

1 ampułka (5 ml) zawiera 100 mg chlorku suksametonium w izotonicznym roztworze wodnym.

Struktura.

Sukcynylocholina – składa się z dwóch połączonych ze sobą cząsteczek acetylocholiny. Strukturalne podobieństwo do ACh wyjaśnia mechanizm działania, skutki uboczne i metabolizm sukcynylocholiny. Ze względu na podobieństwo strukturalne alergia na jeden środek zwiotczający mięśnie wskazuje na wysokie ryzyko alergii krzyżowej na inne leki zwiotczające mięśnie.

Metabolizm i wydalanie.

Szybki początek działania (w ciągu jednej minuty) wynika z małej rozpuszczalności w tłuszczach (wszystkie leki zwiotczające mięśnie są związkami silnie zjonizowanymi i rozpuszczalnymi w wodzie) oraz względnego przedawkowania w przypadku ich stosowania (zwykle lek podaje się w zbyt dużych dawkach przed intubacją).

Po przedostaniu się do krwiobiegu zdecydowana większość sukcynylocholiny jest szybko hydrolizowana do sukcynylomonocholiny przez pseudocholinoesterazę. Reakcja ta jest na tyle skuteczna, że ​​tylko część sukcynylocholiny dociera do połączenia nerwowo-mięśniowego. Po zmniejszeniu stężenia leku w surowicy krwi cząsteczki sukcynylocholiny zaczynają dyfundować z kompleksu z receptorami cholinergicznymi do krwiobiegu i przywracane jest przewodzenie nerwowo-mięśniowe. Czas działania leku wynosi około 2 minut, a całkowite ustanie działania następuje po 8-10 minutach.

Działanie leku wydłuża się wraz ze wzrostem dawki i zaburzeniami metabolicznymi. Metabolizm sukcynylocholiny jest zaburzony w wyniku hipotermii, a także niskich stężeń lub dziedzicznego defektu pseudocholinoesterazy. Hipotermia spowalnia hydrolizę. Stężenie pseudocholinoesterazy (U/L) w surowicy może się zmniejszyć w czasie ciąży, chorób wątroby i pod wpływem niektórych leków.

Tabela nr 2. Leki zmniejszające stężenie pseudocholinoesterazy w surowicy.

	Opis
Echotiofat	Nieodwracalny inhibitor acetylocholinoesterazy stosowany w leczeniu jaskry
Neostygmina, pirydostygmina	Odwracalne inhibitory acetylocholinoesterazy
Fenelzyna	Inhibitor monoaminooksydazy
Cyklofosfamid, mechloroetamina	Środki przeciwnowotworowe
Trimetafan	Lek na kontrolowane niedociśnienie

U 2% pacjentów jeden allel genu pseudocholinoesterazy jest prawidłowy, drugi jest patologiczny (heterozygotyczny defekt genu pseudocholinoesterazy), co nieco wydłuża działanie leku (do 20-30 minut). U 1 pacjenta na 3000 oba allele genu pseudocholinoesterazy są patologiczne (homozygotyczny defekt genu pseudocholinoesterazy), w wyniku czego aktywność pseudocholinesterazy zmniejsza się 100-krotnie w porównaniu do normy. W przeciwieństwie do obniżonego stężenia i heterozygotycznego defektu pseudocholinoesterazy, gdy czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego wydłuża się jedynie 2-3 razy, przy defektie homozygotycznym blok nerwowo-mięśniowy po wstrzyknięciu sukcynylocholiny utrzymuje się bardzo długo (do 6-8 godzin). . Spośród patologicznych genów pseudocholinoesterazy najpowszechniejszy jest wariant dibukainy.

Dibukaina jest środkiem miejscowo znieczulającym, który hamuje aktywność prawidłowej pseudocholinoesterazy o 80%, aktywność pseudocholinoesterazy w defektach heterozygotycznych o 60% i w defektach homozygotycznych o 20%. Procent hamowania aktywności pseudocholinoesterazy nazywany jest liczbą dibukainową. Liczba dibukainowa jest wprost proporcjonalna do aktywności funkcjonalnej pseudocholinoesterazy i nie zależy od jej stężenia. Dlatego też, aby określić aktywność pseudocholinoesterazy w badaniu laboratoryjnym, mierzy się stężenie enzymu w jednostkach/l (mniejszy czynnik determinujący aktywność) i określa jego przydatność jakościową - liczbę dibukainową (główny czynnik determinujący aktywność). W przypadku długotrwałego porażenia mięśni szkieletowych, które występuje po podaniu sukcynylocholiny pacjentom z patologiczną pseudocholinoesterazą (synonim – atypowa pseudocholinoesteraza), należy prowadzić wentylację mechaniczną do czasu całkowitego przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W niektórych krajach (ale nie w USA) stosuje się poddane obróbce cieplnej preparaty ludzkiej cholinoesterazy osoczowej „Serumcholinesteraza Behringwerke”. Chociaż można zastosować świeżo mrożone osocze, ryzyko infekcji zwykle przewyższa korzyści z transfuzji.

Interakcje leków.

W przypadku sukcynylocholiny szczególnie istotne są interakcje z dwiema grupami leków.

A. Inhibitory acetylocholinoesterazy.

Chociaż inhibitory acetylocholinoesterazy odwracają blok niedepolaryzacyjny, znacznie wydłużają fazę 1 bloku depolaryzacyjnego. Zjawisko to tłumaczone jest dwoma mechanizmami. Po pierwsze, hamowanie acetylocholinoesterazy prowadzi do wzrostu stężenia acetylocholiny w zakończeniu nerwowym, co dodatkowo stymuluje depolaryzację. Po drugie, leki te hamują aktywność pseudocholinoesterazy, co zapobiega hydrolizie sukcynylocholiny. Przykładowo związki fosforoorganiczne powodują nieodwracalne hamowanie acetylocholinoesterazy, co wydłuża działanie sukcynylocholiny o 20-30 minut.

B. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Podanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie w małych dawkach przed wstrzyknięciem sukcynylocholiny zapobiega rozwojowi I fazy bloku depolaryzacyjnego. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie wiążą się z receptorami cholinergicznymi, co częściowo eliminuje depolaryzację wywołaną przez sukcynylocholinę. Wyjątkiem jest pankuronium, które wzmaga działanie sukcynylocholiny poprzez hamowanie pseudocholinesterazy. Jeżeli dawka sukcynylocholiny jest wystarczająco duża, aby wywołać fazę 2 bloku depolaryzacyjnego, wówczas wstępne podanie małej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego nasila zwiotczenie mięśni. Podobnie podanie sukcynylocholiny w dawce umożliwiającej intubację dotchawiczą zmniejsza potrzebę stosowania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie o co najmniej 30 minut.

Tabela nr 3. Interakcja leków zwiotczających mięśnie z innymi lekami: nasilenie (+) i hamowanie (-) bloku nerwowo-mięśniowego.

Medycyna	Blok depolaryzacyjny	Blok niedepolaryzujący	Uwagi
antybiotyki			Streptomycyna, kolistyna, polimyksyna, tetracyklina, linkomycyna, klindamycyna
leki przeciwdrgawkowe			Fenytoina, karbamazepina
antyarytmiczne			Chinidyna, lidokaina, antagoniści wapnia, prokainamid
hipotensyjne			Trimetafan, nitrogliceryna (dotyczy tylko pankuronium)
inhibitory acetylocholinoesterazy			Neostygmina, pirydostygmina
dantrolen			Stosowany w leczeniu hipertermii złośliwej
furosemid
wziewne środki znieczulające			Izofluran i enfluran mają silniejsze działanie niż halotan; halotan – silniejszy od podtlenku azotu
miejscowe środki znieczulające
węglan litu			Opóźnia początek i wydłuża czas działania sukcynylocholiny
siarczan magnezu

Dawkowanie.

Ze względu na szybki początek i krótki czas działania wielu anestezjologów uważa sukcynylocholinę za lek z wyboru w rutynowej intubacji dotchawiczej u dorosłych. Chociaż rokuronium zaczyna działać niemal tak szybko jak sukcynylocholina, powoduje dłuższą blokadę.

Dawkowanie zależy od pożądanego stopnia relaksu, masy ciała i indywidualnej wrażliwości pacjenta. Na tej podstawie zaleca się określenie wrażliwości na lek przed zabiegiem za pomocą małego testu – dawka 0,05 mg/kg dożylnie.

Konsekwencją podania dawki 0,1 mg/kg jest rozluźnienie mięśni szkieletowych bez wpływu na czynność oddechową, dawka od 0,2 mg/kg do 1,5 mg/kg powoduje całkowite rozluźnienie mięśni ściany brzucha i mięśni szkieletowych, a w konsekwencji , do ograniczenia lub całkowitego zaprzestania oddychania spontanicznego.

U dorosłych dawka sukcynylocholiny wymagana do intubacji dotchawiczej wynosi 1-1,5 mg/kg dożylnie. W niektórych zabiegach chirurgicznych wymagających krótkotrwałej, ale ciężkiej mioplegii (np. np. podczas endoskopii narządów laryngologicznych). Aby zapobiec przedawkowaniu leku i wystąpieniu II fazy bloku depolaryzacyjnego, należy stale monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, stosując stymulację nerwów obwodowych. Utrzymywanie zwiotczenia mięśni za pomocą sukcynylocholiny straciło swoją dawną popularność wraz z pojawieniem się miwakurium, krótko działającego, niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie.

Jeśli wstrzyknięcie dożylne nie jest możliwe, przepisuje się do 2,5 mg/kg domięśniowo, maksymalnie 150 mg.

Sukcynylocholinę stosuje się również w leczeniu tężca w postaci wlewu kroplowego 0,1% roztworu 0,1-0,3 mg/min, zapewniając jednocześnie dużą ilość tlenu. Przy odpowiedniej szybkości podawania, w pełni zachowane jest oddychanie spontaniczne.

Ponieważ sukcynylocholina nie jest rozpuszczalna w tłuszczach, jej dystrybucja ogranicza się do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Udział przestrzeni pozakomórkowej na kilogram masy ciała jest większy u noworodków i niemowląt niż u dorosłych. Dlatego dawka sukcynylocholiny u dzieci jest większa w porównaniu do dawki u dorosłych. Po domięśniowym podaniu sukcynylocholiny dzieciom nawet dawka 4-5 mg/kg nie zawsze powoduje całkowite rozluźnienie mięśni. U dzieci stosuje się dawki dożylne: >1 rok – 1-2 mg/kg,

Wstępne podanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (prekuryzacja) zmniejsza lub zapobiega występowaniu działań niepożądanych sukcynylocholiny. Stosuje się niedepolaryzujące leki zwiotczające w dawce 1/5 głównej dawki intubacyjnej, następnie lek przeciwbólowy, a następnie sukcynylocholinę.

Przeciwwskazania.

Nadwrażliwość na chlorek suksametonium. Ciężka dysfunkcja wątroby, obrzęk płuc, ciężka hipertermia, niski poziom cholinesterazy, hiperkaliemia. Choroby nerwowo-mięśniowe i zaburzenia neurologiczne, sztywność mięśni. Ciężkie obrażenia i oparzenia, penetrujące obrażenia oczu. Nie zaleca się stosowania u pacjentów z mocznicą, szczególnie u osób z wysokim stężeniem potasu w surowicy.

Sukcynylocholina jest przeciwwskazana u dzieci i młodzieży ze względu na wysokie ryzyko rabdomiolizy, hiperkaliemii i zatrzymania krążenia u dzieci z nierozpoznaną miopatią.

Sukcynylocholina jest stosunkowo bezpiecznym lekiem – pod warunkiem, że wiele jej skutków ubocznych zostanie jasno zrozumianych i można ich uniknąć.

A. Układ sercowo-naczyniowy.

Sukcynylocholina pobudza nie tylko receptory n-cholinergiczne w synapsie nerwowo-mięśniowej - pobudza wszystkie receptory cholinergiczne. Stymulacja receptorów n-cholinergicznych zwojów przywspółczulnych i współczulnych, a także receptorów cholinergicznych wrażliwych na muskarynę (receptory m-cholinergiczne) węzła zatokowo-przedsionkowego w sercu prowadzi do wzrostu lub spadku ciśnienia krwi i częstości akcji serca.

Metabolit sukcynylocholiny, sukcynylomonocholina, pobudza receptory m-cholinergiczne węzła zatokowo-przedsionkowego, co powoduje bradykardię. Chociaż dzieci są szczególnie wrażliwe na to działanie, bradykardia rozwija się również u dorosłych po przyjęciu drugiej dawki sukcynylocholiny. Aby zapobiec bradykardii, atropinę podaje się w dawce 0,02 mg/kg dożylnie u dzieci i 0,4 mg dożylnie u dorosłych. czasami sukcynylocholina powoduje bradykardię węzłową i dodatkową skurcz komorową.

B. Fascykulacje.

Po podaniu sukcynylocholiny początek zwiotczenia mięśni objawia się widocznymi skurczami jednostek motorycznych, zwanymi fascykulacjami. Fascykulacjom można zapobiec podając wcześniej małe dawki niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Ponieważ ta interakcja zapobiega rozwojowi bloku depolaryzacyjnego fazy 1, wymagane są duże dawki sukcynylocholiny (1,5 mg/kg).

B. Hiperkaliemia.

Po podaniu sukcynylocholiny depolaryzacja powoduje uwolnienie potasu ze zdrowych mięśni w ilości wystarczającej do zwiększenia stężenia w surowicy o 0,5 mEq/l. Przy prawidłowym stężeniu potasu zjawisko to nie ma znaczenia klinicznego, jednak w niektórych stanach (oparzenia, rozległe urazy, niektóre choroby neurologiczne itp.) powstająca hiperkaliemia może zagrażać życiu.

Tabela nr 4. Stany, w których istnieje duże ryzyko wystąpienia hiperkaliemii w związku ze stosowaniem sukcynylocholiny

Późniejsze zatrzymanie krążenia jest często oporne na standardowe działania resuscytacyjne: w celu zmniejszenia stężenia potasu i wyeliminowania kwasicy metabolicznej konieczne jest wapń, insulina, glukoza, wodorowęglany, dantrolen, a czasami bajpas krążeniowo-oddechowy. Jeśli uraz powoduje odnerwienie (np. przy całkowitym poprzecznym pęknięciu rdzenia kręgowego odnerwieniu ulega wiele grup mięśni), wówczas na błonach mięśniowych poza synapsą nerwowo-mięśniową powstają receptory cholinergiczne, co po podaniu sukcynylocholiny powoduje kompleksową depolaryzację mięśni i silne uwalnianie potasu do krwioobiegu. Wcześniejsze podanie niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie nie zapobiega uwalnianiu potasu i nie eliminuje zagrożenia życia. Ryzyko hiperkaliemii osiąga szczyt 7–10 dni po urazie, ale dokładny moment wystąpienia hiperkaliemii nie jest znany.

D. Ból mięśni.

Sukcynylocholina zwiększa częstotliwość bólów mięśni w okresie pooperacyjnym. Skargi na bóle mięśni najczęściej występują u młodych kobiet po operacjach ambulatoryjnych. W czasie ciąży, a także w dzieciństwie i starszym wieku częstość występowania bólów mięśniowych maleje.

D. Zwiększone ciśnienie w jamie żołądka.

Fascykulacje mięśni przedniej ściany brzucha zwiększają ciśnienie w świetle żołądka, co z kolei prowadzi do wzmożonego napięcia dolnego zwieracza przełyku. Dlatego te dwa efekty zostają zniesione, a sukcynylocholina najprawdopodobniej nie zwiększa ryzyka refluksu żołądkowego i zachłyśnięcia. Wstępne podanie niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie zapobiega zarówno wzrostowi ciśnienia w świetle żołądka, jak i kompensacyjnemu wzrostowi napięcia dolnego zwieracza przełyku.

E. Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Mięśnie gałki ocznej różnią się od innych mięśni prążkowanych tym, że mają wiele płytek końcowych na każdej komórce. Podanie sukcynylocholiny powoduje długotrwałą depolaryzację błony komórkowej i skurcz mięśni gałki ocznej, co zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe i może spowodować uszkodzenie uszkodzonego oka. Wcześniejsze podanie niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie nie zawsze zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzgałkowego.

G. Hipertermia złośliwa.

Sukcynylocholina jest silnym czynnikiem wywołującym hipertermię złośliwą, hipermetaboliczną chorobę mięśni szkieletowych. Wczesnym objawem hipertermii złośliwej jest często paradoksalny skurcz mięśni szczęki po podaniu sukcynylocholiny.

I. Długotrwały porażenie mięśni szkieletowych.

Przy małych stężeniach prawidłowej pseudocholinoesterazy podanie sukcynylocholiny powoduje umiarkowane wydłużenie bloku depolaryzacyjnego.

Przejściowe obniżenie poziomu cholinoesterazy w surowicy: ciężka choroba wątroby, ciężkie postacie anemii, post, kacheksja, odwodnienie, hipertermia, ostre zatrucie, ciągłe stosowanie środków farmaceutycznych zawierających inhibitory cholinoesterazy (fosfolina, demekarium, neostygmina, fizostygmina, distigmina) i leków zawierających substancje podobne sukcynylocholina (prokaina IV).

Po podaniu sukcynylocholiny pacjentom z patologiczną pseudocholinoesterazą dochodzi do długotrwałego porażenia mięśni szkieletowych. W przypadku braku odpowiedniego wspomagania oddychania powikłanie to stwarza poważne zagrożenie.

K. Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

U niektórych pacjentów podanie sukcynylocholiny powoduje aktywację EEG, umiarkowany wzrost mózgowego przepływu krwi i ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja mechaniczna przy umiarkowanej hiperwentylacji zmniejsza wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zwiększonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu można również zapobiec podając niedepolaryzujący lek zwiotczający mięśnie i wstrzykując lidokainę (1,5–2,0 mg/kg) na 2–3 minuty przed intubacją. Intubacja dotchawicza zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe znacznie bardziej niż sukcynylocholina.

Kompatybilność z innymi lekami.

Wcześniejsze podanie sukcynylocholiny nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Wcześniejsze podanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie zmniejsza lub zapobiega występowaniu działań niepożądanych sukcynylocholiny. Działania niepożądane związane z zaburzeniami krążenia nasilają się przy stosowaniu leków halogenowanych (halotan), osłabiają się przy stosowaniu tiopentalu i atropiny. Działanie zwiotczające mięśnie sukcynylocholiny nasilają antybiotyki, takie jak aminoglikozydy, amfoterycyna B, cyklopropan, propanidyd i chinidyna. Sukcynylocholina nasila działanie leków naparstnicy (ryzyko arytmii). Jednoczesny wlew krwi lub osocza osłabia działanie sukcynylocholiny.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Charakterystyka farmakologiczna.

Tabela nr 5.

Farmakologia niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Środek zwiotczający mięśnie	tubokuraryna		atrakurium	miwakurium			pipekuronium
metabolizm	czytelny	czytelny			czytelny				czytelny
główna droga eliminacji			czytelny	czytelny
początek akcji
czas trwania działania
oswobodzenie redukcja histaminy
blokada nerwu błędnego
względny- moc 1
względny- cena 2

Notatka. Początek działania: +-powolny; ++ – umiarkowanie szybki; +++-szybko.

Czas działania: + - lek krótko działający; ++ – lek o średnim czasie działania; +++ jest lekiem długo działającym.

Uwalnianie histaminy: 0-nieobecne; +-nieistotne; ++ – średnia intensywność; +++-istotne.

Blokada nerwu błędnego: 0 – brak; +-nieistotne; ++ – stopień średni.

2 Na podstawie średniej ceny hurtowej za 1 ml leku, która nie we wszystkich przypadkach odzwierciedla siłę i czas działania.

Wybór niedepolaryzującego środka zwiotczającego zależy od indywidualnych właściwości leku, które w dużej mierze zdeterminowane są jego budową. Na przykład związki steroidowe mają działanie wagolityczne (tj. hamują funkcję nerwu błędnego), a benzochinoliny uwalniają histaminę z komórek tucznych.

A. Wpływ na autonomiczny układ nerwowy.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie w dawkach klinicznych mają różny wpływ na receptory n- i m-cholinergiczne. Tubokuraryna blokuje zwoje autonomiczne, co osłabia wzrost częstości akcji serca i kurczliwości mięśnia sercowego, w którym pośredniczy współczulny układ nerwowy, podczas niedociśnienia tętniczego i innych rodzajów stresu operacyjnego. Przeciwnie, pankuronium blokuje receptory m-cholinergiczne węzła zatokowo-przedsionkowego, co powoduje tachykardię. Stosowane w zalecanych dawkach atrakurium, miwakurium, doksakurium, wekuronium i pipekuronium nie mają znaczącego wpływu na autonomiczny układ nerwowy.

B. Uwolnienie histaminy.

Uwalnianie histaminy z komórek tucznych może powodować skurcz oskrzeli, zaczerwienienie skóry i niedociśnienie w wyniku rozszerzenia naczyń obwodowych. Stopień uwalniania histaminy przedstawiono następująco: tubokuraryna > metokuryna > atrakurium i miwakurium. Powolne tempo podawania i wstępne zastosowanie H1- i H2-blokerów eliminuje te skutki uboczne.

B. Klirens wątrobowy.

Tylko pankuronium i wekuronium podlegają intensywnemu metabolizmowi w wątrobie. Główną drogą wydalania wekuronium i rokuronium jest żółć. Niewydolność wątroby wydłuża działanie pankuronium i rokuronium, ale ma mniejszy wpływ na wekuronium. Atrakurium i miwakurium podlegają intensywnemu metabolizmowi pozawątrobowemu.

D. Wydalanie nerkowe.

Eliminacja metokuryny jest prawie całkowicie zależna od wydalania przez nerki, dlatego lek ten jest przeciwwskazany w niewydolności nerek. Jednakże metkuryna jest zjonizowana, więc można ją usunąć za pomocą hemodializy. Tubokuraryna, doksakurium, pankuronium, wekuronium i pipekuronium są tylko częściowo eliminowane przez nerki, dlatego niewydolność nerek wydłuża ich działanie. Eliminacja atrakurium i miwakurium jest niezależna od czynności nerek.

D. Możliwość zastosowania do intubacji dotchawiczej.

Tylko rokuronium powoduje blok nerwowo-mięśniowy tak szybko jak sukcynylocholina. Rozwój działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie można przyspieszyć stosując je w dużych lub nasycających dawkach. Chociaż duża dawka przyspiesza początek zwiotczenia mięśni, nasila również skutki uboczne i wydłuża czas działania.

Pojawienie się leków o pośrednim czasie działania (atrakurium, wekuronium, rokuronium) i leków o krótkim czasie działania (miwakurium) doprowadziło do pojawienia się metody podawania środków zwiotczających mięśnie w dwóch dawkach z wykorzystaniem dawki nasycającej. Teoretycznie podanie 10-15% standardowej dawki intubacyjnej na 5 minut przed wprowadzeniem znieczulenia powoduje blokadę znacznej liczby receptorów n-cholinergicznych, dzięki czemu po kolejnym wstrzyknięciu pozostałej dawki szybko następuje rozluźnienie mięśni. Dawka nasycająca na ogół nie powoduje istotnego klinicznie porażenia mięśni szkieletowych, ponieważ wymaga blokady 75-80% receptorów (margines bezpieczeństwa nerwowo-mięśniowego). Jednak w niektórych przypadkach dawka nasycająca blokuje wystarczająco dużą liczbę receptorów, co prowadzi do duszności i dysfagii. W takim przypadku należy pacjenta uspokoić i szybko wprowadzić znieczulenie. W niewydolności oddechowej dawka nasycająca może znacznie upośledzić funkcję oddechową i zmniejszyć ilość oksyhemoglobiny. Dawka nasycająca umożliwia intubację dotchawiczą 60 sekund po podaniu głównej dawki rokuronium i 90 sekund po podaniu głównej dawki innych leków zwiotczających mięśnie o średnim czasie działania. Rokuronium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie wybieranym do szybkiej indukcji sekwencji ze względu na szybki początek zwiotczenia mięśni, niewielkie działania niepożądane nawet przy dużych dawkach i umiarkowany czas działania.

E. Fascykulacje.

Aby zapobiec fascykulacjom, podaje się 10-15% standardowej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie w celu intubacji (prekuryzacji) na 5 minut przed sukcynylocholiną. Można w tym celu zastosować większość niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, z których najskuteczniejszą jest tubokuraryna. Ponieważ niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie są antagonistami I fazy bloku depolaryzacyjnego, dawka sukcynylocholiny powinna być wysoka (1,5 mg/kg).

G. Wzmagające działanie wziewnych środków znieczulających.

Wziewne środki znieczulające zmniejszają potrzebę stosowania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie o co najmniej 15%. Stopień wzmocnienia zależy zarówno od zastosowanego środka znieczulającego (izofluran, sewofluran, desfluran i enfluran > halotan > podtlenek azotu/tlen/opiat), jak i od zastosowanego środka zwiotczającego (tubokuraryna i pankuronium > wekuronium i atrakurium).

H. Nasilające działanie innych niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Połączenie niektórych niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie (na przykład tubokuraryny i pankuronium) nie powoduje efektu addytywnego, ale wzmacniający. Dodatkową zaletą niektórych kombinacji jest ograniczenie skutków ubocznych: np. pankuronium osłabia hipotensyjne działanie tubokuraryny. Brak wzmocnienia podczas interakcji ze środkami zwiotczającymi mięśnie o podobnej strukturze (na przykład wekuronium i pankuronium) dał podstawę do teorii, że wzmocnienie następuje w wyniku niewielkich różnic w mechanizmie działania.

Wpływ niektórych parametrów na właściwości farmakologiczne niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Temperatura.

Hipotermia wydłuża blok nerwowo-mięśniowy z powodu hamowania metabolizmu (na przykład miwakurium, atrakurium) i wolniejszego wydalania (tubokuraryna, metokuryna, pankuronium).

B. Równowaga kwasowo-zasadowa.

Kwasica oddechowa nasila działanie większości niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie i hamuje przywracanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy. W konsekwencji hipowentylacja w okresie pooperacyjnym uniemożliwia całkowite przywrócenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

B. Zaburzenia elektrolitowe.

Hipokaliemia i hipokalcemia nasilają blok niedepolaryzacyjny. Skutki hiperkalcemii są nieprzewidywalne. Hipermagnezemia, która może wystąpić podczas leczenia stanu przedrzucawkowego siarczanem magnezu, nasila blok niedepolaryzacyjny w wyniku konkurencji z wapniem w płytkach końcowych mięśni szkieletowych.

G. Wiek.

Noworodki mają zwiększoną wrażliwość na środki zwiotczające mięśnie ze względu na niedojrzałość synaps nerwowo-mięśniowych. Jednak nadwrażliwość ta niekoniecznie powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na leki zwiotczające mięśnie – duża przestrzeń zewnątrzkomórkowa u noworodków zwiększa objętość dystrybucji.

D. Interakcja z lekami.

Patrz tabela nr 3.

E. Choroby współistniejące.

Choroby układu nerwowego i mięśni mają ogromny wpływ na działanie środków zwiotczających mięśnie.

Tabela nr 6. Choroby, w których zmienia się reakcja na niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

Choroba
Stwardnienie zanikowe boczne	Nadwrażliwość
Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe)	Nadwrażliwość
	Osłabienie efektu
Porażenie nerwu czaszkowego	Osłabienie efektu
Rodzinny paraliż okresowy (hiperkaliemia)	Nadwrażliwość?
Zespół Guillaina-Barre’a	Nadwrażliwość
Porażenie połowicze	Osłabienie efektu po dotkniętej stronie
Odnerwienie mięśni (uszkodzenie nerwów obwodowych)	Normalna reakcja lub zmniejszony efekt
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a	Nadwrażliwość
Miastenia gravis	Nadwrażliwość
Zespół miasteniczny	Nadwrażliwość
Miotonia (dystroficzna, wrodzona, paramiotonia)	Normalna reakcja lub nadwrażliwość
Ciężkie przewlekłe zakażenie (tężec, zatrucie jadem kiełbasianym)	Osłabienie efektu

Marskość wątroby i przewlekła niewydolność nerek często zwiększają objętość dystrybucji i zmniejszają stężenie w osoczu leków rozpuszczalnych w wodzie, takich jak leki zwiotczające mięśnie. Jednocześnie wydłuża się czas działania leków, których metabolizm zależy od wydalania przez wątrobę i nerki. Dlatego w przypadku marskości wątroby i przewlekłej niewydolności nerek wskazane jest stosowanie większej dawki początkowej leków zwiotczających i mniejszej dawki podtrzymującej (w porównaniu do warunków standardowych).

G. Reakcja różnych grup mięśni.

Początek zwiotczenia mięśni i czas jego trwania są bardzo zróżnicowane w różnych grupach mięśni. Ta zmienność może być spowodowana nierównym przepływem krwi, różną odległością od dużych naczyń i różnym składem włókien. Co więcej, względna wrażliwość grup mięśni zmienia się w zależności od stosowania różnych środków zwiotczających mięśnie. Po podaniu niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie przepony, mięśni krtani i mięśnia okrężnego oka następuje rozluźnienie mięśni, które następuje szybciej niż w przypadku mięśni kciuka. W tym przypadku przepona może się skurczyć nawet przy całkowitym braku reakcji mięśnia odwodziciela kciuka na stymulację nerwu łokciowego. Mięśnie głośni mogą być oporne na działanie środków zwiotczających mięśnie, co często obserwuje się podczas laryngoskopii.

Na czas trwania i głębokość zwiotczenia mięśni ma wpływ wiele czynników, dlatego w celu oceny działania leków zwiotczających wskazane jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Zalecane dawki mają charakter orientacyjny i wymagają dostosowania w zależności od indywidualnej wrażliwości.

Tubokuraryna.

Struktura.

Tubokuraryna (d-tubokuraryna) jest jednoczwartorzędowym związkiem amoniowym zawierającym trzeciorzędową grupę aminową. Czwartorzędowa grupa amoniowa naśladuje dodatnio naładowany region cząsteczki ACh i dlatego jest odpowiedzialna za wiązanie z receptorem, podczas gdy duża część cząsteczki w kształcie pierścienia zapobiega stymulacji receptora.

Metabolizm i wydalanie.

Tubokuraryna nie jest w znacznym stopniu metabolizowana. Eliminacja następuje głównie przez nerki (50% leku jest wydalane w ciągu pierwszych 24 godzin) i w mniejszym stopniu z żółcią (10%). Obecność niewydolności nerek wydłuża działanie leku.

Dawkowanie.

Dawka tubokuraryny wymagana do intubacji wynosi 0,5–0,6 mg/kg, podawana powoli przez 3 minuty. Relaksację śródoperacyjną osiąga się przy dawce nasycającej 0,15 mg/kg, którą zastępuje się frakcyjnym podaniem 0,05 mg/kg.

U dzieci zapotrzebowanie na dawkę nasycającą nie jest mniejsze, natomiast odstępy pomiędzy podaniem dawek podtrzymujących leku są dłuższe. Wrażliwość noworodków na tubokurarynę jest znacznie zróżnicowana.

Tubokuraryna uwalnia się w ilości 3 mg w 1 ml roztworu. Przechowywać w temperaturze pokojowej.

.

Występują one przede wszystkim na skutek uwalniania histaminy. Wpływ tubokuraryny na zwoje autonomiczne odgrywa niewielką rolę.

B. Skurcz oskrzeli.

Spowodowane uwalnianiem histaminy. Tubokuraryny nie należy stosować w leczeniu astmy oskrzelowej.

Metokuryna.

Struktura.

Metokuryna jest biczwartorzędową pochodną tubokuraryny. Podobieństwo wielu właściwości farmakologicznych i skutków ubocznych tubokuraryny i metokuryny wynika z analogii strukturalnej.

Metabolizm i wydalanie.

Podobnie jak tubokuraryna, metokuryna nie jest metabolizowana i jest wydalana głównie przez nerki (50% leku w ciągu pierwszych 24 godzin). obecność niewydolności nerek wydłuża działanie leku. Wydalanie z żółcią odgrywa niewielką rolę (

Dawkowanie.

Intubacja jest możliwa przy podaniu leku w dawce 0,3 mg/kg. Powolne podawanie w ciągu 1-2 minut minimalizuje skutki uboczne. Dawka nasycająca do śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni wynosi 0,08 mg/kg, dawka podtrzymująca wynosi 0,03 mg/kg.

Specyfika stosowania tubokuraryny w pediatrii dotyczy również stosowania metokuryny. Niezależnie od wieku, siła działania metokuryny jest 2 razy większa niż tubokuraryny.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Podanie metokuryny w dawkach równoważnych tubokurarynie powoduje uwolnienie połowy ilości histaminy. Jednakże po podaniu dużych dawek może wystąpić niedociśnienie tętnicze, tachykardia, skurcz oskrzeli i reakcje alergiczne. Przeciwwskazaniem do stosowania jest alergia na jod (która występuje np. przy alergii na ryby). Ponieważ lek zawiera jod.

Atrakurium (Tracrium).

Formularz zwolnienia.

Ampułki 2,5 ml: Każda ampułka zawiera 25 mg bezylanu atrakurium w postaci przejrzystego, bladożółtego roztworu.

Ampułki 5 ml: Każda ampułka zawiera 50 mg bezylanu atrakurium w postaci przejrzystego, bladożółtego roztworu.

Struktura.

Atrakurium zawiera czwartorzędową grupę amoniową. Jednocześnie struktura benzochinolinowa atrakurium zapewnia metabolizm leku.

Metabolizm i wydalanie.

Metabolizm atrakurium jest tak intensywny, że jego farmakokinetyka nie zależy od stanu wątroby i nerek: mniej niż 10% leku jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Metabolizm zapewniają dwa niezależne procesy.

A. Hydroliza wiązania estrowego.

Proces ten jest katalizowany przez niespecyficzne esterazy, a acetylocholinoesteraza i pseudocholinoesteraza nie są z nim powiązane.

B. Eliminacja Hoffmana.

Przy fizjologicznym pH (około 7,40) i temperaturze ciała atrakurium ulega samoistnej, nieenzymatycznej degradacji chemicznej ze stałą szybkością, tak że okres półtrwania leku wynosi około 20 minut.

Żaden z powstałych metabolitów nie ma właściwości zwiotczających mięśnie, dlatego atrakurium nie kumuluje się w organizmie.

Dawkowanie i zastosowanie.

Stosowanie u dorosłych we wstrzyknięciu:

Dawka w zakresie 0,3-0,6 mg/kg (w zależności od wymaganego czasu trwania blokady) zapewnia odpowiednią mioplegię przez 15-35 minut. Intubację dotchawiczą można wykonać 90 sekund po dożylnym wstrzyknięciu preparatu Tracrium w dawce 0,5–0,6 mg/kg. Całkowitą blokadę można przedłużyć dodatkowymi wstrzyknięciami Tracrium w dawkach 0,1-0,2 mg/kg. W tym przypadku wprowadzeniu dodatkowych dawek nie towarzyszą zjawiska kumulacji bloku nerwowo-mięśniowego. Samoistne przywrócenie przewodnictwa pozamięśniowego następuje po około 35 minutach i polega na przywróceniu skurczu tężcowego do 95% pierwotnego. Działanie atrakurium można szybko i skutecznie odwrócić, podając antycholinoesterazy razem z atropiną.

Stosowanie u dorosłych w postaci naparu:

Po początkowej dawce 0,3-0,6 mg/kg w bolusie w celu utrzymania blokady nerwowo-mięśniowej podczas długotrwałej operacji, atrakurium można podawać w ciągłej infuzji z szybkością 0,3-0,6 mg/kg/godzinę (lub 5-10 µg/kg' min). Z taką szybkością lek można podawać podczas pomostowania aortalno-wieńcowego. Sztuczna hipotermia ciała do temperatury 25–26°C zmniejsza szybkość inaktywacji atrakurium, zatem w tak niskich temperaturach można utrzymać całkowitą blokadę nerwowo-mięśniową, zmniejszając w przybliżeniu o połowę szybkość infuzji.

Zastosowanie na oddziale intensywnej terapii:

Po początkowej dawce 0,3-0,6 mg/kg Tracrium można stosować w leczeniu mioplegii poprzez ciągły wlew z szybkością 11-13 µg/kg mc./min (0,65-0,78 mg/kg/godzinę). Jednakże dawki różnią się znacznie pomiędzy pacjentami. Wymagania dotyczące dawkowania mogą zmieniać się z biegiem czasu. U pacjentów oddziału IT szybkość samoistnej poprawy przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po wlewie Tracrium nie zależy od czasu jego trwania. Tracrium jest kompatybilny z następującymi roztworami infuzyjnymi:

Roztwór do infuzji Okres stabilności

Chlorek sodu do podawania dożylnego 0,9% 24 godziny

Roztwór glukozy 5% 8 godzin

Stosowanie u dzieci:

U dzieci powyżej 1 miesiąca życia Tracrium stosuje się w takich samych dawkach jak u dorosłych, w przeliczeniu na masę ciała.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku:

U pacjentów w podeszłym wieku Tracrium stosuje się w standardowych dawkach. Zaleca się jednak stosowanie najniższej dawki początkowej i spowolnienie szybkości podawania leku.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

A. Niedociśnienie tętnicze i tachykardia.

Działania niepożądane ze strony układu krążenia występują rzadko, jeśli dawka przekracza 0,5 mg/kg. Atrakurium może również powodować przejściowe zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego i zwiększenie wskaźnika sercowego, niezależnie od uwalniania histaminy. Nie ma klinicznie istotnego wpływu na częstość akcji serca i nie jest przeciwwskazany w przypadku bradykardii związanej ze stosowaniem szeregu środków znieczulających lub stymulacją nerwu błędnego podczas operacji. Powolne tempo podawania leku zmniejsza nasilenie tych działań niepożądanych.

B. Skurcz oskrzeli.

Leku Atracurium nie należy stosować w leczeniu astmy oskrzelowej. Ponadto atrakurium może powodować silny skurcz oskrzeli, nawet jeśli nie chorowano na astmę w wywiadzie.

B. Toksyczność laudanozyny.

Laudanozyna jest produktem metabolizmu atrakurium, powstającym podczas eliminacji Hoffmana. Laudanozyna pobudza ośrodkowy układ nerwowy, co zwiększa zapotrzebowanie na środki znieczulające (zwiększa MAC), a nawet wywołuje drgawki. Nasilenie tych skutków w zdecydowanej większości przypadków nie osiąga znaczenia klinicznego; wyjątki mają miejsce w przypadku stosowania zbyt dużej dawki całkowitej leku lub niewydolności wątroby (laudanozyna jest metabolizowana w wątrobie).

D. Wrażliwość na temperaturę ciała i pH.

Hipotermia i zasadowica hamują eliminację Hoffmana, co przedłuża działanie atrakurium.

D. Niekompatybilność chemiczna.

Jeśli atrakurium zostanie podane do dożylnego systemu infuzyjnego zawierającego roztwór zasadowy (na przykład tiopental), jako kwas wytrąca się.

Ciąża i laktacja.

W czasie ciąży Tracrium należy stosować tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Tracrium można stosować w celu utrzymania mioplegii podczas cięcia cesarskiego, gdyż podawany w zalecanych dawkach nie przenika przez łożysko w klinicznie znaczących stężeniach. Nie wiadomo, czy Tracrium przenika do mleka kobiecego.

Interakcja z innymi lekami.

Blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez Tracrium można nasilić poprzez zastosowanie wziewnych środków znieczulających (takich jak halotan, izofluran, enfluran) przy jednoczesnym stosowaniu: antybiotyków (aminoglikozydów, polimyksyny, tetracykliny, linkomycyny), leków przeciwarytmicznych (propranolol, blokery kanału wapniowego, lidokaina, prokainamid, chinidyna), leki moczopędne (furosemid, mannitol, leki moczopędne tiazydowe), magnezja, ketamina, sole litu, blokery zwojów.

Dodatkowo.

Tracrium nie wpływa na ciśnienie wewnątrzgałkowe, co sprawia, że ​​jest wygodny w stosowaniu w chirurgii oka.

Hemofiltracja i hemodiafiltracja mają minimalny wpływ na stężenie atrakurium i jego metabolitów, w tym laudanozyny, w osoczu. Wpływ hemodializy i hemoperfuzji na stężenie atrakurium i jego metabolitów w osoczu jest nieznany.

Cisatrakurium (nimbex).

Struktura.

Cisatrakurium jest niedepolaryzującym lekiem zwiotczającym mięśnie będącym izomerem atrakurium.

Metabolizm i wydalanie.

Przy fizjologicznym pH i temperaturze ciała cisatrakurium, podobnie jak atrakurium, podlega eliminacji Hoffmana. W wyniku tej reakcji powstają metabolity (akrylan jednoczwartorzędowy i laudanozyna), które nie powodują blokady nerwowo-mięśniowej. Niespecyficzne esterazy nie biorą udziału w metabolizmie cisatrakurium. Obecność niewydolności nerek i wątroby nie wpływa na metabolizm i eliminację cisatrakurium.

Dawkowanie.

Dawka do intubacji wynosi 0,1-0,15 mg/kg, podawana jest przez 2 minuty, co powoduje blokadę nerwowo-mięśniową o średnim czasie działania (25-40 minut). Infuzja w dawce 1-2 mcg/(kg×min) pozwala na utrzymanie śródoperacyjnego rozluźnienia mięśni. Zatem cisatrakurium jest równie skuteczne jak wekuronium.

Cisatrakurium należy przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C. Po wyjęciu z lodówki i przechowywaniu w temperaturze pokojowej lek należy zużyć w ciągu 21 dni.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Cisatrakurium, w przeciwieństwie do atrakurium, nie powoduje trwałego, zależnego od dawki wzrostu stężenia histaminy w osoczu. Cisatrakurium nie wpływa na częstość akcji serca, ciśnienie krwi i autonomiczny układ nerwowy nawet w dawce przekraczającej 8-krotnie LD95.

Toksyczność laudanozyny, wrażliwość na temperaturę ciała i pH oraz niezgodność chemiczna charakterystyczna dla atrakurium są równie charakterystyczne dla cisatrakurium.

Miwakurium (miwakron).

Struktura.

Miwakurium jest pochodną benzochinoliny.

Metabolizm i wydalanie.

Miwakurium, podobnie jak sukcynylocholina, jest hydrolizowane przez pseudocholinoesterazę. Prawdziwa cholinoesteraza bierze bardzo mały udział w metabolizmie miwakurium. Dlatego też, jeśli stężenie pseudocholinoesterazy zostanie zmniejszone (Tabela nr 2) lub będzie reprezentowane przez nietypowy wariant, wówczas czas działania miwakurium znacznie się wydłuży. W przypadku heterozygotycznego wadliwego genu pseudocholinoesterazy blokada trwa 2-3 razy dłużej niż zwykle, w przypadku homozygotycznego defektu może trwać godzinami. Ponieważ w przypadku defektu homozygotycznego pseudocholinoesteraza nie jest metabolizowana przez miwakurium, czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej staje się podobny do tego po podaniu długo działających środków zwiotczających mięśnie. W przeciwieństwie do sukcynylocholiny, inhibitory acetylocholinoesterazy eliminują paraliżujące działanie miwakurium w obecności co najmniej słabej odpowiedzi mięśni na stymulację nerwów. Pomimo faktu, że metabolizm miwakurium nie jest bezpośrednio zależny od stanu czynności wątroby lub nerek, czas jego działania w przypadku niewydolności wątroby lub nerek zwiększa się ze względu na zmniejszenie stężenia pseudocholinoesterazy w osoczu.

Dawkowanie.

Dawka wymagana do intubacji wynosi 0,15–0,2 mg/kg; Intubację dotchawiczą można wykonać w ciągu 2-2,5 minuty. Przy podaniu frakcyjnym najpierw 0,15, a następnie kolejnych 0,10 mg/kg, intubacja jest możliwa już po 1,5 min. Infuzja w dawce początkowej 4-10 mcg/(kg×min) pozwala na śródoperacyjne zwiotczenie mięśni. Lek stosuje się u dzieci powyżej 2. roku życia w dawce 0,2 mg/kg. Ze względu na możliwość znacznego uwalniania histaminy, lek należy podawać powoli, w ciągu 20-30 sekund.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Miwakurium uwalnia histaminę w sposób ilościowy podobny do atrakurium. Powolne podawanie leku (ponad 1 minutę) pozwala zminimalizować niedociśnienie tętnicze i tachykardię wywołaną uwalnianiem histaminy. Jeśli jednak dawka miwakurium przekracza 0,15 mg/kg, to w przypadku chorób serca nawet powolne podawanie leku nie zapobiegnie gwałtownemu spadkowi ciśnienia krwi. Początek działania 2-3 minuty. Główną zaletą miwakurium jest krótki czas działania (20-30 minut), który jest 2-3 razy dłuższy niż 1. faza bloku sukcynylocholinowego, ale o połowę krótszy niż czas działania atrakurium, wekuronium i rokuronium. U dzieci lek zaczyna działać szybciej, a czas jego działania jest krótszy niż u dorosłych.

Obecnie miwakurium jest lekiem zwiotczającym mięśnie stosowanym w jednodniowych operacjach szpitalnych i chirurgii endoskopowej. Może być również zalecany w przypadku operacji o nieprzewidywalnym czasie trwania.

Doksakurium.

Struktura.

Doksakurium jest związkiem benzochinolinowym, strukturalnie podobnym do miwakurium i atrakurium.

Metabolizm i wydalanie.

Ten silny, długo działający środek zwiotczający mięśnie jest tylko w niewielkim stopniu hydrolizowany przez cholinoesterazę osoczową. Podobnie jak w przypadku innych długo działających leków zwiotczających mięśnie, główną drogą eliminacji jest wydalanie przez nerki. W przypadku choroby nerek wydłuża się czas działania doksakurium. Wydalanie z żółcią nie odgrywa znaczącej roli w eliminacji doksakurium.

Dawkowanie.

Dawka wymagana do intubacji wynosi 0,03-0,05 mg/kg. Intubację można wykonać 5 minut po wstrzyknięciu. Dawka nasycająca do śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni wynosi 0,02 mg/kg, podtrzymująca dawka cząstkowa wynosi 0,005 mg/kg. Dawki doksakurium dla dzieci i osób starszych w przeliczeniu na masę ciała są podobne do podanych powyżej, chociaż w starszym wieku doksakurium działa dłużej. Doxacurium nie jest stosowany u noworodków, ponieważ zawiera alkohol benzylowy, który może powodować śmiertelne powikłania neurologiczne.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Doxacurium nie uwalnia histaminy i nie wpływa na krążenie krwi. Zaczyna działać nieco wolniej niż inne długo działające niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (4-6 minut), a czas działania jest podobny do pankuronium (60-90 minut).

Pankuronium (pawulon).

Formularz zwolnienia.

Substancją czynną leku Pavulon jest bromek pankuronium. Każda ampułka pavulonu zawiera 4 mg bromku pankuronium w 2 ml jałowego roztworu wodnego.

Struktura.

Pankuronium składa się z pierścienia steroidowego, do którego przyłączone są dwie zmodyfikowane cząsteczki acetylocholiny (dwuczwartorzędowy związek amoniowy). Pankuronium wiąże się z receptorem cholinergicznym, ale go nie stymuluje.

Właściwości farmakologiczne.

Nie wykazuje aktywności hormonalnej.

Czas od momentu podania leku do wystąpienia maksymalnego efektu (czasu działania) jest różny w zależności od podanej dawki. Początek działania przy dawce 0,06 mg/kg wynosi około 5 minut, a czas działania od momentu podania do przywrócenia 25% skurczu mięśni wynosi około 35 minut, do przywrócenia 90% skurczu mięśni wynosi 73 minuty. Większe dawki powodują skrócenie czasu początku działania i wydłużenie czasu jego trwania.

Metabolizm i wydalanie.

Pankuronium jest częściowo metabolizowane w wątrobie (deacetylacja). Jeden z metabolitów ma w przybliżeniu połowę aktywności leku macierzystego, co może być jedną z przyczyn skumulowanego efektu. Wydalanie odbywa się głównie przez nerki (40%), w mniejszym stopniu z żółcią (10%). Naturalnie w przypadku niewydolności nerek eliminacja pankuronium ulega spowolnieniu i wydłuża się blok nerwowo-mięśniowy. W marskości wątroby, ze względu na zwiększoną objętość dystrybucji, konieczne jest zwiększenie dawki początkowej, natomiast dawkę podtrzymującą zmniejsza się ze względu na niski klirens.

Dawkowanie.

Zalecane dawki do intubacji: 0,08-0,1 mg/kg. Dobre warunki do intubacji zapewnia się w ciągu 90–120 sekund po dożylnym podaniu dawki 0,1 mg/kg masy ciała i w ciągu 120–150 sekund po podaniu pankuronium w dawce 0,08 mg/kg.

W przypadku intubacji sukcynylocholiną zaleca się stosowanie pankuronium w dawce 0,04-0,06 mg/kg.

Dawki zapewniające śródoperacyjne zwiotczenie mięśni wynoszą 0,01–0,02 mg/kg co 20–40 minut.

U dzieci dawka pankuronium wynosi 0,1 mg/kg, dodatkowe podanie 0,04 mg/kg.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

A. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia.

Pankuronium powoduje niewielkie skutki sercowo-naczyniowe, objawiające się umiarkowanym zwiększeniem częstości akcji serca, ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca. Wpływ pankuronium na krążenie krwi wynika z blokady nerwu błędnego i uwalniania katecholamin z zakończeń nerwów adrenergicznych. Pankuronium należy stosować ostrożnie w przypadkach, gdy rozwój tachykardii jest czynnikiem zwiększonego ryzyka (choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia przerostowa), podczas stosowania pawulonu w dawkach przekraczających zalecane, podczas stosowania leków wagolitycznych w premedykacji lub podczas indukcji znieczulenia.

B. Arytmie.

Zwiększone przewodzenie przedsionkowo-komorowe i uwalnianie katecholamin zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z grupy ryzyka. Ryzyko arytmii jest szczególnie wysokie w przypadku jednoczesnego stosowania pankuronium, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i halotanu.

B. Reakcje alergiczne.

W przypadku nadwrażliwości na bromek może wystąpić alergia na pankuronium (bromek pankuronium).

D. Wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Pankuronium powoduje znaczny (20%) spadek prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego kilka minut po podaniu, a także powoduje zwężenie źrenic. Efekt ten można wykorzystać do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas laryngoskopii i intubacji dotchawiczej. Można również zalecić stosowanie pankuronium w chirurgii okulistycznej.

D. Stosowanie w czasie ciąży i laktacji.

Pankuronium stosuje się podczas cięć cesarskich, ponieważ pavulon nieznacznie przenika przez barierę łożyskową, czemu u noworodków nie towarzyszą żadne objawy kliniczne.

Interakcja z innymi lekami.

Zwiększone działanie: środki znieczulające (halotan, enfluran, izofluran, tiopental, ketamina, fentanyl, etomidat), inne niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie, wstępne podanie sukcynylocholiny, inne leki (antybiotyki - aminoglikozydy, metronidazol, penicylina, leki moczopędne, inhibitory MAO, chinidyna , protamina, a-blokery, sole magnezu).

Działanie redukujące: neostygmina, pochodne amidopirydyny, wstępne długotrwałe podanie kortykosteroidów, fenytoina lub karbamazepina; norepinefryna, azatiopryna, teofilina, KCl, CaCl 2.

Wekuronium (norkuron).

Struktura.

Wekuronium to pankuronium bez czwartorzędowej grupy metylowej (tj. jest to monoczwartorzędowy związek amoniowy). Niewielka różnica strukturalna zmniejsza skutki uboczne bez wpływu na potencję.

Metabolizm i wydalanie.

W niewielkim stopniu wekuronium jest metabolizowane w wątrobie. Jeden z metabolitów wekuronium (metabolit 3-OH) ma działanie farmakologiczne i można z nim wiązać skumulowane właściwości leku. Wekuronium jest wydalane głównie z żółcią, w mniejszym stopniu przez nerki (25%). Wekuronium zaleca się stosować w przypadku niewydolności nerek, chociaż czasami stan ten wydłuża działanie leku. Krótki czas działania wekuronium można wytłumaczyć krótszym okresem półtrwania w fazie eliminacji i szybszym klirensem w porównaniu z pankuronium. Długotrwałe stosowanie wekuronium na oddziałach intensywnej terapii powoduje przedłużony blok nerwowo-mięśniowy u pacjentów (do kilku dni), prawdopodobnie na skutek kumulacji 3-hydroksymetabolitu lub w wyniku rozwoju polineuropatii. Czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, niewydolność nerek, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów i posocznicę. W AIDS działanie wekuronium jest przedłużone. Przy długotrwałym stosowaniu rozwija się tolerancja na lek.

Dawkowanie.

Wekuronium jest równie skuteczne jak pankuronium. Dawka wymagana do intubacji wynosi 0,08–0,1 mg/kg; Intubację dotchawiczą można wykonać w ciągu 1,5–2,5 minuty. Dawka nasycająca w celu śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni wynosi 0,04 mg/kg, dawka podtrzymująca 0,1 mg/kg co 15-20 minut. Infuzja w dawce 1-2 mcg/(kg×min) pozwala również na uzyskanie dobrego rozluźnienia mięśni. Czas działania leku w zwykłych dawkach wynosi około 20-35 minut, przy wielokrotnym podaniu - do 60 minut.

Wiek nie ma wpływu na zapotrzebowanie na dawkę nasycającą, natomiast odstępy pomiędzy dawkami podtrzymującymi powinny być dłuższe u noworodków i niemowląt. Czas działania wekuronium wydłuża się u kobiet, które właśnie rodziły, ze względu na zmiany w przepływie krwi w wątrobie i wchłanianiu leku przez wątrobę.

Wekuronium jest pakowane w postaci proszku 10 mg, który bezpośrednio przed podaniem rozpuszcza się w wodzie niezawierającej środków konserwujących. Rozcieńczony lek można zużyć w ciągu 24 godzin.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

A. Krążenie krwi.

Nawet w dawce 0,28 mg/kg wekuronium nie ma wpływu na krążenie krwi.

B. Niewydolność wątroby.

Chociaż eliminacja wekuronium zależy od wydalania z żółcią, występowanie zaburzeń czynności wątroby nie wydłuża znacząco czasu działania leku, pod warunkiem, że dawka nie przekracza 0,15 mg/kg. W anhepatycznej fazie przeszczepiania wątroby zapotrzebowanie na wekuronium zmniejsza się.

Pipekuronium (Arduan).

Mieszanina.

1 butelka zawiera 4 mg liofilizowanego bromku pipekuronium, a 1 ampułka rozpuszczalnika zawiera 2 ml 0,9% chlorku sodu.

Struktura.

Pipekuronium to dwuczwartorzędowy związek amoniowy o strukturze steroidowej, bardzo podobny do pankuronium.

Metabolizm i wydalanie.

Podobnie jak w przypadku innych długo działających, niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, metabolizm odgrywa niewielką rolę w eliminacji pipekuronium. Eliminacja odbywa się poprzez wydalanie, które odbywa się głównie przez nerki (70%) i żółć (20%). Czas działania wydłuża się u pacjentów z niewydolnością nerek, ale nie wątroby.

Działanie.

Czas do wystąpienia maksymalnego efektu i czas trwania zależy od dawki. Zmierzona za pomocą stymulatora nerwów obwodowych, 95% blokada wystąpiła w ciągu 2-3 minut po podaniu sukcynylocholiny, natomiast bez sukcynylocholiny w ciągu 4-5 minut. W przypadku 95% blokady nerwowo-mięśniowej po zastosowaniu sukcynylocholiny wystarczy podać 0,02 mg/kg leku; dawka ta zapewnia chirurgiczne zwiotczenie mięśni na średnio 20 minut. Blokada o podobnym nasileniu występuje bez sukcynylocholiny po podaniu leku w dawce 0,03-0,04 mg/kg, przy średnim czasie działania wynoszącym 25 minut. Czas działania 0,05-0,06 mg/kg leku wynosi średnio 50-60 minut, z indywidualnymi wahaniami.

Zakończenie działania: przy blokadzie 80-85% działanie pipekuronium można szybko i skutecznie zatrzymać, podając antycholinoesterazy razem z atropiną.

Dawkowanie.

Pipekuronium jest lekiem nieco silniejszym niż pankuronium. Dawka do intubacji wynosi 0,04-0,08 mg/kg, optymalne warunki do intubacji występują w ciągu 2-3 minut. Jeżeli konieczne jest powtórne podanie, zaleca się zastosować 1/4 dawki początkowej. Przy tej dawce kumulacja nie występuje. W przypadku podawania dawek powtarzanych, 1/2-1/3 dawki początkowej można uznać za efekt skumulowany. W przypadku niewydolności nerek nie zaleca się podawania leku w dawce większej niż 0,04 mg/kg. Dzieci mają takie samo zapotrzebowanie na lek. Podeszły wiek praktycznie nie ma wpływu na farmakologię pipekuronium.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Główną zaletą pipekuronium w porównaniu z pankuronium jest brak skutków ubocznych na krążenie krwi. Pipekuronium nie powoduje uwalniania histaminy. Początek i czas działania tych leków są podobne.

Rokuronium (esmeron).

Struktura.

Ten monoczwartorzędowy steroidowy analog wekuronium został zsyntetyzowany w celu zapewnienia szybkiego początku działania.

Metabolizm i wydalanie.

Rokuronium nie jest metabolizowane i jest wydalane głównie z żółcią i w mniejszym stopniu przez nerki. Czas działania wydłuża się u pacjentów z niewydolnością wątroby, natomiast obecność niewydolności nerek nie ma szczególnego wpływu na farmakologię leku.

Dawkowanie.

Siła rokuronium jest mniejsza niż innych steroidowych środków zwiotczających mięśnie (moc jest odwrotnie proporcjonalna do szybkości wystąpienia działania). Dawka rokuronium do intubacji wynosi 0,45-0,6 mg/kg, intubację można wykonać w ciągu 1 minuty. Czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej wynosi 30 minut; wraz ze wzrostem dawki czas trwania blokady wzrasta do 50-70 minut. W celu utrzymania śródoperacyjnego zwiotczenia mięśni lek podaje się w bolusie w dawce 0,15 mg/kg. Dawka infuzyjna waha się od 5 do 12 mcg/(kg×min). Czas działania rokuronium u pacjentów w podeszłym wieku znacznie się wydłuża.

Skutki uboczne i cechy użytkowania.

Rocuronium (0,9–1,2 mg/kg) to jedyny niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, którego początek działania jest tak szybki jak sukcynylocholina, co czyni go lekiem z wyboru w przypadku szybkiej indukcji sekwencji. Średni czas działania rokuronium jest podobny do czasu działania wekuronium i atrakurium. Rocuronium wykazuje nieco silniejsze działanie wagolityczne niż pankuronium.

Leki zwiotczające mięśnie (leki zwiotczające mięśnie)- Są to leki rozluźniające mięśnie szkieletowe. Należą do nich związki organiczne – alkaloidy roślinne (prawdziwa kurara), których cząsteczka zawiera dwa atomy azotu (czwartorzędowe) oraz leki pochodzenia syntetycznego. Prawdopodobnie pojęcie „kurary” pochodzi od nazwy rzeki płynącej w Ameryce Południowej, gdzie tak naprawdę znajdują się rośliny. Związki syntetyczne i organiczne mają różne mechanizmy działania, ale pełnią prawie tę samą funkcję.

Zastosowanie leków do tego celu w praktyce klinicznej wyniosło rozwój anestezjologii na zupełnie nowy poziom, gdyż pozwoliło anestezjologom na całym świecie porzucić głębokie znieczulenie podczas operacji, co czasami jest bardzo niebezpieczne dla dalszego stanu i życia pacjentów .

Leki zwiotczające mięśnie stosowane są głównie w anestezjologii podczas intubacji dotchawiczej. Zapobiegają odruchowej aktywności mięśni dobrowolnych i umożliwiają podanie mniejszych dawek środków znieczulających, co z kolei zmniejsza ryzyko powikłań po znieczuleniu. Leki zwiotczające mięśnie, powodujące całkowitą blokadę nerwowo-mięśniową, zmniejszają poziom patologicznych impulsów z mięśni centralnego układu nerwowego, pomagając w ten sposób zapewnić pacjentowi skuteczną ochronę przed stresem podczas operacji. Podczas znieczulenia bez tych leków utrzymuje się pewne napięcie mięśniowe, które podczas operacji może zakłócać działania chirurga.

Ten rodzaj leku zaczął być szeroko stosowany w medycynie w XX wieku. Po raz pierwszy podczas operacji, w celu uzyskania całkowitego rozluźnienia mięśni, w 1942 roku D. Johnson i H. Griffiths zastosowali jeden ze środków zwiotczających mięśnie – intokostynę.

Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie

Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie:

1. operacje w znieczuleniu powierzchownym;
2. w celu zapewnienia dobrego rozluźnienia mięśni podczas operacji o dowolnej złożoności;
3. w celu wyłączenia oddychania spontanicznego i zapewnienia optymalnych warunków wentylacji i intubacji;
4. zapobieganie skurczom mięśni podczas tężca, wścieklizny, stanu padaczkowego, trudnych do leczenia napadów o różnej etiologii.

Klasyfikacja

Wszystkie leki zwiotczające mięśnie dzielą się na dwie kategorie: depolaryzujące i niedepolaryzujące. Ze względu na czas działania leki dzielą się na:

• ultrakrótkie działanie – działanie trwa 5 – 7 minut;
• krótki - czas ich działania jest krótszy niż 20 minut;
• średni – czas działania krótszy niż 40 minut;
• długotrwałe – czas działania wynosi 40 minut i więcej.

Depolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie są preparaty suksametonium (ditylin, listeningone, sukcynylocholina). Mają ultrakrótkie działanie i różnią się między sobą ilością zawartej w nich soli.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie są dostępne w postaciach krótko, średnio i długo działających. Krótko działające - miwakurium. Średnio działające - rokuronium, wekuronium, cisatrakurium, atrakurium. Długo działające - pankuronium, tubokuraryna, pipekuronium.

Skutki uboczne środków zwiotczających mięśnie

Układ sercowo-naczyniowy: wahania tętna i ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu.

Hiperkaliemia. Jeżeli u pacjenta występują schorzenia charakteryzujące się podwyższonym stężeniem potasu (tężec, oparzenia, miopatia, rozległy uraz, ostra niedrożność jelit), stosowanie tych leków może stanowić zagrożenie dla jego życia.

Układ mięśniowy: ból mięśni po operacji.

Ze względu na to, że sukcylocholina zwiększa ciśnienie (wewnątrzgałkowe), jej zastosowanie podczas operacji okulistycznych jest często ograniczone.

Możliwe zwiększenie natężenia prądu mózgowego i ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ultrakrótko działające leki zwiotczające mięśnie).

Skutki uboczne niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie:

1. wahania ciśnienia krwi;
2. przekrwienie skóry;
3. skurcz oskrzeli;
4. rzadko – reakcje anafilaktyczne.

Wszystkie leki stosowane w tym celu charakteryzują się częstymi skutkami ubocznymi, takimi jak senność, letarg, zawroty głowy. Przy długotrwałym stosowaniu środków zwiotczających mięśnie dowolnej grupy u pacjenta może rozwinąć się uzależnienie od narkotyków i uzależnienie. Nie zaleca się ich stosowania w stosunku do osób, których aktywność zawodowa wymaga dobrej reakcji psychicznej i precyzyjnej koordynacji ruchów.

W większości przypadków leki zwiotczające mięśnie w anestezjologii podaje się dożylnie do organizmu pacjenta. Antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie powodują stopniowe rozluźnianie tkanki mięśniowej. Z reguły obserwuje się rozluźnienie mięśni kończyn, następnie rozluźniają się mięśnie brzucha, mięśnie międzyżebrowe i przepona. Nie ma żadnych odruchów. Wizualnie nie zawsze można zauważyć ten proces, szczególnie przy podawaniu dużych dawek leku.

Pozytywnym aspektem stosowania środków zwiotczających jest możliwość wykonywania skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu powierzchownym, które charakteryzuje się niskim poziomem środka znieczulającego we krwi. Eliminuje to niebezpieczeństwo znieczulenia dla zdrowia i życia pacjenta.

Doświadczeni w stosowaniu środków zwiotczających mięśnie pod wpływem samego podtlenku azotu, wykonują u swoich pacjentów najbardziej skomplikowane zabiegi chirurgiczne na narządach jamy brzusznej lub klatce piersiowej. W niektórych indywidualnych przypadkach lekarze dodają inne leki w celu wzmocnienia uśmierzającego ból działania azotu.

To właśnie środki zwiotczające mięśnie umożliwiają wykwalifikowanym specjalistom wykonywanie bardzo skomplikowanych, długotrwałych operacji na tętniakach, płucach, narządach śródpiersia, operacjach ortopedycznych, zabiegach chirurgicznych na układzie sercowo-naczyniowym bez głębokiego znieczulenia poważnymi środkami odurzającymi. Wystarczy minimum środka znieczulającego przy maksymalnym nasyceniu tlenem. Całkowicie zrelaksowany układ mięśniowy ludzkiego ciała pozwala chirurgom z łatwością wykonywać niezbędne czynności podczas operacji.